耻骨上经膀胱前列腺摘除术减少出血的体会
作者：田世河 梁东彦 张辅根 韩宏勇
单位：(山西省汾阳医院泌尿外科 汾阳 032200)
关键词：前列腺摘除术；出血；缝合
山西医科大学学报990231 摘要 报告60例耻骨上经膀胱前列腺摘除术行针对性前列腺窝缘3～5点与7～9点单独缝合加窝缘全周连续缝合法，同时辅以其他措施。临床观察表明可明显减少术中、术后出血量，避免术后继发性出血发生。
中图号 R697.31
耻骨上经膀胱前列腺摘除治疗良性前列腺肥大较其他手术方法简单容易掌握，且无需特殊医疗设备，但处理不当会增加术中、术后的出血量，引起术后膀胱痉挛性疼痛，少数甚至发生继发性出血。1994-09～1998-10我们对60例耻骨上经膀胱前列腺摘除术患者采用术中针对性前列腺窝缘3～5点与7～9点单独缝合加窝缘全周连续缝合法，同时辅以其他措施，收到了良好的止血效果。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组60例，年龄58～86岁，平均67.2岁。合并冠心病者23例，合并慢性支气管炎、肺气肿者25例，脑血栓偏瘫2例。术前有尿潴留者25例，前列腺轻度肥大者9例，中度肥大者32例，重度肥大者19例。两侧叶肥大18例，合并中叶肥大者42例，肥大腺体未明显凸入膀胱者25例，明显凸入膀胱者35例。前列腺摘除出后可查及腺窝内双侧有搏动性出血者9例，单侧有搏动性出血者28例，未查及有搏动性出血者23例。
1.2 治疗方法 分离摘出肥大的前列腺腺体后，立即充分暴露腺窝口，以吸引器头伸入腺窝以保持腺窝清楚显露，细查腺窝内3～5点与7～9点处，若有搏动性出血，立即用组织钳夹持相应处腺窝缘，以2-0肠线针对局部行8字缝合，若未查到有搏动性出血也常规行3～5点与7～9点腺窝缘8字缝合，视情况行膀胱颈后唇楔形切除，然后再行腺窝缘全周连续缝合，尿道留置F18～20号Foley尿管，气囊依腺窝大小不同充水20～30 ml局部压迫止血，置膀胱造瘘管。术毕根据术前患者膀胱刺激症状轻重程度结合膀胱造瘘管引流血尿浓度，经硬膜外导管单次硬膜外注射10 ml生理盐水稀释的吗啡3～5 mg[1]，术后保持膀胱造瘘管引流通畅，若病人术后出现切口疼痛，尿意急迫，甚至膀胱痉挛性收缩导致膀胱冲洗液有逆流现象时，则肌注度冷丁，口服泌尿灵。
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2 结果
手术时间50～90 min，平均出血量150 ml，平均输血量70 ml，血尿1～2 d 内明显减轻，4例术后2 d 内出现不同程度的膀胱痉挛性疼痛，未出现血凝块阻塞膀胱造瘘管病例，全部患者伤口Ⅰ期愈合。
3 讨论
耻骨上经膀胱前列腺摘除术是一种简单有效的治疗良性前列腺肥大的手术方法，术中有效的缝合止血与及时恰当的术后处理是减少术中、术后出血量的关键，能减少术后血块阻塞造瘘管的机会，减轻患者的痛苦，提高切口Ⅰ期愈合率。
3.1 术中前列腺窝缘缝合止血的方法：前列腺肥大腺体摘除后有61%病例可查到腺窝内3～5点与(或)7～9点间有明显的搏动性出血，常规的暂时性纱布填压及术后Foley尿管气囊的局部压迫对搏动性出血不能起到有效的止血，以往一般的连续腺窝缘缝合也仅能控制腺窝创缘的渗血，而对搏动性出血的小动脉难以彻底止血。笔者认为，腺体摘除以后，不必急于连续缝合腺窝缘，首先应充分暴露腺窝，针对搏动性出血点行可靠的8字缝合，从而起到早期控制明显的出血，减少术中出血量的作用。一部分患者由于暂时的血压降低或拉钩的牵压作用掩盖了搏动性出血点的存在，所以即使未查到有动脉性出血也应在腺窝3～5点与7～9点间行预防性8字缝合，然后再行膀胱颈后唇楔形切除及窝缘全周连续缝合。缝合要有一定深度，宜自距腺窝缘0.5 cm之处进针尽量缝及深部前列腺包膜。
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3.2 Foley尿管气囊放置部位的选择：宜选腺窝内气囊压迫方法，气囊放置于腺窝内无需牵引尿管，对局部刺激较小，术后患者较少出现尿意急迫感及膀胱痉挛性疼痛。当气囊充水后若仍有血液自腺窝缘渗出，则改选为腺窝外气囊压迫法。后者对腺窝缘的渗血压迫止血效果较好，且即使腺窝内有少量渗血也不会流入膀胱腔阻塞造瘘管，但需行尿管牵引，术后患者尿意急迫感较明显。
3.3 术毕(后)的处理 耻骨上经膀胱前列腺摘除术后血尿减轻较慢或一度减轻后又加重，往往由于膀胱腔内压增高所致。造成膀胱腔内压增高的原因常为膀胱痉挛性收缩，患者术后出现这种收缩的频数与程度差别很大，根据术前症状及术中膀胱壁病变情况有时很难做出准确的判断，所以笔者认为应常规术毕经硬膜外管一次性注射吗啡，术后口服泌尿灵，保持造瘘管引流通畅，以减少由于膀胱痉挛所致的继发性出血。
参考文献
1 袁寄立，田家骏，樊游掌，等.前列腺手术后硬膜外注药止痛50例报告.临床泌尿外科杂志， 1994，9(2):93
[1998-11-02收稿], 百拇医药
单位：(山西省汾阳医院泌尿外科 汾阳 032200)
关键词：前列腺摘除术；出血；缝合
山西医科大学学报990231 摘要 报告60例耻骨上经膀胱前列腺摘除术行针对性前列腺窝缘3～5点与7～9点单独缝合加窝缘全周连续缝合法，同时辅以其他措施。临床观察表明可明显减少术中、术后出血量，避免术后继发性出血发生。
中图号 R697.31
耻骨上经膀胱前列腺摘除治疗良性前列腺肥大较其他手术方法简单容易掌握，且无需特殊医疗设备，但处理不当会增加术中、术后的出血量，引起术后膀胱痉挛性疼痛，少数甚至发生继发性出血。1994-09～1998-10我们对60例耻骨上经膀胱前列腺摘除术患者采用术中针对性前列腺窝缘3～5点与7～9点单独缝合加窝缘全周连续缝合法，同时辅以其他措施，收到了良好的止血效果。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组60例，年龄58～86岁，平均67.2岁。合并冠心病者23例，合并慢性支气管炎、肺气肿者25例，脑血栓偏瘫2例。术前有尿潴留者25例，前列腺轻度肥大者9例，中度肥大者32例，重度肥大者19例。两侧叶肥大18例，合并中叶肥大者42例，肥大腺体未明显凸入膀胱者25例，明显凸入膀胱者35例。前列腺摘除出后可查及腺窝内双侧有搏动性出血者9例，单侧有搏动性出血者28例，未查及有搏动性出血者23例。
1.2 治疗方法 分离摘出肥大的前列腺腺体后，立即充分暴露腺窝口，以吸引器头伸入腺窝以保持腺窝清楚显露，细查腺窝内3～5点与7～9点处，若有搏动性出血，立即用组织钳夹持相应处腺窝缘，以2-0肠线针对局部行8字缝合，若未查到有搏动性出血也常规行3～5点与7～9点腺窝缘8字缝合，视情况行膀胱颈后唇楔形切除，然后再行腺窝缘全周连续缝合，尿道留置F18～20号Foley尿管，气囊依腺窝大小不同充水20～30 ml局部压迫止血，置膀胱造瘘管。术毕根据术前患者膀胱刺激症状轻重程度结合膀胱造瘘管引流血尿浓度，经硬膜外导管单次硬膜外注射10 ml生理盐水稀释的吗啡3～5 mg[1]，术后保持膀胱造瘘管引流通畅，若病人术后出现切口疼痛，尿意急迫，甚至膀胱痉挛性收缩导致膀胱冲洗液有逆流现象时，则肌注度冷丁，口服泌尿灵。
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2 结果
手术时间50～90 min，平均出血量150 ml，平均输血量70 ml，血尿1～2 d 内明显减轻，4例术后2 d 内出现不同程度的膀胱痉挛性疼痛，未出现血凝块阻塞膀胱造瘘管病例，全部患者伤口Ⅰ期愈合。
3 讨论
耻骨上经膀胱前列腺摘除术是一种简单有效的治疗良性前列腺肥大的手术方法，术中有效的缝合止血与及时恰当的术后处理是减少术中、术后出血量的关键，能减少术后血块阻塞造瘘管的机会，减轻患者的痛苦，提高切口Ⅰ期愈合率。
3.1 术中前列腺窝缘缝合止血的方法：前列腺肥大腺体摘除后有61%病例可查到腺窝内3～5点与(或)7～9点间有明显的搏动性出血，常规的暂时性纱布填压及术后Foley尿管气囊的局部压迫对搏动性出血不能起到有效的止血，以往一般的连续腺窝缘缝合也仅能控制腺窝创缘的渗血，而对搏动性出血的小动脉难以彻底止血。笔者认为，腺体摘除以后，不必急于连续缝合腺窝缘，首先应充分暴露腺窝，针对搏动性出血点行可靠的8字缝合，从而起到早期控制明显的出血，减少术中出血量的作用。一部分患者由于暂时的血压降低或拉钩的牵压作用掩盖了搏动性出血点的存在，所以即使未查到有动脉性出血也应在腺窝3～5点与7～9点间行预防性8字缝合，然后再行膀胱颈后唇楔形切除及窝缘全周连续缝合。缝合要有一定深度，宜自距腺窝缘0.5 cm之处进针尽量缝及深部前列腺包膜。
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3.2 Foley尿管气囊放置部位的选择：宜选腺窝内气囊压迫方法，气囊放置于腺窝内无需牵引尿管，对局部刺激较小，术后患者较少出现尿意急迫感及膀胱痉挛性疼痛。当气囊充水后若仍有血液自腺窝缘渗出，则改选为腺窝外气囊压迫法。后者对腺窝缘的渗血压迫止血效果较好，且即使腺窝内有少量渗血也不会流入膀胱腔阻塞造瘘管，但需行尿管牵引，术后患者尿意急迫感较明显。
3.3 术毕(后)的处理 耻骨上经膀胱前列腺摘除术后血尿减轻较慢或一度减轻后又加重，往往由于膀胱腔内压增高所致。造成膀胱腔内压增高的原因常为膀胱痉挛性收缩，患者术后出现这种收缩的频数与程度差别很大，根据术前症状及术中膀胱壁病变情况有时很难做出准确的判断，所以笔者认为应常规术毕经硬膜外管一次性注射吗啡，术后口服泌尿灵，保持造瘘管引流通畅，以减少由于膀胱痉挛所致的继发性出血。
参考文献
1 袁寄立，田家骏，樊游掌，等.前列腺手术后硬膜外注药止痛50例报告.临床泌尿外科杂志， 1994，9(2):93
[1998-11-02收稿], 百拇医药