药物流产后子宫刮出物的组织病理学和免疫细胞化学研究*
作者：房敬燕 路欣 许晴 梁元晶 诸定寿
单位：房敬燕：首都医科大学宣武医院妇产科；路欣 许晴 梁元晶 诸定寿：首都医科大学生殖医学研究中心
关键词：药物流产；出血；子宫内膜；蜕膜；免疫细胞化学
首都医科大学学报990105 提要：为探讨药物流产后阴道出血和子宫内膜中胎盘残留组织的关系，用组织病理学和免疫细胞化学方法，对药物流产后刮出组织(20例)和正常流出组织(10例)进行了研究。组织病理学显示：刮出内膜组织中都含有残留蜕膜组织，后者多数蜕膜细胞变性坏死，蜕膜和内膜都有大量炎性细胞浸润，并具有不同步发育的腺体和间质。免疫细胞化学方法显示：正常流出或刮出组织的毛细血管内皮因子Ⅷ相关抗原和胎盘碱性磷酸酶(PALP)呈阳性反应。残留的蜕膜组织中可见结构和功能正常的毛细血管。提示：子宫内膜中的炎细胞浸润，内膜不同步发育，残留蜕膜的某些部位因正常血液供应而继续生长，可能是药物流产后出血的原因。
, http://www.100md.com
中图分类号：R714.21
Histopathological and Immunocytochemical
Studies on Abstracted Tissue after
Mifepristone Induced Abortion
Fang Jingyan
Department of Gynecology and Obstetrics,Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Sciences
Lu Xin,Xu Qing,Liang Yuanjing,Zhu Dingshou
, 百拇医药
Reproductive Medical Center,Capital University of Medical Sciences
Abstract: To investigate the relation between bleeding after mifepristone induced abortion and placental remains in endometrium,histopathological and immunocytochemical methods were carried out to study the abstracted (20 patients) and aborted (10 patients) tissue. Histopathological study showed that there was decidua with necrotic cells in the abstracted tissue. A lot of white blood cells could be seen in decidua and endometrium. There were also glands and extracellular materials in different stages of development. Immunocytochemical study showed that factor Ⅷ antigen and PALP were positive in vascular endothelium. There were structurally and functionlly normal vassels in the remining decidua. This indicated that a lot of white blood cells in endometrium,the different development of endometrium,and the normal blood supply in the remining decidua which helps it to live could be the cause of bleeding after mifepristone induced abortion.
, 百拇医药
Key words: RU486 induced abortion; bleeding; endometrium; decidua; immunocytochemistry
米非司酮药物流产的效果已经肯定，目前存在的主要问题是流产后阴道出血量偏多(甚至大出血)，持续时间偏长，而用药物保守治疗效果不佳[1]。药流后出血的原因至今尚不清楚。有报道认为药流后蜕膜组织和绒毛膜绒毛未完全排出，残留组织影响子宫内膜正常修复而出血[2，3]。但残留蜕膜和绒毛如何影响内膜出血，出血与内膜(包括蜕膜)中的血管有何关系尚未见报道。药流刮出物中因子Ⅷ相关抗原和胎盘碱性磷酸酶(PALP)在血管中的表达及其与出血的关系也未见报道。本研究应用组织病理学和免疫细胞化学方法，研究残留组织对新生组织的影响，因子Ⅷ相关抗原和PALP与出血的关系。
1 材料和方法
1998年3月至6月宣武医院妇产科收治的应用米非司酮和米索前列醇终止早孕的患者30例。年龄均小于40岁，停经天数小于49 d。经B超探测胎囊直径≤3 cm，无急慢性器质性疾病，无心血管、血液和内分泌系统疾病，无肝肾功能异常，未应用任何甾体药物，无宫内节育器，无长期服药史，无烟酒嗜好。服药方法：空腹1次顿服米非司酮150 mg，72 h后空腹顿服米索前列醇600 μg。
, 百拇医药
将30例患者分为2组：正常药流组(简称正常组，10例)：取服米索前列醇后6 h内排出的绒毛和蜕膜组织，固定于10%甲醛中，备用。药流后子宫出血组(简称出血组，20例)：药物流产时见到完整绒毛囊，流产后阴道流血偏多(超过月经量1倍或1倍以上)；或阴道出血时间过长(持续出血40 d以上的病例)。取刮出组织，固定于10%甲醛中，备用。
所有组织都用石蜡包埋，切成5 μm切片。HE染色进行组织病理学研究。免疫细胞化学方法检测细胞中PALP和因子Ⅷ相关抗原。
免疫细胞化学试剂：标记的链霉亲和素-生物素法(LSAB法，即SP试剂盒)。兔抗因子Ⅷ相关抗原抗体，兔抗PALP抗体(一抗)，生物素标记的羊抗兔IgG(二抗)和过氧化物酶标记的链霉亲和素，购于中山生物技术有限公司(美国ZYMED产品分装)。
免疫细胞化学染色步骤：①切片经二甲苯脱蜡，各级乙醇下行入水；②3%过氧化氢孵育5 min(消除内源性过氧化物酶)；③10%正常山羊血清(PBS稀释)室温20 ℃ 10 min；④倾去血清，加一抗(稀释度1∶50)，室温30 min；⑤水洗后加二抗(1∶100)，室温30 min；⑥水洗后加辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素(1∶100)，室温30 min；⑦水洗后DAB显色，5 min；⑧常规法脱水，入二甲苯透明，树胶封片。⑨阴性对照以PBS代替一抗。
, http://www.100md.com
光学显微镜观察：细胞内棕黄色反应物为PALP和因子Ⅷ相关抗原。
2 结果
2.1 组织病理学检测
正常组：蜕膜组织中弥散着大量陈旧性出血，血细胞填充于扩张的毛细血管和血窦内。蜕膜大细胞变性坏死，核固缩，胞质空泡化，细胞间互不相连成片状。小蜕膜细胞较正常。腺体腺腔扩张，上皮都为单层立方上皮，有的为扁平状，腺体无分泌能力。绒毛膜绒毛可见不同生长阶段各级绒毛。一些分枝的叶状绒毛和滋养层芽结构正常，处于功能状态。一些杆绒毛表面滋养层也处于正常状态。
出血组：残留蜕膜组织的结构类似正常药流流出的蜕膜组织，蜕膜细胞变性坏死，血管扩张，有陈旧性出血，有较多白细胞浸润(图1)。子宫内膜处于月经周期不同阶段，有的主要为分泌型内膜，有的为增殖型内膜。在分泌型内膜中可见不同步发育的增殖型腺体和致密排列、呈梭形的内膜基质细胞(图2)。在增殖型内膜中也存在分泌型腺体和间质水肿。所有出血内膜组织中都可见较多的炎细胞浸润。有些残留蜕膜组织中可见少量绒毛膜绒毛。
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图1 药流流出蜕膜组织HE染色
组织中弥散着大量血窦，有些血窦中充满血细胞 HE ×100
图2 药流后出血子宫刮出内膜组织HE染色
内膜腺体和间质呈现不同步发育 HE ×100
2.2 正常组和出血组刮出物中PALP和因子Ⅷ相关抗原的分布
正常组：PALP分布于绒毛膜绒毛的滋养层细胞，而绒毛轴心结缔组织呈阴性反应；蜕膜中毛细血管内皮细胞和腺体上皮细胞呈阳性；蜕膜细胞呈阴性。出血组：残留蜕膜中的毛细血管(或血窦)内皮细胞PALP呈阳性，蜕膜细胞为阴性。特别是出血、变性的蜕膜组织中，有些血管内皮PALP呈明显阳性，显示蜕膜或内膜虽已变性，但有些血管仍处于功能状态。
正常组：因子Ⅷ相关抗原在蜕膜中主要分布于小血管内皮、血窦和残存的腺体，蜕膜细胞呈阴性反应；绒毛膜绒毛的滋养层细胞呈强阳性反应，绒毛轴心结缔组织呈阴性反应。出血组：残留蜕膜组织中的有些毛细血管和血窦内皮细胞因子Ⅷ相关抗原呈强阳性反应，残存腺体上皮也呈阳性反应；残存绒毛的滋养层细胞呈阳性反应，绒毛轴心结缔组织呈阴性反应。
, 百拇医药
3 讨论
有报道认为米非司酮通过竞争蜕膜的孕酮受体(PR)，阻断孕酮(P)的作用而使蜕膜变性坏死和出血，继而影响绒毛和胎儿导致流产。本研究观察到，药流后的蜕膜组织都已变性坏死和大量出血，但流出的绒毛结构正常。用免疫细胞化学方法显示，绒毛组织中的PALP含量丰富，也反映绒毛仍处于旺盛代谢状态。本研究支持米非司酮对蜕膜有影响，但其对绒毛和胎儿有多大影响，有待进一步研究。
因子Ⅷ相关抗原和PALP在正常药流流出组织和药流后刮出组织中的表达完全相同，主要分布于子宫内膜、残存蜕膜的毛细血管(包括血窦)内皮和腺体上皮、绒毛滋养层细胞。它们在血管内皮中的高分布，为研究血管的结构和功能提供了一种有效的方法。
本研究提示残留蜕膜导致子宫出血的原因为：①炎症反应。全部刮出物的内膜组织中都有残留的变性坏死蜕膜组织，这些组织中弥散着大量炎性细胞，坏死蜕膜的炎症反应也导致正常子宫内膜的炎症反应，从而引起出血。②子宫内膜不同步发育。③用免疫细胞化学方法显示因子Ⅷ相关抗原和PALP时，发现部分毛细血管和血窦结构完整，显示仍处于功能活跃状态。因为这些血管仍在供应部分残留蜕膜营养而使其不脱落，可能也是导致出血的原因。
, 百拇医药
*北京教委资助解剖学重点实验室完成课题
参考文献
1 Chan Y F,Ho P C. Blood loss in termination of early pregnancy by mifepristone and gemeprost. Controception,1993,17:85
2 许毓芬,金毓翠.药物流产后子宫刮出物的组织学观察.中华妇产科杂志,1994,29:739
3 邱晓燕,豫增,李大全,等.米非司酮抗早孕后子宫出血量与宫腔组织学观察.生殖与避孕,1997,17:82～85
收稿日期：1998-09-16, 百拇医药
单位：房敬燕：首都医科大学宣武医院妇产科；路欣 许晴 梁元晶 诸定寿：首都医科大学生殖医学研究中心
关键词：药物流产；出血；子宫内膜；蜕膜；免疫细胞化学
首都医科大学学报990105 提要：为探讨药物流产后阴道出血和子宫内膜中胎盘残留组织的关系，用组织病理学和免疫细胞化学方法，对药物流产后刮出组织(20例)和正常流出组织(10例)进行了研究。组织病理学显示：刮出内膜组织中都含有残留蜕膜组织，后者多数蜕膜细胞变性坏死，蜕膜和内膜都有大量炎性细胞浸润，并具有不同步发育的腺体和间质。免疫细胞化学方法显示：正常流出或刮出组织的毛细血管内皮因子Ⅷ相关抗原和胎盘碱性磷酸酶(PALP)呈阳性反应。残留的蜕膜组织中可见结构和功能正常的毛细血管。提示：子宫内膜中的炎细胞浸润，内膜不同步发育，残留蜕膜的某些部位因正常血液供应而继续生长，可能是药物流产后出血的原因。
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中图分类号：R714.21
Histopathological and Immunocytochemical
Studies on Abstracted Tissue after
Mifepristone Induced Abortion
Fang Jingyan
Department of Gynecology and Obstetrics,Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Sciences
Lu Xin,Xu Qing,Liang Yuanjing,Zhu Dingshou
, 百拇医药
Reproductive Medical Center,Capital University of Medical Sciences
Abstract: To investigate the relation between bleeding after mifepristone induced abortion and placental remains in endometrium,histopathological and immunocytochemical methods were carried out to study the abstracted (20 patients) and aborted (10 patients) tissue. Histopathological study showed that there was decidua with necrotic cells in the abstracted tissue. A lot of white blood cells could be seen in decidua and endometrium. There were also glands and extracellular materials in different stages of development. Immunocytochemical study showed that factor Ⅷ antigen and PALP were positive in vascular endothelium. There were structurally and functionlly normal vassels in the remining decidua. This indicated that a lot of white blood cells in endometrium,the different development of endometrium,and the normal blood supply in the remining decidua which helps it to live could be the cause of bleeding after mifepristone induced abortion.
, 百拇医药
Key words: RU486 induced abortion; bleeding; endometrium; decidua; immunocytochemistry
米非司酮药物流产的效果已经肯定，目前存在的主要问题是流产后阴道出血量偏多(甚至大出血)，持续时间偏长，而用药物保守治疗效果不佳[1]。药流后出血的原因至今尚不清楚。有报道认为药流后蜕膜组织和绒毛膜绒毛未完全排出，残留组织影响子宫内膜正常修复而出血[2，3]。但残留蜕膜和绒毛如何影响内膜出血，出血与内膜(包括蜕膜)中的血管有何关系尚未见报道。药流刮出物中因子Ⅷ相关抗原和胎盘碱性磷酸酶(PALP)在血管中的表达及其与出血的关系也未见报道。本研究应用组织病理学和免疫细胞化学方法，研究残留组织对新生组织的影响，因子Ⅷ相关抗原和PALP与出血的关系。
1 材料和方法
1998年3月至6月宣武医院妇产科收治的应用米非司酮和米索前列醇终止早孕的患者30例。年龄均小于40岁，停经天数小于49 d。经B超探测胎囊直径≤3 cm，无急慢性器质性疾病，无心血管、血液和内分泌系统疾病，无肝肾功能异常，未应用任何甾体药物，无宫内节育器，无长期服药史，无烟酒嗜好。服药方法：空腹1次顿服米非司酮150 mg，72 h后空腹顿服米索前列醇600 μg。
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将30例患者分为2组：正常药流组(简称正常组，10例)：取服米索前列醇后6 h内排出的绒毛和蜕膜组织，固定于10%甲醛中，备用。药流后子宫出血组(简称出血组，20例)：药物流产时见到完整绒毛囊，流产后阴道流血偏多(超过月经量1倍或1倍以上)；或阴道出血时间过长(持续出血40 d以上的病例)。取刮出组织，固定于10%甲醛中，备用。
所有组织都用石蜡包埋，切成5 μm切片。HE染色进行组织病理学研究。免疫细胞化学方法检测细胞中PALP和因子Ⅷ相关抗原。
免疫细胞化学试剂：标记的链霉亲和素-生物素法(LSAB法，即SP试剂盒)。兔抗因子Ⅷ相关抗原抗体，兔抗PALP抗体(一抗)，生物素标记的羊抗兔IgG(二抗)和过氧化物酶标记的链霉亲和素，购于中山生物技术有限公司(美国ZYMED产品分装)。
免疫细胞化学染色步骤：①切片经二甲苯脱蜡，各级乙醇下行入水；②3%过氧化氢孵育5 min(消除内源性过氧化物酶)；③10%正常山羊血清(PBS稀释)室温20 ℃ 10 min；④倾去血清，加一抗(稀释度1∶50)，室温30 min；⑤水洗后加二抗(1∶100)，室温30 min；⑥水洗后加辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素(1∶100)，室温30 min；⑦水洗后DAB显色，5 min；⑧常规法脱水，入二甲苯透明，树胶封片。⑨阴性对照以PBS代替一抗。
, http://www.100md.com
光学显微镜观察：细胞内棕黄色反应物为PALP和因子Ⅷ相关抗原。
2 结果
2.1 组织病理学检测
正常组：蜕膜组织中弥散着大量陈旧性出血，血细胞填充于扩张的毛细血管和血窦内。蜕膜大细胞变性坏死，核固缩，胞质空泡化，细胞间互不相连成片状。小蜕膜细胞较正常。腺体腺腔扩张，上皮都为单层立方上皮，有的为扁平状，腺体无分泌能力。绒毛膜绒毛可见不同生长阶段各级绒毛。一些分枝的叶状绒毛和滋养层芽结构正常，处于功能状态。一些杆绒毛表面滋养层也处于正常状态。
出血组：残留蜕膜组织的结构类似正常药流流出的蜕膜组织，蜕膜细胞变性坏死，血管扩张，有陈旧性出血，有较多白细胞浸润(图1)。子宫内膜处于月经周期不同阶段，有的主要为分泌型内膜，有的为增殖型内膜。在分泌型内膜中可见不同步发育的增殖型腺体和致密排列、呈梭形的内膜基质细胞(图2)。在增殖型内膜中也存在分泌型腺体和间质水肿。所有出血内膜组织中都可见较多的炎细胞浸润。有些残留蜕膜组织中可见少量绒毛膜绒毛。
, http://www.100md.com
图1 药流流出蜕膜组织HE染色
组织中弥散着大量血窦，有些血窦中充满血细胞 HE ×100
图2 药流后出血子宫刮出内膜组织HE染色
内膜腺体和间质呈现不同步发育 HE ×100
2.2 正常组和出血组刮出物中PALP和因子Ⅷ相关抗原的分布
正常组：PALP分布于绒毛膜绒毛的滋养层细胞，而绒毛轴心结缔组织呈阴性反应；蜕膜中毛细血管内皮细胞和腺体上皮细胞呈阳性；蜕膜细胞呈阴性。出血组：残留蜕膜中的毛细血管(或血窦)内皮细胞PALP呈阳性，蜕膜细胞为阴性。特别是出血、变性的蜕膜组织中，有些血管内皮PALP呈明显阳性，显示蜕膜或内膜虽已变性，但有些血管仍处于功能状态。
正常组：因子Ⅷ相关抗原在蜕膜中主要分布于小血管内皮、血窦和残存的腺体，蜕膜细胞呈阴性反应；绒毛膜绒毛的滋养层细胞呈强阳性反应，绒毛轴心结缔组织呈阴性反应。出血组：残留蜕膜组织中的有些毛细血管和血窦内皮细胞因子Ⅷ相关抗原呈强阳性反应，残存腺体上皮也呈阳性反应；残存绒毛的滋养层细胞呈阳性反应，绒毛轴心结缔组织呈阴性反应。
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3 讨论
有报道认为米非司酮通过竞争蜕膜的孕酮受体(PR)，阻断孕酮(P)的作用而使蜕膜变性坏死和出血，继而影响绒毛和胎儿导致流产。本研究观察到，药流后的蜕膜组织都已变性坏死和大量出血，但流出的绒毛结构正常。用免疫细胞化学方法显示，绒毛组织中的PALP含量丰富，也反映绒毛仍处于旺盛代谢状态。本研究支持米非司酮对蜕膜有影响，但其对绒毛和胎儿有多大影响，有待进一步研究。
因子Ⅷ相关抗原和PALP在正常药流流出组织和药流后刮出组织中的表达完全相同，主要分布于子宫内膜、残存蜕膜的毛细血管(包括血窦)内皮和腺体上皮、绒毛滋养层细胞。它们在血管内皮中的高分布，为研究血管的结构和功能提供了一种有效的方法。
本研究提示残留蜕膜导致子宫出血的原因为：①炎症反应。全部刮出物的内膜组织中都有残留的变性坏死蜕膜组织，这些组织中弥散着大量炎性细胞，坏死蜕膜的炎症反应也导致正常子宫内膜的炎症反应，从而引起出血。②子宫内膜不同步发育。③用免疫细胞化学方法显示因子Ⅷ相关抗原和PALP时，发现部分毛细血管和血窦结构完整，显示仍处于功能活跃状态。因为这些血管仍在供应部分残留蜕膜营养而使其不脱落，可能也是导致出血的原因。
, 百拇医药
*北京教委资助解剖学重点实验室完成课题
参考文献
1 Chan Y F,Ho P C. Blood loss in termination of early pregnancy by mifepristone and gemeprost. Controception,1993,17:85
2 许毓芬,金毓翠.药物流产后子宫刮出物的组织学观察.中华妇产科杂志,1994,29:739
3 邱晓燕,豫增,李大全,等.米非司酮抗早孕后子宫出血量与宫腔组织学观察.生殖与避孕,1997,17:82～85
收稿日期：1998-09-16, 百拇医药