胸部穿透性刀刺伤88例分析
作者：国大鹏 薛卫青 陶丰海
单位：平度市人民医院心胸外科(山东省平度市 266700)
关键词：胸部损伤；诊断；外科手术
青岛医学院学报990331 中国图书馆分类法分类号 R641
胸部穿透性刀刺伤临床上较为多见。我院自1986年7月～1997年7月共诊治88例，现将其诊断及治疗体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组88例病人中，男78例，女10例；年龄10～52岁，其中16～32岁者占81.2%；受伤至入院时间1h以内者18例，≤2h者36例，>2h者34例。左胸刺伤者50例，右胸刺伤者28例，双侧胸部刺伤者10例。1处创口者62例，2处创口者16例，3处以上创口者10例。血气胸86例，心脏心包刺伤5例，其中心肌损伤3例，右心室损伤2例，左心室损伤1例，心脏创口0.8～1.5cm;2例单纯心包损伤。右锁骨下动脉断裂1例，食管损伤1例，乳内动脉损伤2例，肺裂伤81例，肝损伤3例，脾损伤6例，胃肠道损伤12例，膈肌破裂、膈疝11例。本组合并其他部位刺伤23例(37处)。临床表现：呼吸困难62例，休克30例，心包填塞3例，腹膜刺激征9例，皮下气肿29例。
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1.2 治疗方法
本组病人非手术治疗51例，主要为非进行性血气胸，行胸穿或闭式引流等治愈。手术治疗37例,其中包括剖胸探查31例，剖腹探查6例，分别行心脏修补3例，心包引流1例，心包剥脱1例，乳内、肋间动脉结扎10例，右锁骨下动脉修补1例，肺修补32例，肺叶切除2例，膈肌修补11例，肝、脾、胃肠道修补共13例，脾切除2例。
1.3 治疗结果
本组88例病人治愈86例，死亡2例，其中1例死于严重肺心病，1例胸、腹部联合伤死于多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 伤情的判断及手术指征
胸部穿透性刀刺伤的伤情判断应根据伤后就诊时间，致伤器具的锐性、长度，受伤部位、方向、深度以及临床表现等进行综合分析〔1〕。有些病人，由于受伤时间短或伤情发展缓慢，早期症状较轻，极易被疏忽或延误治疗。本组曾有5例病人，在他院就诊，均因就诊时间早、创口小，无明显呼吸循环障碍表现，仅行一般性处理，后转我院行开胸手术。穿透性胸外伤的伤口部位，是判断伤情的主要依据。根据伤口的部位，深部组织的解剖，结合临床表现，大多数病人可基本明确诊断。如心前区创口若合并心包填塞应考虑心脏外伤；胸骨旁及脊柱旁创口应考虑乳内或肋间动脉损伤；而下胸部创口合并腹部体征，以及上腹部创口合并胸部表现应考虑胸腹联合伤。而肺损伤在胸壁任何处刺伤均可发生。因此，对穿透性胸部刺伤病人，须仔细询问病史，结合临床表现及初步检查结果，进行综合分析，作出正确的判断和处理。对于一些根据病史及体征仍不能在短时间内明确伤情者，早期行胸腔闭式引流无疑是获取诊断及治疗的重要手段。本组37例手术治疗的病人中，直接送手术室或边抗休克边行紧急手术的23例，另14例属早期手术，行心包剥脱术1例。我们认为胸部穿透性刀刺伤的手术指征为：①疑有心脏大血管伤或心包填塞；②胸内持续性大出血，初次引流血量超过1 000mL，或每小时引流量大于100～150mL，持续2h以上者；③气管、大支气管损伤；④胸腹联合伤。
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2.2 心脏、心包损伤的治疗
心脏损伤的病人抢救成功的关键在于立即明确诊断，急行心脏修补止血，术前避免不必要的搬动和检查〔2〕。对心包损伤的病人，一是术中探查仔细，一旦发现出血，常规行心包开窗引流，窗口要足够大，止血要彻底。二是根据胸腹部创口的位置，凶器的性质，结合受伤的时间及临床表现，必要时行床旁B超追踪检查，尽早明确诊断，根据病情引流或穿刺。
2.3 乳内、肋间动脉损伤的处理
肋间动脉在胸骨旁及近脊柱侧均走行于肋间隙中间，管径大，压力高，易受刃器伤。伤后出血不易自止。而在侧胸壁则走行于肋沟内，受肋骨保护而不易损伤。因此对伤口位于胸骨旁，或近脊柱处或创口伴有肋骨骨折，并有胸内进行性出血征象者，应积极行手术治疗。
2.4 胸腹联合伤的处理
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胸腹联合伤的治疗关键在于及时诊断和正确处理。因此对创口位于第6肋骨以下及上腹、腰背部的病人均应警惕胸腹联合伤的可能。手术的方法应视胸腹腔器官伤情的主次而定，胸内大出血者应先剖胸，中量以下血胸伴腹内器官伤者则先剖腹，但术前先行胸腔闭式引流，以改善呼吸循环功能。术中探查要仔细，特别是上腹部刀刺伤的剖腹探查时均要常规探查膈肌，以免遗漏膈肌损伤。
参考文献
1 裘法祖主编.外科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1991.319～329
2 周海舰，姜明，何志刚.胸部创伤183例临床分析.青岛医学院学报，1997，33(3)：248
(1999-04-05收稿 1999-05-22修回), 百拇医药
单位：平度市人民医院心胸外科(山东省平度市 266700)
关键词：胸部损伤；诊断；外科手术
青岛医学院学报990331 中国图书馆分类法分类号 R641
胸部穿透性刀刺伤临床上较为多见。我院自1986年7月～1997年7月共诊治88例，现将其诊断及治疗体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组88例病人中，男78例，女10例；年龄10～52岁，其中16～32岁者占81.2%；受伤至入院时间1h以内者18例，≤2h者36例，>2h者34例。左胸刺伤者50例，右胸刺伤者28例，双侧胸部刺伤者10例。1处创口者62例，2处创口者16例，3处以上创口者10例。血气胸86例，心脏心包刺伤5例，其中心肌损伤3例，右心室损伤2例，左心室损伤1例，心脏创口0.8～1.5cm;2例单纯心包损伤。右锁骨下动脉断裂1例，食管损伤1例，乳内动脉损伤2例，肺裂伤81例，肝损伤3例，脾损伤6例，胃肠道损伤12例，膈肌破裂、膈疝11例。本组合并其他部位刺伤23例(37处)。临床表现：呼吸困难62例，休克30例，心包填塞3例，腹膜刺激征9例，皮下气肿29例。
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1.2 治疗方法
本组病人非手术治疗51例，主要为非进行性血气胸，行胸穿或闭式引流等治愈。手术治疗37例,其中包括剖胸探查31例，剖腹探查6例，分别行心脏修补3例，心包引流1例，心包剥脱1例，乳内、肋间动脉结扎10例，右锁骨下动脉修补1例，肺修补32例，肺叶切除2例，膈肌修补11例，肝、脾、胃肠道修补共13例，脾切除2例。
1.3 治疗结果
本组88例病人治愈86例，死亡2例，其中1例死于严重肺心病，1例胸、腹部联合伤死于多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 伤情的判断及手术指征
胸部穿透性刀刺伤的伤情判断应根据伤后就诊时间，致伤器具的锐性、长度，受伤部位、方向、深度以及临床表现等进行综合分析〔1〕。有些病人，由于受伤时间短或伤情发展缓慢，早期症状较轻，极易被疏忽或延误治疗。本组曾有5例病人，在他院就诊，均因就诊时间早、创口小，无明显呼吸循环障碍表现，仅行一般性处理，后转我院行开胸手术。穿透性胸外伤的伤口部位，是判断伤情的主要依据。根据伤口的部位，深部组织的解剖，结合临床表现，大多数病人可基本明确诊断。如心前区创口若合并心包填塞应考虑心脏外伤；胸骨旁及脊柱旁创口应考虑乳内或肋间动脉损伤；而下胸部创口合并腹部体征，以及上腹部创口合并胸部表现应考虑胸腹联合伤。而肺损伤在胸壁任何处刺伤均可发生。因此，对穿透性胸部刺伤病人，须仔细询问病史，结合临床表现及初步检查结果，进行综合分析，作出正确的判断和处理。对于一些根据病史及体征仍不能在短时间内明确伤情者，早期行胸腔闭式引流无疑是获取诊断及治疗的重要手段。本组37例手术治疗的病人中，直接送手术室或边抗休克边行紧急手术的23例，另14例属早期手术，行心包剥脱术1例。我们认为胸部穿透性刀刺伤的手术指征为：①疑有心脏大血管伤或心包填塞；②胸内持续性大出血，初次引流血量超过1 000mL，或每小时引流量大于100～150mL，持续2h以上者；③气管、大支气管损伤；④胸腹联合伤。
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2.2 心脏、心包损伤的治疗
心脏损伤的病人抢救成功的关键在于立即明确诊断，急行心脏修补止血，术前避免不必要的搬动和检查〔2〕。对心包损伤的病人，一是术中探查仔细，一旦发现出血，常规行心包开窗引流，窗口要足够大，止血要彻底。二是根据胸腹部创口的位置，凶器的性质，结合受伤的时间及临床表现，必要时行床旁B超追踪检查，尽早明确诊断，根据病情引流或穿刺。
2.3 乳内、肋间动脉损伤的处理
肋间动脉在胸骨旁及近脊柱侧均走行于肋间隙中间，管径大，压力高，易受刃器伤。伤后出血不易自止。而在侧胸壁则走行于肋沟内，受肋骨保护而不易损伤。因此对伤口位于胸骨旁，或近脊柱处或创口伴有肋骨骨折，并有胸内进行性出血征象者，应积极行手术治疗。
2.4 胸腹联合伤的处理
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胸腹联合伤的治疗关键在于及时诊断和正确处理。因此对创口位于第6肋骨以下及上腹、腰背部的病人均应警惕胸腹联合伤的可能。手术的方法应视胸腹腔器官伤情的主次而定，胸内大出血者应先剖胸，中量以下血胸伴腹内器官伤者则先剖腹，但术前先行胸腔闭式引流，以改善呼吸循环功能。术中探查要仔细，特别是上腹部刀刺伤的剖腹探查时均要常规探查膈肌，以免遗漏膈肌损伤。
参考文献
1 裘法祖主编.外科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1991.319～329
2 周海舰，姜明，何志刚.胸部创伤183例临床分析.青岛医学院学报，1997，33(3)：248
(1999-04-05收稿 1999-05-22修回), 百拇医药