颈髓损伤合并重度颅脑损伤的早期诊治
作者：赖润龙1 郑丰任1 佘绍逸1
单位：广东省汕头大学医学院第一附属医院神经外科 515041
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990214 颅颈复合伤在临床上并非罕见，但由于颅脑损伤造成的神经功能障碍可掩盖颈髓损伤的临床表现，早期的诊断及治疗较困难。1993年6月至1998年3月我科共收治合并重度颅脑损伤的颈髓损伤9例，占同期重度脑损伤的0.87%(9/1034)。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女1例。年龄19～67岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤2例，重物压砸伤1例。颈髓损伤有6例在首次接诊时行颈椎检查明确诊断，余3例分别在伤后3d、5d及16d才确诊。
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1.2 临床表现
本组病人均有明确的外伤史。入院时均呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷分级(GCS)<8分。BP<12kPa 4例，颈背部有明显的皮肤挫伤或皮下瘀斑3例，四肢全瘫4例，不完全瘫5例，胸式呼吸明显减弱或消失5例，清醒后发现脊髓半侧损害综合征2例，颈痛及前臂、手部痛觉或肌力减退3例。
1.3 影像学检查结果
头颅CT检查：急性硬膜外血肿3例，脑挫裂伤并颅内血肿或硬膜下血肿4例，脑弥漫性轴索损伤(DAI)2例。7例行颈椎X线平片检查，3例行颈椎CT检查，7例行颈椎MRI检查。发现枢椎骨折1例，C4～C5、C5～C6骨折脱位并颈髓损伤各2例(其中1例并硬脊膜外血肿)，C5～C6颈髓挫伤2例，C4～C5、C5～C6脱位并椎间盘突出各1例。
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1.4 治疗方法
原则上对有明显颅高压者在颈部制动的前提下先控制颅高压,必要时开颅清除血肿。脑外伤病情稳定后对有颈椎椎管内压迫因素存在者及早行椎管探查减压。本组4例入院后即行开颅血肿清除，另1例保守治疗2d后发现血肿增大行血肿清除。对术前已明确有颈椎损伤者采用经鼻盲插气管内麻醉以减少颈髓的继发性损伤，治疗过程避免颈椎过伸或过屈，2例同时行颅骨钻孔牵引术，2例同时行气管切开。对颅脑术后病例及脑水肿急性期病人先行颅骨牵引，脑外伤病情稳定后，对已气管切开的病人更换一次性气切套管后行颈椎MRI检查，明确颈椎损伤情况决定是否手术治疗。本组5例行椎管减压手术，其中1例为后路椎板减压并钢板内固定，4例为前入路椎管减压、植骨。术中清除突入椎管内的碎骨片及椎间盘，术后颈领套制动至骨性愈合。1例枢椎骨折因脊髓受压不明显仅行石膏颈托固定，2例颈髓挫伤病人行保守治疗。另1例因病人入院后迅速出现肺水肿，继而出现中枢性呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。
2 结果
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本组死亡2例，1例死于中枢性呼吸循环衰竭，另1例为严重的肺部感染。自动出院1例。存活病人随访6个月至5年，按Frankel分级达E级(感觉、运动基本正常)2例，D级(局限性功能性运动存在的不完全瘫痪)3例，C级(非功能性运动存在的不完全性瘫痪)1例。
3 讨论
典型的颈髓损伤诊断并不难。但合并有颅脑损伤的颈髓损伤病人，由于颈髓损伤的症状及体征往往被颅脑外伤症状和体征掩盖，造成早期诊断困难〔1〕。一旦早期未明确诊断，处理过程对颈部未制动，可使脊髓发生二次损伤。因而，提高对颅颈复合伤的认识，早期的诊断对治疗有着重要的意义。对颅颈复合伤的病例，神经外科常为首诊科室。颅颈复合伤多见于车祸或坠落伤，由于伤后病人意识障碍难以配合体格检查，因而要求接诊医生仔细检查病人四肢的运动、感觉、反射及脊柱情况，对颅脑损伤难以解释的神经系统损害体征应警惕颈髓损伤的可能。临床上对颈背部明显的肿胀或皮下瘀血斑、颈椎棘突后突、变形者往往提示屈曲型颈椎损伤。屈曲型损伤多见于颈椎的下段。下颈髓横断性损伤者往往胸式呼吸消失而腹式呼吸存在，而颅脑损伤引起的呼吸改变多为呼吸节律的变化；脊髓损伤后出现的脊髓休克多立即出现完全性弛缓性瘫痪，颈髓损伤病人因周围血管收缩功能的丧失而出现血压下降，这与脑外伤引起痉挛性瘫痪与颅高压引起的代偿性血压升高不同，在临床上可作为初步的鉴别。对清醒后病人，出现典型的上肢弛缓性瘫痪、下肢痉挛性瘫痪，脊髓半侧损害综合征、脊髓中央损伤综合征等应警惕颈髓损伤的可能。对可疑病例，应强调在颈部制动的前提下再做进一步的检查及治疗。在颅脑CT检查的同时行颈椎CT或X线平片检查有助于初步明确颈椎损伤的情况，但颈椎X线检查对椎管内的病变如颈髓挫伤、出血或椎间盘突出难以明确；CT不能全面了解损伤的范围、程度及脊髓的病理变化。MRI可直接观察脊髓损伤的全貌和周围结构受损的程度，不少作者强调早期MRI检查对该病的诊断意义〔2〕。但对急性期病人，因MRI检查较为耗时病人往往难以配合，一般可先行颈椎X线检查或CT初步明确诊断，病情稳定后行颈椎MR或螺旋CT三维重建确定颈椎损伤的程度并决定手术的方案。已行气管切开的病人，通过更换一次性塑胶气管套管然后行颈椎MR的检查并不难。近年来外伤性颈椎间盘突出的报告逐渐增多〔2～4〕，屈曲型损伤多伴有颈椎间盘的突出。而螺旋CT三维重建可弥补MR对骨质结构的改变观察不清的缺陷。
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治疗上在颈部制动的前提下先处理颅脑损伤，对有手术指征者早期手术解除颅高压。麻醉应选择经鼻盲插气管内麻醉的方式，手术体位避免颈部过屈或过伸导致颈髓的继发性损伤。对术后需颅骨牵引的病例，术中骨瓣的设计应兼顾到术后颅骨牵引的问题，并在术中配好颅骨牵引弓，对躁动不安的病人适当予以镇静药。急性期使用甲基强的松龙、甘露醇、速尿等药物有利于消除脑水肿及脊髓水肿，防止继发性损害。尽早去除气管切开为颈椎手术创造条件。在脑外伤病情稳定后按颈椎MRI或螺旋CT三维重建结果决定前入路或后路减压手术。我们采用前入路清除突入椎管内的骨折片或椎间盘后，取碎骨屑混合EC胶回植，术后颈领套制动至骨性愈合的方式，具有回植骨屑成活率高，骨性愈合快，可塑性大，继发性损伤少，简化手术程序等优点。
参考文献
[1] 孙吉书,巩志松.颈椎损伤在颅脑损伤中漏诊分析.颈腰痛杂志,1994,15:258.
[2] 袁越,焦书祥,左焕琮.颈前入路手术治疗颈椎脱位并椎间盘突出.中华神经外科杂志,1997,13:135.
[3] Rizzlo SJ,Piazza MR,Coller JM,et al.Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma.Spine，1991,16:187.
[4] 侯铁胜,刘洪奎,贾连顺.急性颈椎间盘突出症的诊断及治疗(附36例报告).中华创伤外科杂志,1996,12:230.
收稿日期：1998-10-28 修回日期：1999-03-03, http://www.100md.com(作者：赖润龙1 郑丰任1 佘绍逸1)
单位：广东省汕头大学医学院第一附属医院神经外科 515041
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990214 颅颈复合伤在临床上并非罕见，但由于颅脑损伤造成的神经功能障碍可掩盖颈髓损伤的临床表现，早期的诊断及治疗较困难。1993年6月至1998年3月我科共收治合并重度颅脑损伤的颈髓损伤9例，占同期重度脑损伤的0.87%(9/1034)。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女1例。年龄19～67岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤2例，重物压砸伤1例。颈髓损伤有6例在首次接诊时行颈椎检查明确诊断，余3例分别在伤后3d、5d及16d才确诊。
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1.2 临床表现
本组病人均有明确的外伤史。入院时均呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷分级(GCS)<8分。BP<12kPa 4例，颈背部有明显的皮肤挫伤或皮下瘀斑3例，四肢全瘫4例，不完全瘫5例，胸式呼吸明显减弱或消失5例，清醒后发现脊髓半侧损害综合征2例，颈痛及前臂、手部痛觉或肌力减退3例。
1.3 影像学检查结果
头颅CT检查：急性硬膜外血肿3例，脑挫裂伤并颅内血肿或硬膜下血肿4例，脑弥漫性轴索损伤(DAI)2例。7例行颈椎X线平片检查，3例行颈椎CT检查，7例行颈椎MRI检查。发现枢椎骨折1例，C4～C5、C5～C6骨折脱位并颈髓损伤各2例(其中1例并硬脊膜外血肿)，C5～C6颈髓挫伤2例，C4～C5、C5～C6脱位并椎间盘突出各1例。
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1.4 治疗方法
原则上对有明显颅高压者在颈部制动的前提下先控制颅高压,必要时开颅清除血肿。脑外伤病情稳定后对有颈椎椎管内压迫因素存在者及早行椎管探查减压。本组4例入院后即行开颅血肿清除，另1例保守治疗2d后发现血肿增大行血肿清除。对术前已明确有颈椎损伤者采用经鼻盲插气管内麻醉以减少颈髓的继发性损伤，治疗过程避免颈椎过伸或过屈，2例同时行颅骨钻孔牵引术，2例同时行气管切开。对颅脑术后病例及脑水肿急性期病人先行颅骨牵引，脑外伤病情稳定后，对已气管切开的病人更换一次性气切套管后行颈椎MRI检查，明确颈椎损伤情况决定是否手术治疗。本组5例行椎管减压手术，其中1例为后路椎板减压并钢板内固定，4例为前入路椎管减压、植骨。术中清除突入椎管内的碎骨片及椎间盘，术后颈领套制动至骨性愈合。1例枢椎骨折因脊髓受压不明显仅行石膏颈托固定，2例颈髓挫伤病人行保守治疗。另1例因病人入院后迅速出现肺水肿，继而出现中枢性呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。
2 结果
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本组死亡2例，1例死于中枢性呼吸循环衰竭，另1例为严重的肺部感染。自动出院1例。存活病人随访6个月至5年，按Frankel分级达E级(感觉、运动基本正常)2例，D级(局限性功能性运动存在的不完全瘫痪)3例，C级(非功能性运动存在的不完全性瘫痪)1例。
3 讨论
典型的颈髓损伤诊断并不难。但合并有颅脑损伤的颈髓损伤病人，由于颈髓损伤的症状及体征往往被颅脑外伤症状和体征掩盖，造成早期诊断困难〔1〕。一旦早期未明确诊断，处理过程对颈部未制动，可使脊髓发生二次损伤。因而，提高对颅颈复合伤的认识，早期的诊断对治疗有着重要的意义。对颅颈复合伤的病例，神经外科常为首诊科室。颅颈复合伤多见于车祸或坠落伤，由于伤后病人意识障碍难以配合体格检查，因而要求接诊医生仔细检查病人四肢的运动、感觉、反射及脊柱情况，对颅脑损伤难以解释的神经系统损害体征应警惕颈髓损伤的可能。临床上对颈背部明显的肿胀或皮下瘀血斑、颈椎棘突后突、变形者往往提示屈曲型颈椎损伤。屈曲型损伤多见于颈椎的下段。下颈髓横断性损伤者往往胸式呼吸消失而腹式呼吸存在，而颅脑损伤引起的呼吸改变多为呼吸节律的变化；脊髓损伤后出现的脊髓休克多立即出现完全性弛缓性瘫痪，颈髓损伤病人因周围血管收缩功能的丧失而出现血压下降，这与脑外伤引起痉挛性瘫痪与颅高压引起的代偿性血压升高不同，在临床上可作为初步的鉴别。对清醒后病人，出现典型的上肢弛缓性瘫痪、下肢痉挛性瘫痪，脊髓半侧损害综合征、脊髓中央损伤综合征等应警惕颈髓损伤的可能。对可疑病例，应强调在颈部制动的前提下再做进一步的检查及治疗。在颅脑CT检查的同时行颈椎CT或X线平片检查有助于初步明确颈椎损伤的情况，但颈椎X线检查对椎管内的病变如颈髓挫伤、出血或椎间盘突出难以明确；CT不能全面了解损伤的范围、程度及脊髓的病理变化。MRI可直接观察脊髓损伤的全貌和周围结构受损的程度，不少作者强调早期MRI检查对该病的诊断意义〔2〕。但对急性期病人，因MRI检查较为耗时病人往往难以配合，一般可先行颈椎X线检查或CT初步明确诊断，病情稳定后行颈椎MR或螺旋CT三维重建确定颈椎损伤的程度并决定手术的方案。已行气管切开的病人，通过更换一次性塑胶气管套管然后行颈椎MR的检查并不难。近年来外伤性颈椎间盘突出的报告逐渐增多〔2～4〕，屈曲型损伤多伴有颈椎间盘的突出。而螺旋CT三维重建可弥补MR对骨质结构的改变观察不清的缺陷。
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治疗上在颈部制动的前提下先处理颅脑损伤，对有手术指征者早期手术解除颅高压。麻醉应选择经鼻盲插气管内麻醉的方式，手术体位避免颈部过屈或过伸导致颈髓的继发性损伤。对术后需颅骨牵引的病例，术中骨瓣的设计应兼顾到术后颅骨牵引的问题，并在术中配好颅骨牵引弓，对躁动不安的病人适当予以镇静药。急性期使用甲基强的松龙、甘露醇、速尿等药物有利于消除脑水肿及脊髓水肿，防止继发性损害。尽早去除气管切开为颈椎手术创造条件。在脑外伤病情稳定后按颈椎MRI或螺旋CT三维重建结果决定前入路或后路减压手术。我们采用前入路清除突入椎管内的骨折片或椎间盘后，取碎骨屑混合EC胶回植，术后颈领套制动至骨性愈合的方式，具有回植骨屑成活率高，骨性愈合快，可塑性大，继发性损伤少，简化手术程序等优点。
参考文献
[1] 孙吉书,巩志松.颈椎损伤在颅脑损伤中漏诊分析.颈腰痛杂志,1994,15:258.
[2] 袁越,焦书祥,左焕琮.颈前入路手术治疗颈椎脱位并椎间盘突出.中华神经外科杂志,1997,13:135.
[3] Rizzlo SJ,Piazza MR,Coller JM,et al.Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma.Spine，1991,16:187.
[4] 侯铁胜,刘洪奎,贾连顺.急性颈椎间盘突出症的诊断及治疗(附36例报告).中华创伤外科杂志,1996,12:230.
收稿日期：1998-10-28 修回日期：1999-03-03, http://www.100md.com(作者：赖润龙1 郑丰任1 佘绍逸1)
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