延迟性脾破裂的诊治(附6例报告)
作者：张晨辉
单位：青岛市胶州中心医院外科(山东省胶州市 266300)
关键词：脾破裂；诊断；治疗学
青岛医学院学报990341 中国图书馆分类法分类号 R657.62
延迟性脾破裂(DRS)早期症状不典型，病情变化快，容易误诊。1994～1998年，我科对6例延迟性脾破裂病人实行保脾治疗，获得成功。现报告如下。
1 临床资料
本组6例，男5例，女1例；年龄17～50岁，平均27.4岁。腹部闭合性撞击伤4例，坠落伤1例，开放性刀刺伤1例。2例合并肋骨骨折。入院距受伤时间为3～12d.根据术前B超、CT及术中所见，4例为包膜下血肿破裂，1例为脾包膜撕裂缓慢出血，1例为血凝块嵌顿裂口脱落后继发出血。
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2 讨论
2.1 诊断
DRS从受伤到临床上出现腹腔内大出血症状的时间长短不一，一般认为80%在14d以内，个别病人长达数月甚至数年。Sizer统计在7d内发病者为50%，7～14d发病者25%，15～30d为10%，最长者达5年〔1〕。而且本病在隐匿期间症状很不一致，或受伤史不明确，易造成诊断和治疗上的延误，病死率比一般脾破裂增加数倍。
要做到正确诊断，首先对本病要有确切的了解，提高警惕性。对临床症状不典型，难于确诊的病人必须严密观察。以下几点有助于诊断：①对于不明原因的腹腔内出血或休克者，应常规询问有无腹部外伤史，或在腹部外伤后两次腹痛间有无缓解期；②对于左上腹部外伤疑有内脏破裂者，应在14d内严密观察，定期检查血压、脉搏和血常规；③如病人有左肩牵涉痛(Kehr征)、左上腹固定浊音区(Ballance征)、左上腹进行性增大的包块时，应怀疑延迟性脾破裂。可应用B超、CT动态观察脾破裂及腹腔内积血情况。
, 百拇医药
诊断和鉴别腹内实质性脏器与空腔脏器伤，最简单且较为可靠的方法是腹腔穿刺，其诊断率达80%～90%〔2〕.诊断性腹腔灌洗广泛应用于诊断困难的腹部闭合性损伤，其灵敏度可达96%～99%〔3〕.对于脾破裂出血缓慢，临床症状不典型的病人有较高的诊断价值。对于脾包膜下血肿破裂之前则难以确诊，应反复多次进行穿刺。B超对脾破裂的诊断率较高，对临床疑有脾破裂的病人，有时B超一次检查未发现脾破裂征象，仍不能轻易排除，特别是对脾包膜下破裂及少数脾撕裂性破裂初期的病人。因为随着出血的继续和病程的延长，脾破裂的影像特征便会逐渐表现出来。我们对疑有脾破裂，症状不典型的病人采用动态B超观察脾破裂及腹腔内积血情况，有效地提高了DRS的诊断率。CT检查能发现腹腔积血积液及实质脏器的破裂，可用于病人的监测及指导治疗。1985年Buntain应用CT显像将脾破裂分为4型〔4〕。术前脾损伤的分型有助于术者更好地制订手术方案。
2.2 治疗
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延迟性脾破裂的治疗以手术为主，包膜下血肿可在严密观察下非手术治愈。对于脾损伤的处理，人们越来越倾向于保脾。DRS由于病程较长，脾组织明显水肿，有人提出原位的保脾手术难以成功。如Olsen〔5〕认为本病受伤时间长，脾脏裂口中央有血凝块不易清除和止血，加之局部组织水肿、粘连，脾缝合修补较为困难，主张脾切除。但我们对6例DRS病人实施保脾治疗均获成功，有以下几点体会：①先保命后保脾是脾破裂处理的基本原则，只有生命指征平稳，才适宜行保脾治疗。②术野的清晰是手术成功的保证，开腹后在清除积血的同时，迅速控制脾蒂，尽快将脾托出切口外，在直视下彻底清除创面的血凝块和缺血失活的脾组织。③根据脾损伤的分类确定术式。由于DRS病程长，脾组织明显水肿，我们采用脾裂口缝合或脾部分切除加脾动脉结扎治疗。脾脏是一个血供丰富的器官，除脾动脉外周围韧带有广泛的侧支循环，脾动脉结扎后由于脾内压力降低，而促进侧支循环，不致于引起脾坏死。因此游离脾脏时，离断脾膈韧带和脾肾韧带，分离后腹膜的疏松组织，即可将脾脏托出切口外，要注意保护脾胃韧带和脾结肠韧带。脾动脉结扎后，脾脏出血即明显减少，然后根据损伤程度行脾裂口缝合或部分脾切除。缝线要穿过裂口的基底部避免留有死腔，预防缝线切割可用明胶海绵为垫，缝在线上后再打结。最后用大网膜覆盖创面，以确保止血可靠。④手术完成后，均应在直视下观察15min，肯定创面无出血，脾组织色泽均匀，无失活现象，方可将脾还纳入原位，脾窝处放置引流。⑤手术后精心护理，应用止血药、抗生素，严密观察，及时处理病情变化，防止发生意外。
, 百拇医药
参考文献
1 杨春明，李继仑.延迟性脾破裂的诊治问题(附17例报告).实用外科杂志，1986，6(8):411
2 黎介寿，吴孟超，李殿柱主编.外科常用诊疗技术.北京：人民军医出版社，1993.124～127
3 詹文华.怎样判断腹腔有无出血.中国实用外科杂志，1997,17(7):390
4 夏穗生.10年来我国脾脏外科的新进展.实用外科杂志，1991,11(8,9):455
5 Olsen WR. A second look out at delayed splenic rupture. Arch Surg,1986,6:411
(1999-01-29收稿 1999-05-06修回), http://www.100md.com
单位：青岛市胶州中心医院外科(山东省胶州市 266300)
关键词：脾破裂；诊断；治疗学
青岛医学院学报990341 中国图书馆分类法分类号 R657.62
延迟性脾破裂(DRS)早期症状不典型，病情变化快，容易误诊。1994～1998年，我科对6例延迟性脾破裂病人实行保脾治疗，获得成功。现报告如下。
1 临床资料
本组6例，男5例，女1例；年龄17～50岁，平均27.4岁。腹部闭合性撞击伤4例，坠落伤1例，开放性刀刺伤1例。2例合并肋骨骨折。入院距受伤时间为3～12d.根据术前B超、CT及术中所见，4例为包膜下血肿破裂，1例为脾包膜撕裂缓慢出血，1例为血凝块嵌顿裂口脱落后继发出血。
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2 讨论
2.1 诊断
DRS从受伤到临床上出现腹腔内大出血症状的时间长短不一，一般认为80%在14d以内，个别病人长达数月甚至数年。Sizer统计在7d内发病者为50%，7～14d发病者25%，15～30d为10%，最长者达5年〔1〕。而且本病在隐匿期间症状很不一致，或受伤史不明确，易造成诊断和治疗上的延误，病死率比一般脾破裂增加数倍。
要做到正确诊断，首先对本病要有确切的了解，提高警惕性。对临床症状不典型，难于确诊的病人必须严密观察。以下几点有助于诊断：①对于不明原因的腹腔内出血或休克者，应常规询问有无腹部外伤史，或在腹部外伤后两次腹痛间有无缓解期；②对于左上腹部外伤疑有内脏破裂者，应在14d内严密观察，定期检查血压、脉搏和血常规；③如病人有左肩牵涉痛(Kehr征)、左上腹固定浊音区(Ballance征)、左上腹进行性增大的包块时，应怀疑延迟性脾破裂。可应用B超、CT动态观察脾破裂及腹腔内积血情况。
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诊断和鉴别腹内实质性脏器与空腔脏器伤，最简单且较为可靠的方法是腹腔穿刺，其诊断率达80%～90%〔2〕.诊断性腹腔灌洗广泛应用于诊断困难的腹部闭合性损伤，其灵敏度可达96%～99%〔3〕.对于脾破裂出血缓慢，临床症状不典型的病人有较高的诊断价值。对于脾包膜下血肿破裂之前则难以确诊，应反复多次进行穿刺。B超对脾破裂的诊断率较高，对临床疑有脾破裂的病人，有时B超一次检查未发现脾破裂征象，仍不能轻易排除，特别是对脾包膜下破裂及少数脾撕裂性破裂初期的病人。因为随着出血的继续和病程的延长，脾破裂的影像特征便会逐渐表现出来。我们对疑有脾破裂，症状不典型的病人采用动态B超观察脾破裂及腹腔内积血情况，有效地提高了DRS的诊断率。CT检查能发现腹腔积血积液及实质脏器的破裂，可用于病人的监测及指导治疗。1985年Buntain应用CT显像将脾破裂分为4型〔4〕。术前脾损伤的分型有助于术者更好地制订手术方案。
2.2 治疗
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延迟性脾破裂的治疗以手术为主，包膜下血肿可在严密观察下非手术治愈。对于脾损伤的处理，人们越来越倾向于保脾。DRS由于病程较长，脾组织明显水肿，有人提出原位的保脾手术难以成功。如Olsen〔5〕认为本病受伤时间长，脾脏裂口中央有血凝块不易清除和止血，加之局部组织水肿、粘连，脾缝合修补较为困难，主张脾切除。但我们对6例DRS病人实施保脾治疗均获成功，有以下几点体会：①先保命后保脾是脾破裂处理的基本原则，只有生命指征平稳，才适宜行保脾治疗。②术野的清晰是手术成功的保证，开腹后在清除积血的同时，迅速控制脾蒂，尽快将脾托出切口外，在直视下彻底清除创面的血凝块和缺血失活的脾组织。③根据脾损伤的分类确定术式。由于DRS病程长，脾组织明显水肿，我们采用脾裂口缝合或脾部分切除加脾动脉结扎治疗。脾脏是一个血供丰富的器官，除脾动脉外周围韧带有广泛的侧支循环，脾动脉结扎后由于脾内压力降低，而促进侧支循环，不致于引起脾坏死。因此游离脾脏时，离断脾膈韧带和脾肾韧带，分离后腹膜的疏松组织，即可将脾脏托出切口外，要注意保护脾胃韧带和脾结肠韧带。脾动脉结扎后，脾脏出血即明显减少，然后根据损伤程度行脾裂口缝合或部分脾切除。缝线要穿过裂口的基底部避免留有死腔，预防缝线切割可用明胶海绵为垫，缝在线上后再打结。最后用大网膜覆盖创面，以确保止血可靠。④手术完成后，均应在直视下观察15min，肯定创面无出血，脾组织色泽均匀，无失活现象，方可将脾还纳入原位，脾窝处放置引流。⑤手术后精心护理，应用止血药、抗生素，严密观察，及时处理病情变化，防止发生意外。
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参考文献
1 杨春明，李继仑.延迟性脾破裂的诊治问题(附17例报告).实用外科杂志，1986，6(8):411
2 黎介寿，吴孟超，李殿柱主编.外科常用诊疗技术.北京：人民军医出版社，1993.124～127
3 詹文华.怎样判断腹腔有无出血.中国实用外科杂志，1997,17(7):390
4 夏穗生.10年来我国脾脏外科的新进展.实用外科杂志，1991,11(8,9):455
5 Olsen WR. A second look out at delayed splenic rupture. Arch Surg,1986,6:411
(1999-01-29收稿 1999-05-06修回), http://www.100md.com