X线胸片正常咯血患者的病因诊断
作者：李卫东 杜大勇 刘芳 杨华
单位：山西医科大学第二医院(030001) 李卫东 杜大勇 刘芳；铁道部第三工程局中心医院杨华
关键词：咯血CT纤维支气管镜
X线胸片正常咯血患者的病因诊断
摘 要 目的：明确X线胸片正常咯血患者的病因。方法：对57例X线胸片正常咯血者先后行胸部CT扫描和纤维支气管镜检查，就两者联合检查诊断率与各单项检查诊断率进行对比，并对病因构成进行分析。 结果：CT和纤维支气管镜联合检查总诊断率为63.1%(36/57)，单纯CT诊断率为43.9%(25/57)，单纯纤维支气管镜检查诊断率为35%(21/57)，两者对比有非常显著差异(P<0.01)。在病因的构成中，炎症、支气管扩张和结核占多数(51%)，肺癌占少数(8.8%)。 在21例无诊断结论的患者中，8例(38%)明确了段或亚段水平的出血部位。结论：CT和纤维支气管镜联合检查在胸片正常咯血患者的诊断中有互补作用，两者综合考虑能明确提高诊断率。
, 百拇医药
临床上大约有20%～30%的咯血患者其胸片可表现为正常，如何进一步明确病因，是临床医师迫切需要解决的问题，我们对57例此类患者先后行CT、纤维支气管镜(以下简称纤支镜)检查，以探讨其诊断价值，并对病因构成进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从1992年10月—1997年10月共收集资料完整病人57例，其中男42例，女15例，年龄22岁～75岁。所有病例均系反复咯血2次以上，从病史及体检中均排除了鼻咽部出血的可能。病史间期3天～14年。小量咯血(<100ml/d)16例，中量咯血(100ml/d～300ml/d)9例，大量咯血(一次量>100ml，或24h量>300ml)11例。
1.2 检查方法
1.2.1 X线胸片：所有病例均先摄正、侧位胸片， 胸片完全正常或基本正常者(后者指胸片上缺乏任何可以解释咯血的病灶， 仅示两肺纹理增多或偶见局灶性钙化灶)〔1〕，方进一步作CT扫描。
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1.2.2 CT扫描：均在胸片拍摄1周内进行， 采用美国产PickerIQPremierCT扫描机，扫描时间2s，窗宽1500Hu，窗位-500Hu，扫描方法与步骤按常规， 某些病例根据需要采用1.5mm或3mm之薄层扫描。
1.2.3 纤支镜检查：上述CT扫描病例于1周内行纤支镜检查。采用OlympusBF-P30型纤支镜及配套附件，术前用药、麻醉和操作步骤及刷活检标本处理按常规。发现病变或出血部位时钳取组织或刷片作细菌学、细胞学及病理学检查。纤支镜直视正常者，根据CT检查所示病变部位进行刷片、活检及灌洗等检查。
2 结果
结果见表1。
表1 57例CT与纤支镜对咯血的诊断情况
主要病因
, 百拇医药
例数
CT诊断
纤支镜诊断
炎症
16
13
10
肺结核
10
5
6
肺癌
5
3
, 百拇医药
4
支气管扩张
3
3
0
支气管息肉
1
0
1
炎性假瘤
1
1
0
合计
, http://www.100md.com
36
25
21
诊断率
63.1%
43.9%
35%
57例患者CT异常32例，异常发现率为56%(32/57)，诊断率为43.9%(25/57)，纤支镜检诊断率为35%(21/57)，CT和纤支镜联合检查总诊断率为63.1%(36/57)，较单纯CT组或单纯纤支镜检组显著增高(P<0.01)。 最后确诊的病例中， 炎症、支气管扩张和结核占51%(29/57)，肺癌占8.8%(5/57)，另有支气管息肉1例，炎性假瘤1例。
21例未明确病因诊断的患者，8例(38%)镜下能明确出血部位(段或亚段水平)。
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3 讨论
咯血患者的病因甚为复杂，对于X线胸片正常的咯血患者， 其病因以炎症或支气管扩张和结核占绝大多数，而肺癌的比例则较少， 这可能是以肿块为表现的肺癌容易在X线胸片上显露之故。例如Poe等〔2〕报道196例X线胸片正常的咯血患者， 炎症及支气管扩张占93例(47.8%)，肺癌仅占12例(6%)。 本组57例中炎症及支气管扩张占19例，结核占10例，肺癌5例，后者占整个病例的8.8%， 据文献〔3〕报道X线胸片正常的咯血患者中肺癌约占3%～11%，故大致符合。
对于X线胸片正常的咯血患者，CT扫描的异常发现率可达50%～74%〔4〕， 本组57例CT的异常发现率为56%(32/57)，诊断率为43.9%(25/57)。CT主要能发现病灶较小(直径<2cm)或位于某些特殊部位(如肺尖部、脊柱旁、心影后、横膈水平下)的肺癌或结核病灶。本组CT发现3例肺癌中2例位于左下肺心影后，1例位于右下肺脊柱旁，起始胸片均未发现。
, 百拇医药
纤支镜检最大的诊断价值是早期发现肺癌，据报道约有10%～13%肺癌咯血患者其胸片正常，而肺片正常的咯血患者中约有3%～11%为肺癌〔3〕。本组57例确诊为肺癌者5例，其中2例CT无异常发现，纤支镜活检诊断1例鳞癌，1例未分化癌。
本组57例咯血患者单纯CT诊断率为43.9%，纤支镜诊断率为35%，CT诊断率略高于纤支镜检。CT对病灶的发现和定位灵敏度高，但对病灶的定性诊断有时尚不够精确，纤支镜检查在某种程度上可弥补其不足。CT对病灶的定位有利于其后纤支镜有目的地刷、 活检取材，从而提高诊断率。本组纤支镜诊断21例， 其中5例是根据CT所示病变部位有目的地采取标本诊断的。CT对支气管扩张和肺周围性病变的诊断明显优于纤支镜，CT可明确支气管扩张范围及扩张类型，而纤支镜不能看到扩张的支气管，若用薄层CT，则上述各种病变的发现率会更提高，本组57例中，有3例支气管扩张、7例肺结核、3例肺癌、1例炎性假瘤是单纯通过CT扫描而确诊的。纤支镜对支气管内病变的诊断则优于CT，本组2例肺癌、1例支气管息肉CT无异常发现，而经纤支镜检明确诊断。另外，纤支镜检可明确出血部位，为部分大咯血患者手术治疗提供了可靠的依据。本组21例无诊断结论的患者中， 8例在纤支镜检中明确了段或亚段水平的出血部位。
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本组57例胸片正常的咯血患者，经CT和纤支镜联合检查的诊断率可提高到63.1%， 较单纯CT组或单纯纤支镜检组显著为高(有极显著差异，P<0.01)， 说明CT和纤支镜检两者结合，在临床诊断中起着互补作用。 我们建议对X线胸片正常咯血患者可先作CT扫描，如CT正常或对病变不能定性者，再行纤支镜检查，以提高诊断率。
参考文献
1 SantiagoSM,LehrmanS,WilliamsAJ.BrJDisChest,1987,81(2):186
2 PoeRH,MarinMG,RaleRC[WTBX]etal.Chest,1988,93(1):70
3 HaponikEE,ChinR.Chest,1990,97(2):469
4 NaidichDP.Radiology,1990,177(2):357
(收稿日期：1999-01-06)
作者简介：李卫东，男，1953年3月生，副主任医师，山西医科大学第二医院，030001, 百拇医药
单位：山西医科大学第二医院(030001) 李卫东 杜大勇 刘芳；铁道部第三工程局中心医院杨华
关键词：咯血CT纤维支气管镜
X线胸片正常咯血患者的病因诊断
摘 要 目的：明确X线胸片正常咯血患者的病因。方法：对57例X线胸片正常咯血者先后行胸部CT扫描和纤维支气管镜检查，就两者联合检查诊断率与各单项检查诊断率进行对比，并对病因构成进行分析。 结果：CT和纤维支气管镜联合检查总诊断率为63.1%(36/57)，单纯CT诊断率为43.9%(25/57)，单纯纤维支气管镜检查诊断率为35%(21/57)，两者对比有非常显著差异(P<0.01)。在病因的构成中，炎症、支气管扩张和结核占多数(51%)，肺癌占少数(8.8%)。 在21例无诊断结论的患者中，8例(38%)明确了段或亚段水平的出血部位。结论：CT和纤维支气管镜联合检查在胸片正常咯血患者的诊断中有互补作用，两者综合考虑能明确提高诊断率。
, 百拇医药
临床上大约有20%～30%的咯血患者其胸片可表现为正常，如何进一步明确病因，是临床医师迫切需要解决的问题，我们对57例此类患者先后行CT、纤维支气管镜(以下简称纤支镜)检查，以探讨其诊断价值，并对病因构成进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从1992年10月—1997年10月共收集资料完整病人57例，其中男42例，女15例，年龄22岁～75岁。所有病例均系反复咯血2次以上，从病史及体检中均排除了鼻咽部出血的可能。病史间期3天～14年。小量咯血(<100ml/d)16例，中量咯血(100ml/d～300ml/d)9例，大量咯血(一次量>100ml，或24h量>300ml)11例。
1.2 检查方法
1.2.1 X线胸片：所有病例均先摄正、侧位胸片， 胸片完全正常或基本正常者(后者指胸片上缺乏任何可以解释咯血的病灶， 仅示两肺纹理增多或偶见局灶性钙化灶)〔1〕，方进一步作CT扫描。
, 百拇医药
1.2.2 CT扫描：均在胸片拍摄1周内进行， 采用美国产PickerIQPremierCT扫描机，扫描时间2s，窗宽1500Hu，窗位-500Hu，扫描方法与步骤按常规， 某些病例根据需要采用1.5mm或3mm之薄层扫描。
1.2.3 纤支镜检查：上述CT扫描病例于1周内行纤支镜检查。采用OlympusBF-P30型纤支镜及配套附件，术前用药、麻醉和操作步骤及刷活检标本处理按常规。发现病变或出血部位时钳取组织或刷片作细菌学、细胞学及病理学检查。纤支镜直视正常者，根据CT检查所示病变部位进行刷片、活检及灌洗等检查。
2 结果
结果见表1。
表1 57例CT与纤支镜对咯血的诊断情况
主要病因
, 百拇医药
例数
CT诊断
纤支镜诊断
炎症
16
13
10
肺结核
10
5
6
肺癌
5
3
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4
支气管扩张
3
3
0
支气管息肉
1
0
1
炎性假瘤
1
1
0
合计
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36
25
21
诊断率
63.1%
43.9%
35%
57例患者CT异常32例，异常发现率为56%(32/57)，诊断率为43.9%(25/57)，纤支镜检诊断率为35%(21/57)，CT和纤支镜联合检查总诊断率为63.1%(36/57)，较单纯CT组或单纯纤支镜检组显著增高(P<0.01)。 最后确诊的病例中， 炎症、支气管扩张和结核占51%(29/57)，肺癌占8.8%(5/57)，另有支气管息肉1例，炎性假瘤1例。
21例未明确病因诊断的患者，8例(38%)镜下能明确出血部位(段或亚段水平)。
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3 讨论
咯血患者的病因甚为复杂，对于X线胸片正常的咯血患者， 其病因以炎症或支气管扩张和结核占绝大多数，而肺癌的比例则较少， 这可能是以肿块为表现的肺癌容易在X线胸片上显露之故。例如Poe等〔2〕报道196例X线胸片正常的咯血患者， 炎症及支气管扩张占93例(47.8%)，肺癌仅占12例(6%)。 本组57例中炎症及支气管扩张占19例，结核占10例，肺癌5例，后者占整个病例的8.8%， 据文献〔3〕报道X线胸片正常的咯血患者中肺癌约占3%～11%，故大致符合。
对于X线胸片正常的咯血患者，CT扫描的异常发现率可达50%～74%〔4〕， 本组57例CT的异常发现率为56%(32/57)，诊断率为43.9%(25/57)。CT主要能发现病灶较小(直径<2cm)或位于某些特殊部位(如肺尖部、脊柱旁、心影后、横膈水平下)的肺癌或结核病灶。本组CT发现3例肺癌中2例位于左下肺心影后，1例位于右下肺脊柱旁，起始胸片均未发现。
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纤支镜检最大的诊断价值是早期发现肺癌，据报道约有10%～13%肺癌咯血患者其胸片正常，而肺片正常的咯血患者中约有3%～11%为肺癌〔3〕。本组57例确诊为肺癌者5例，其中2例CT无异常发现，纤支镜活检诊断1例鳞癌，1例未分化癌。
本组57例咯血患者单纯CT诊断率为43.9%，纤支镜诊断率为35%，CT诊断率略高于纤支镜检。CT对病灶的发现和定位灵敏度高，但对病灶的定性诊断有时尚不够精确，纤支镜检查在某种程度上可弥补其不足。CT对病灶的定位有利于其后纤支镜有目的地刷、 活检取材，从而提高诊断率。本组纤支镜诊断21例， 其中5例是根据CT所示病变部位有目的地采取标本诊断的。CT对支气管扩张和肺周围性病变的诊断明显优于纤支镜，CT可明确支气管扩张范围及扩张类型，而纤支镜不能看到扩张的支气管，若用薄层CT，则上述各种病变的发现率会更提高，本组57例中，有3例支气管扩张、7例肺结核、3例肺癌、1例炎性假瘤是单纯通过CT扫描而确诊的。纤支镜对支气管内病变的诊断则优于CT，本组2例肺癌、1例支气管息肉CT无异常发现，而经纤支镜检明确诊断。另外，纤支镜检可明确出血部位，为部分大咯血患者手术治疗提供了可靠的依据。本组21例无诊断结论的患者中， 8例在纤支镜检中明确了段或亚段水平的出血部位。
, http://www.100md.com
本组57例胸片正常的咯血患者，经CT和纤支镜联合检查的诊断率可提高到63.1%， 较单纯CT组或单纯纤支镜检组显著为高(有极显著差异，P<0.01)， 说明CT和纤支镜检两者结合，在临床诊断中起着互补作用。 我们建议对X线胸片正常咯血患者可先作CT扫描，如CT正常或对病变不能定性者，再行纤支镜检查，以提高诊断率。
参考文献
1 SantiagoSM,LehrmanS,WilliamsAJ.BrJDisChest,1987,81(2):186
2 PoeRH,MarinMG,RaleRC[WTBX]etal.Chest,1988,93(1):70
3 HaponikEE,ChinR.Chest,1990,97(2):469
4 NaidichDP.Radiology,1990,177(2):357
(收稿日期：1999-01-06)
作者简介：李卫东，男，1953年3月生，副主任医师，山西医科大学第二医院，030001, 百拇医药