头部外伤后精神损伤的法医学鉴定(附204例分析)
作者：袁尚贤
单位：同济医科大学法医学系，武汉430030
关键词：精神损伤；头部外伤；法医学鉴定
法律与医学杂志990304 【摘要】目的 研究颅脑外伤所致精神障碍的损伤程度评定标准。方法 通过对204例由司法部门委托进行法医学精神损伤程度鉴定实践，重点对颅脑外伤所致神经症的损伤程度评定标准及其他相关问题进行了讨论。结果 204例中，男、女比例无差异。年龄组以21～30岁(63例)、31～40岁(53例)居多。表明上述年龄组的社会活动多，受到伤害的可能性大；职业以工人、农民为多，文化程度相对较低。损伤原因以伤害(107例)、交通事故(49例)为多。损伤与精神障碍间隔时间，半年以内152例，半年至1年为23例，表明鉴定时间选择在1年内为佳。精神障碍的种类与性质：器质性精神障碍108例，占52.8%；功能性精神障碍84例，占41.4%，其中外伤后神经症(含癔症35例)66例，占32.3%。社会功能评定：无社会功能受损77例，轻度受损41例，明显受损86例。神经系统检查：204例中有一过性神经体征38例，有明显阳性体征62例。损伤与精神障碍的关系：直接因果关系104例、间接因果关系61例；条件相关34例、无相关5例。损伤程度评定结果：重伤85例，轻伤67例，伤病关系评定47例。结论 通过对204例头部外伤后精神损伤鉴定实践，对当前法医学精神损伤鉴定的疑难问题，如颅脑外伤所致神经症的损伤程度评定标准，提出了具体的可操作性的意见，以期在实践中进一步深入研究。。
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Forensic assessment of mental disorder after head trauma:analyses of 204 cases.
Yuan Shangxian. Faculty of Forensic Medicine, Tongji Medical University, Wuhen, Hubei 430030
【Abstract】Objective To study the assessment criteria of mental disorder after head trauma. Methods 204 cases of forensic opinion on mental disorder after head trauma, which entrusted by judiciaries, were retrospectively investigated. Results There were no significant sex differences in 204 cases. The predominance age group was found in the groups of 21-30 years (63 cases) and 31-40 years (53 cases).Most of patients were workers and farmers with lower level of education. The cause of trauma were mainly body injuries (107 cases) and traffic accident (49 cases). The emergence of mental disorder was observed in post-trauma 6 months (152 cases) and 6-12 months (23 cases). Classification of mental disorder indicated 108 cases with organic mental disorder (52.8%), 84 cases with functional mental disorder (41.4%), in which post-trauma neurosis 66 cases (32.3%) (including 35 cases with hysteria). Assessment of social function found that there was no social function loss in 77 cases, 41 cases with slight disorder and 86 cases with obvious disorder. Neurological examination found 204 cases with transient neurologic signs and 62 cases with obvious positive signs. Determining the relationship between head trauma and mental disorder found 104 cases with direct causality; 61 cases with indirect causality, 34 cases with conditional correlation and 5 cases with no correlation. Assessing degree of injury found 85 cases with serious injury and 67 cases with minor injury. 47 cases were assessed about the relationship between injury and disease.Conclusion The results suggest that there are significance correlation between head trauma and mental disorder, the best time of forensic assessment is considered within one year after head trauma.
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【Key Words】Mental disorder Head trauma Forensic assessment
法医精神病学(Forensic psychiatry)属法医学范畴[1]。法医精神病学鉴定，不仅要解决精神疾病与法律之间的关系，即进行法律能力评定，而且要解决损伤与精神障碍之间的关系，即精神损伤程度评定。贾谊诚称法律关系评定[2]。我国刑法第234条规定：“故意伤害他人身体的，处3年以下有期徒刑拘役或者管制。犯前款罪，致人重伤的，处3年以上10年以下有期徒刑。”《人体重伤鉴定标准》第48条、第49条即是法医精神病学进行精神损伤程度评定的法律依据。因此，法医学精神损伤程度评定的量化结果，诸如重伤、轻伤、轻微伤，直接为案件的定性提供医学证据。而司法精神病学，则一般为法律部门委托已经立案(即已定性)的案件进行法律能力评定，而不鉴定案件的性质问题。近几年来，基于常涉及对方责任能力问题与经济赔偿方面发生法律纠纷，已引起司法精神病学界的广泛重视和密切关注。本研究对204例法医学精神损伤程度鉴定的相关问题作如下分析。
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材料与方法
资料来源于同济医科大学法医精神病学鉴定组1986年7月～1998年7月间全部法医学精神损伤鉴定案例。凡因伤害及交通事故致颅脑外伤和躯体损伤后出现精神障碍进行法医学精神损伤程度鉴定的案例列入研究对象。由一名法医精神病学副教授担任主鉴人，另由1～2名主治医师参加组成鉴定组。1989年前按美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第3版(DSM-Ⅲ)，1989年后按《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第2版(CCMD-2)及修订版(CCMD-2-R)。重伤评定依据《人体重伤鉴定标准》。本研究特别对损伤后出现的神经症的损伤程度鉴定进行了初步讨论，并提出了一些具体的可操作性的意见，以期在实践中进一步深入研究。
结 果
一、部分人口统计学特征
性别：男102例，女102例。年龄16岁以下14例，16～20岁27例，21～30岁63例，31～40岁53例，41～50岁28例，51～60岁15例，61岁以上4例。职业：工人66例，农民84例，干部3例，中小学生26例，营业员2例，汽车司机2例，个体户3例，其它16例。
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二、与损伤相关资料
损伤原因：打架斗殴107例，车祸49例，工伤14例，意外事故18例，体罚2例，非法拘禁加电击1例，非法暴力7例，其它6例。致伤工具：木棒、斧头等钝器151例，刀斧等锐器10例，高坠12例，警棍1例，交通工具46例。损伤部位：颅脑损伤152例，躯体损伤48例，无人体损伤4例。昏迷95例，无昏迷80例，不详29例。
三、损伤与精神障碍相距时间
半年以内152例，半年至1年23例，一年至2年12例，3年至5年7例，5年以上8例，原有精神障碍2例。
四、精神障碍种类与性质
外伤性精神病39例，外伤性智力障碍36例，外伤性癫痫10例，外伤性人格改变23例，分裂样障碍19例，反应性精神障碍7例，精神分裂症2例，外伤后神经症(含癔症35例)66例，外伤后肝豆状变性1例，儿童脑抑制扩散综合症1例。
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五、检查结果
智力测定结果：被检查46例，属轻度21例，中度14例，重度11例。社会功能评定：对外伤性精神病、外伤性智力障碍、外伤性人格改变、外伤后肝豆状核变性及部分神经症、反应性精神病共167例作了评定，无社会功能受损77例，轻度受损41例，明显受损86例。神经系统检查结果：204例均进行了检查，有一过性神经体征38例，有明显阳性体征62例。辅助检查结果：195例作了辅助检查，颅脑X线异常20例，CT、MRI异常90例，脑电图异常60例，脑脊液异常9例。
六、损伤与精神障碍的关系及精神损伤程度评定结果
按郑氏“相关”说，损伤与精神障碍间有直接因果关系者104例，有间接因果关系者61例。两者间条件相关者34例，无相关者5例。对有相关关系的199例作了损伤程度评定，重伤85例，轻伤67例，仅就伤病关系作出评定者47例。
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一、颅脑外伤的概念
伤害和交通事故对人体损伤的直接结果，多为颅脑外伤和躯体损伤。其中，临床外科学将颅脑外伤命名为“颅脑损伤[2]，有的学者称为“头部损伤”[3]或“头部创伤”[4-5]。CCMD-2-R则使用“颅脑外伤”，这是我国精神病学界普遍采用概念。实际上，损亦创，创亦损，皆指“颅”与“脑”所受到机械性外力的伤害，上述概念的内容相同。关键是伤害所造成的是颅内伤还是颅外伤。颅外伤，造成的伤害结果常较轻微，其所致的精神障碍，多属功能性；颅内伤，多为脑伤，造成的伤害结果常较严重，其所致的精神障碍，多为器质性。上述概念，无论是法医界，还是精神病学界，并无多大分歧。
二、关于精神损伤的概念
随着市场经济的逐步扩大，因不能援用劳动保险条例对精神损害要求赔偿的案件日益增多。人体受各种致病因子(如机械性外力)直接或间接作用于颅脑，发生神经精神功能障碍，谓之精神损伤(Mental injury)。关于“精神损伤”的概念目前已被我国法医界所接受[7][8]。由于精神损伤程度的鉴定标准不完善，因而精神损伤赔偿在我国尚缺乏法律依据。
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本研究所提出的精神损伤，是指狭义的仅限于法医学范畴的精神损伤，即是研究解决与法律有关的机械性外力(含伤害和交通事故)所致的主要由颅脑外伤所致的精神损伤。其它诸如人格权的损害如姓名权、肖像权、自由权、名誉权、荣誉权等以及部分行政诉讼等涉及的精神损伤则不属于本研究的范围。
三、关于器质性精神障碍
本研究204例中，此类精神障碍有85例，占36.8%。依据我国人体重伤评定标准，“颅脑损伤引起的外伤性癫痫”和“颅脑损伤导致的严重的器质性精神障碍”，评定为重伤。此类障碍经现代影像学诊断者有肯定的颅脑器质性损伤作为基础，鉴定人、司法工作者、包括涉案的诉讼当事人一般都无异议，除非影像学诊断出现意见不一致时。
器质性精神障碍的范围，本研究指的是颅脑外伤所致的精神病、颅脑外伤所致的痴呆(真性痴呆)、外伤性癫痫性精神障碍。此外，一部分程度十分严重的颅脑外伤所致的人格改变，与病前比较，存在着行为模式和人际关系显著而持久的改变，有严重的危害社会的倾向；以及虽无明显影像学诊断的阳性发现的急性严重脑震荡(昏迷时间超过半小时，甚达数小时或数十小时)产生的遗忘综合症，其社会性功能严重缺乏，是否应归属器质性精神障碍，需进一步深入研究。
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四、关于颅脑外伤所致的神经症(含癔症)
本研究204例中，颅脑外伤后神经症66例，占32.5%。此类鉴定由于与医学、伦理学、社会学、心理学、赔偿医学等关系最密切，且无明确的法医法规，又是常见的不能回避的客观事实，是法医学精神损伤鉴定的难点[5]，[6]。我国不少专家主张“不宜评定伤情”[8]。郑瞻培认为“根据具体情况，可评为轻伤或仅就伤病关系作出 判定[8]”。李从培认为在评定此类精神伤残上“必须坚持具体案例具体分析的原则，实事求是地加以判定”[10]，[11]。张湖则明确“应评定为轻伤”，且提出“法医对急性期通过检查确认为轻伤而精神损伤为重性者的双重定性，由司法部门综合裁决”[12]。此外，有的学者提出“相关说”[13]，即所谓“因果相关”、“条件相关”、“无相关”，但缺乏具体的可操作性。渡边富雄提出“寄与度”的概念[14]。何颂跃报告了“损伤参与度的评定标准”[15]。遗憾的是，何氏报告中没有精神损伤参与度的具体内容。
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CCMD-2-R确定的“颅脑外伤所致的神经症”与国际分类学接轨的分类标准相一致，在我国法 医学界同样也应该予以认同。从字义上来界定，既然神经症可以由颅脑外伤所致，不管所受外伤的轻重如何，则肯定与外伤有关。既然有关，则就有因果关系，不管其“相关度”、“参与度”如何，不能被另一种所谓无关的倾向，即所谓完全由心理或素质因素所致而掩盖。既然存在心理或精神刺激因素，那机体就可能处于“应激状态”。客观上产生的“应激状态”，对机体构成的也是一种“损害”，这种损害的具体特征，有的就表现为神经症，或曰神经衰弱综合症，或曰癔症性表现，或曰疑病症状，或曰强迫症状及其他神经症状。这一点，无论是法医学界，还是精神病学界，也应该是予以认同的。
基于以上认识上的共同点，颅脑外伤所致神经症的病因，主要为有害的心理刺激因素产生的负性应激状态，或者负性情感体验，外伤亦应为促发(或诱发)因素的直接作用或附加作用，不能因为颅脑外部的外伤不严重，其精神损伤程度也就不严重而影响其损伤程度的评定。近些年来新闻媒体乏报导仅因侵犯姓名权、肖像权、自由权、名誉权、荣誉权而获巨额赔偿，而客观上颅脑外伤所致神经症的症状表现，有的损伤程度比上述抽象人格权的损害要严重得多。因此，本研究认为对颅脑外伤所致神经症的损伤程度要坚持具体案情具体分析，实事求是地加以判定：该评定轻伤时就应评定轻伤，该评定轻微伤时就应评定轻微伤，该评定伤病关系时应按伤病关系作出判定。
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实践是检验真理的唯一标准。根据以上鉴定原则，本研究结果显示：204例中颅脑外伤所致神经症66例，占32.3%。其中，评定轻伤者12例，轻微伤者8例，仅就伤病关系评定者46例。无一例缠诉，取得了满意的法律效果。所谓法律效果满意的客观标志，即依法律程序诉讼，涉案各方的当事人对鉴定结论不持异议，经法院判决或民事调解而息诉，体现了公开、公正、公平的原则，群众认为合理，维护各方当事人的权益，维护了社会的安定。因而从所取得的客观的社会效果反映，上述鉴定原则应当是成功的。
通过对104例中66例颅脑外伤所致神经症损伤程度评定实践，本研究提出如下具体评定标准：
1.有明确的单纯脑震荡(昏迷时间不超过30分钟)后产生的神经症，无论神经症状的严重程度或迁延与否，仅就脑震荡的确定诊断，就符合轻伤标准；
2.颅脑外伤未达到轻伤程度，伤前心理素质健全，无不良的性格(如癔症性格)为基础，轻微外伤及由此产生精神因素的性质和强度虽然没有达到反应性精神病的致病程度，但依据精神科生活事件量表[16]，构成负性生活事件，符合CCMD-2-R关于颅脑外伤所致神经症的症状表现，病程迁延。经WHO社会功能缺陷筛查，其社会功能和精神活动能力轻度下降，评定为轻伤；3.颅脑外伤或躯体损伤未达到轻伤程度，伤前心理素质不健全，或有不良的性格(如癔症性格)为基础，依据精神科生活事件量表，仅为一般负性生活事件产生的精神刺激因素，符合CCMD-2-R关于颅脑外伤所致神经症的症状表现，病程迁延。经WHO社会功能缺陷筛查，其社会功能和精神活动能力轻度下降，不评定损伤程度，仅就伤病关系作出判定；
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4.颅脑外伤或躯体损伤未达到轻伤程度，既往史有符合CCMD-2-R关于神经症的症状表现(如癔症性发作)，伤后神经症状仍迁延，或有癔症性发作，此类情况不属损伤程度评定范围，但仍应建议按一般的民事纠纷调解处理。
值得强调的是，轻伤的鉴定一旦成立，则具有明确的法学的意义。大凡涉及鉴定为轻伤的案件，建议一般不遵循刑法而遵照民法，按民事调解给予一次性赔偿处理，当机立断，避免案件久拖不结。本研究在按上述标准鉴定后进行民事调解，不乏取得了很多社会性成功的范例。
四、关于损伤与疾病的鉴定
前述颅脑外伤所致神经症，实质上也属于损伤与疾病的鉴定范畴。此外，本研究204例中，有2例精神分裂症(占0.1%)[17]、1例肝豆状核变性(占0.05%)、1例儿童抑制扩散综合症(占0.05%)[18]均发生在颅脑外伤以后。临床医学实践证明，很多重性精神疾病、躯体疾病可以发生在颅脑外伤以后。但从现代医学的研究现状，仅能在某种程度上说明颅脑外伤是某些内源性或症状性精神疾病促发的间接因素。因为颅脑外伤可使脑的代偿机能削弱，促发某些内源性或症状性精神病，或使其病情加速暴露，正如产褥期感染能促发精神分裂症一样。这就是说，若无颅脑外伤因素存在，上述疾病或迟或早都会发生。只有在下述条件下，才能被认为颅脑外伤作为诱因存在：1.有确切的颅脑外伤史，证据来自病史、体格检查(包括神经系统检查)和实验室的阳性发现；2.排除颅脑外伤所致的精神障碍；3.上述症状的发生在一年以内；4.有上述疾病的证据，证据来自病史、体格检查(包括神经系统检查)和实验室检查的阳性发现；5.上述症状出现在颅脑外伤前或之后。
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本研究涉及上述损伤与疾病的法医学鉴定有4例，仅占0.2%。颅脑外伤在此类鉴定中仅为诱发因素，不宜评定损伤程度。但经SHO社会性功能筛查，诱发的此类疾病，其社会功能和精神活动缺乏，值得引起赔偿医学的重视。
五、颅脑外伤与反应性精神病
本研究204例的部分复核鉴定中，发现部分颅脑外伤所致神经症的案例，极易被鉴定为反应性精神病。其原因在于，此两种疾病的病因都是由于精神因素所引起。造成误鉴的原因，主要是对精神因素的性质和强度缺乏准确的判断。反应性精神病的致病精神因素，必须构成“心理致病事件”(psycho-pothogenic events)，这里所指的“事件”，应当是指如亲身经历的危及自身生命安全的情景，如失业、迁居、亲人丧亡、自然灾害、战争、遭暴力强奸等重大生活事件，而此时产生的颅脑外伤并非主要因素。需要强调的是，由于上述重大生活事件造成的精神障碍也很少是反应性的，同样需要具体案情具体分析，避免诊断扩大化。
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关于反应性精神病的损伤程度，由于原来个体素质健全，受到精神因素刺激的性质和程度强烈，且精神障碍达到精神病性程度，虽然疾病的性质为非器质性的，预后良好，但由于属于直接的因果关系，郑瞻培建议评定为轻伤。本研究通过7例评定的实践认为也是适当的。
参考文献
1.郭景元主编.法医学.第1版.北京：人民卫生出版社；159～176
2.贾谊诚主编.实用司法精神病学.第1版.合肥：安徽人民出版社，1988：89
3.裘法祖主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1979.243～256
4.Donald SP, et al. The Journal of Trauma, 1997,42(5):10～16
, http://www.100md.com
5.袁尚贤.颅脑损伤及伴发精神障碍的法医学鉴定中存在着的几个问题.湖南法医通讯，1991，4(4)：128～131
6.袁尚贤主编.颅脑外伤临床法医学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，177～234
7.刘安求编著.司法精神病学基础知识.第1版.北京：群众出版社，1983.3～4
8.唐宏宇.头部创伤后精神障碍的司法鉴定(附34例分析).法律与医学杂志，1998，5(1)：10～14
9.郑瞻培.损伤导致精神障碍损伤程度评定初探.法医学杂志.1991，7(3)：27～29
10.李从培.脑外伤伴发精神障碍临床研究近况和鉴定问题.全国性颅脑外伤及伴发精神障碍法医学鉴定研讨会.同济医科大学，1991
, http://www.100md.com
11.袁尚贤.关于颅脑外伤所致精神损伤程度评定的建议.湖南法医通讯，1992，5(3)：89～90
12.张湖等.轻微颅脑损伤引起的迁延性精神障碍--司法精神病学评价.临床精神医学杂志，1997，7(1)：24～26
13.郑瞻培编著.司法精神病学基础.第1版.上海医科大学出版社，1997.44～45
14.渡边富雄著.赔偿医学序说.株式会社自动车保险，ジセワナル，1986
15.何颂跃.损伤参与度的评定标准.法律与医学杂志，1998，5(1)：39～41
16.杨德森主编.行为医学.第1版.长沙：湖南师范大学出版社，1990，285～287
17.袁尚贤.颅脑外伤诱发精神分裂症1例，法庭科学杂志，1996，2(1)：20～22
18.袁尚贤.儿童“脑抑制扩散综合症”1例.法医学杂志，1995 11(4)：178～179
(收稿：1998-09-03，修回：1998-11-30), 百拇医药
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关键词：精神损伤；头部外伤；法医学鉴定
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Yuan Shangxian. Faculty of Forensic Medicine, Tongji Medical University, Wuhen, Hubei 430030
【Abstract】Objective To study the assessment criteria of mental disorder after head trauma. Methods 204 cases of forensic opinion on mental disorder after head trauma, which entrusted by judiciaries, were retrospectively investigated. Results There were no significant sex differences in 204 cases. The predominance age group was found in the groups of 21-30 years (63 cases) and 31-40 years (53 cases).Most of patients were workers and farmers with lower level of education. The cause of trauma were mainly body injuries (107 cases) and traffic accident (49 cases). The emergence of mental disorder was observed in post-trauma 6 months (152 cases) and 6-12 months (23 cases). Classification of mental disorder indicated 108 cases with organic mental disorder (52.8%), 84 cases with functional mental disorder (41.4%), in which post-trauma neurosis 66 cases (32.3%) (including 35 cases with hysteria). Assessment of social function found that there was no social function loss in 77 cases, 41 cases with slight disorder and 86 cases with obvious disorder. Neurological examination found 204 cases with transient neurologic signs and 62 cases with obvious positive signs. Determining the relationship between head trauma and mental disorder found 104 cases with direct causality; 61 cases with indirect causality, 34 cases with conditional correlation and 5 cases with no correlation. Assessing degree of injury found 85 cases with serious injury and 67 cases with minor injury. 47 cases were assessed about the relationship between injury and disease.Conclusion The results suggest that there are significance correlation between head trauma and mental disorder, the best time of forensic assessment is considered within one year after head trauma.
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【Key Words】Mental disorder Head trauma Forensic assessment
法医精神病学(Forensic psychiatry)属法医学范畴[1]。法医精神病学鉴定，不仅要解决精神疾病与法律之间的关系，即进行法律能力评定，而且要解决损伤与精神障碍之间的关系，即精神损伤程度评定。贾谊诚称法律关系评定[2]。我国刑法第234条规定：“故意伤害他人身体的，处3年以下有期徒刑拘役或者管制。犯前款罪，致人重伤的，处3年以上10年以下有期徒刑。”《人体重伤鉴定标准》第48条、第49条即是法医精神病学进行精神损伤程度评定的法律依据。因此，法医学精神损伤程度评定的量化结果，诸如重伤、轻伤、轻微伤，直接为案件的定性提供医学证据。而司法精神病学，则一般为法律部门委托已经立案(即已定性)的案件进行法律能力评定，而不鉴定案件的性质问题。近几年来，基于常涉及对方责任能力问题与经济赔偿方面发生法律纠纷，已引起司法精神病学界的广泛重视和密切关注。本研究对204例法医学精神损伤程度鉴定的相关问题作如下分析。
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材料与方法
资料来源于同济医科大学法医精神病学鉴定组1986年7月～1998年7月间全部法医学精神损伤鉴定案例。凡因伤害及交通事故致颅脑外伤和躯体损伤后出现精神障碍进行法医学精神损伤程度鉴定的案例列入研究对象。由一名法医精神病学副教授担任主鉴人，另由1～2名主治医师参加组成鉴定组。1989年前按美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第3版(DSM-Ⅲ)，1989年后按《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第2版(CCMD-2)及修订版(CCMD-2-R)。重伤评定依据《人体重伤鉴定标准》。本研究特别对损伤后出现的神经症的损伤程度鉴定进行了初步讨论，并提出了一些具体的可操作性的意见，以期在实践中进一步深入研究。
结 果
一、部分人口统计学特征
性别：男102例，女102例。年龄16岁以下14例，16～20岁27例，21～30岁63例，31～40岁53例，41～50岁28例，51～60岁15例，61岁以上4例。职业：工人66例，农民84例，干部3例，中小学生26例，营业员2例，汽车司机2例，个体户3例，其它16例。
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二、与损伤相关资料
损伤原因：打架斗殴107例，车祸49例，工伤14例，意外事故18例，体罚2例，非法拘禁加电击1例，非法暴力7例，其它6例。致伤工具：木棒、斧头等钝器151例，刀斧等锐器10例，高坠12例，警棍1例，交通工具46例。损伤部位：颅脑损伤152例，躯体损伤48例，无人体损伤4例。昏迷95例，无昏迷80例，不详29例。
三、损伤与精神障碍相距时间
半年以内152例，半年至1年23例，一年至2年12例，3年至5年7例，5年以上8例，原有精神障碍2例。
四、精神障碍种类与性质
外伤性精神病39例，外伤性智力障碍36例，外伤性癫痫10例，外伤性人格改变23例，分裂样障碍19例，反应性精神障碍7例，精神分裂症2例，外伤后神经症(含癔症35例)66例，外伤后肝豆状变性1例，儿童脑抑制扩散综合症1例。
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五、检查结果
智力测定结果：被检查46例，属轻度21例，中度14例，重度11例。社会功能评定：对外伤性精神病、外伤性智力障碍、外伤性人格改变、外伤后肝豆状核变性及部分神经症、反应性精神病共167例作了评定，无社会功能受损77例，轻度受损41例，明显受损86例。神经系统检查结果：204例均进行了检查，有一过性神经体征38例，有明显阳性体征62例。辅助检查结果：195例作了辅助检查，颅脑X线异常20例，CT、MRI异常90例，脑电图异常60例，脑脊液异常9例。
六、损伤与精神障碍的关系及精神损伤程度评定结果
按郑氏“相关”说，损伤与精神障碍间有直接因果关系者104例，有间接因果关系者61例。两者间条件相关者34例，无相关者5例。对有相关关系的199例作了损伤程度评定，重伤85例，轻伤67例，仅就伤病关系作出评定者47例。
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一、颅脑外伤的概念
伤害和交通事故对人体损伤的直接结果，多为颅脑外伤和躯体损伤。其中，临床外科学将颅脑外伤命名为“颅脑损伤[2]，有的学者称为“头部损伤”[3]或“头部创伤”[4-5]。CCMD-2-R则使用“颅脑外伤”，这是我国精神病学界普遍采用概念。实际上，损亦创，创亦损，皆指“颅”与“脑”所受到机械性外力的伤害，上述概念的内容相同。关键是伤害所造成的是颅内伤还是颅外伤。颅外伤，造成的伤害结果常较轻微，其所致的精神障碍，多属功能性；颅内伤，多为脑伤，造成的伤害结果常较严重，其所致的精神障碍，多为器质性。上述概念，无论是法医界，还是精神病学界，并无多大分歧。
二、关于精神损伤的概念
随着市场经济的逐步扩大，因不能援用劳动保险条例对精神损害要求赔偿的案件日益增多。人体受各种致病因子(如机械性外力)直接或间接作用于颅脑，发生神经精神功能障碍，谓之精神损伤(Mental injury)。关于“精神损伤”的概念目前已被我国法医界所接受[7][8]。由于精神损伤程度的鉴定标准不完善，因而精神损伤赔偿在我国尚缺乏法律依据。
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本研究所提出的精神损伤，是指狭义的仅限于法医学范畴的精神损伤，即是研究解决与法律有关的机械性外力(含伤害和交通事故)所致的主要由颅脑外伤所致的精神损伤。其它诸如人格权的损害如姓名权、肖像权、自由权、名誉权、荣誉权等以及部分行政诉讼等涉及的精神损伤则不属于本研究的范围。
三、关于器质性精神障碍
本研究204例中，此类精神障碍有85例，占36.8%。依据我国人体重伤评定标准，“颅脑损伤引起的外伤性癫痫”和“颅脑损伤导致的严重的器质性精神障碍”，评定为重伤。此类障碍经现代影像学诊断者有肯定的颅脑器质性损伤作为基础，鉴定人、司法工作者、包括涉案的诉讼当事人一般都无异议，除非影像学诊断出现意见不一致时。
器质性精神障碍的范围，本研究指的是颅脑外伤所致的精神病、颅脑外伤所致的痴呆(真性痴呆)、外伤性癫痫性精神障碍。此外，一部分程度十分严重的颅脑外伤所致的人格改变，与病前比较，存在着行为模式和人际关系显著而持久的改变，有严重的危害社会的倾向；以及虽无明显影像学诊断的阳性发现的急性严重脑震荡(昏迷时间超过半小时，甚达数小时或数十小时)产生的遗忘综合症，其社会性功能严重缺乏，是否应归属器质性精神障碍，需进一步深入研究。
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四、关于颅脑外伤所致的神经症(含癔症)
本研究204例中，颅脑外伤后神经症66例，占32.5%。此类鉴定由于与医学、伦理学、社会学、心理学、赔偿医学等关系最密切，且无明确的法医法规，又是常见的不能回避的客观事实，是法医学精神损伤鉴定的难点[5]，[6]。我国不少专家主张“不宜评定伤情”[8]。郑瞻培认为“根据具体情况，可评为轻伤或仅就伤病关系作出 判定[8]”。李从培认为在评定此类精神伤残上“必须坚持具体案例具体分析的原则，实事求是地加以判定”[10]，[11]。张湖则明确“应评定为轻伤”，且提出“法医对急性期通过检查确认为轻伤而精神损伤为重性者的双重定性，由司法部门综合裁决”[12]。此外，有的学者提出“相关说”[13]，即所谓“因果相关”、“条件相关”、“无相关”，但缺乏具体的可操作性。渡边富雄提出“寄与度”的概念[14]。何颂跃报告了“损伤参与度的评定标准”[15]。遗憾的是，何氏报告中没有精神损伤参与度的具体内容。
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CCMD-2-R确定的“颅脑外伤所致的神经症”与国际分类学接轨的分类标准相一致，在我国法 医学界同样也应该予以认同。从字义上来界定，既然神经症可以由颅脑外伤所致，不管所受外伤的轻重如何，则肯定与外伤有关。既然有关，则就有因果关系，不管其“相关度”、“参与度”如何，不能被另一种所谓无关的倾向，即所谓完全由心理或素质因素所致而掩盖。既然存在心理或精神刺激因素，那机体就可能处于“应激状态”。客观上产生的“应激状态”，对机体构成的也是一种“损害”，这种损害的具体特征，有的就表现为神经症，或曰神经衰弱综合症，或曰癔症性表现，或曰疑病症状，或曰强迫症状及其他神经症状。这一点，无论是法医学界，还是精神病学界，也应该是予以认同的。
基于以上认识上的共同点，颅脑外伤所致神经症的病因，主要为有害的心理刺激因素产生的负性应激状态，或者负性情感体验，外伤亦应为促发(或诱发)因素的直接作用或附加作用，不能因为颅脑外部的外伤不严重，其精神损伤程度也就不严重而影响其损伤程度的评定。近些年来新闻媒体乏报导仅因侵犯姓名权、肖像权、自由权、名誉权、荣誉权而获巨额赔偿，而客观上颅脑外伤所致神经症的症状表现，有的损伤程度比上述抽象人格权的损害要严重得多。因此，本研究认为对颅脑外伤所致神经症的损伤程度要坚持具体案情具体分析，实事求是地加以判定：该评定轻伤时就应评定轻伤，该评定轻微伤时就应评定轻微伤，该评定伤病关系时应按伤病关系作出判定。
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实践是检验真理的唯一标准。根据以上鉴定原则，本研究结果显示：204例中颅脑外伤所致神经症66例，占32.3%。其中，评定轻伤者12例，轻微伤者8例，仅就伤病关系评定者46例。无一例缠诉，取得了满意的法律效果。所谓法律效果满意的客观标志，即依法律程序诉讼，涉案各方的当事人对鉴定结论不持异议，经法院判决或民事调解而息诉，体现了公开、公正、公平的原则，群众认为合理，维护各方当事人的权益，维护了社会的安定。因而从所取得的客观的社会效果反映，上述鉴定原则应当是成功的。
通过对104例中66例颅脑外伤所致神经症损伤程度评定实践，本研究提出如下具体评定标准：
1.有明确的单纯脑震荡(昏迷时间不超过30分钟)后产生的神经症，无论神经症状的严重程度或迁延与否，仅就脑震荡的确定诊断，就符合轻伤标准；
2.颅脑外伤未达到轻伤程度，伤前心理素质健全，无不良的性格(如癔症性格)为基础，轻微外伤及由此产生精神因素的性质和强度虽然没有达到反应性精神病的致病程度，但依据精神科生活事件量表[16]，构成负性生活事件，符合CCMD-2-R关于颅脑外伤所致神经症的症状表现，病程迁延。经WHO社会功能缺陷筛查，其社会功能和精神活动能力轻度下降，评定为轻伤；3.颅脑外伤或躯体损伤未达到轻伤程度，伤前心理素质不健全，或有不良的性格(如癔症性格)为基础，依据精神科生活事件量表，仅为一般负性生活事件产生的精神刺激因素，符合CCMD-2-R关于颅脑外伤所致神经症的症状表现，病程迁延。经WHO社会功能缺陷筛查，其社会功能和精神活动能力轻度下降，不评定损伤程度，仅就伤病关系作出判定；
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4.颅脑外伤或躯体损伤未达到轻伤程度，既往史有符合CCMD-2-R关于神经症的症状表现(如癔症性发作)，伤后神经症状仍迁延，或有癔症性发作，此类情况不属损伤程度评定范围，但仍应建议按一般的民事纠纷调解处理。
值得强调的是，轻伤的鉴定一旦成立，则具有明确的法学的意义。大凡涉及鉴定为轻伤的案件，建议一般不遵循刑法而遵照民法，按民事调解给予一次性赔偿处理，当机立断，避免案件久拖不结。本研究在按上述标准鉴定后进行民事调解，不乏取得了很多社会性成功的范例。
四、关于损伤与疾病的鉴定
前述颅脑外伤所致神经症，实质上也属于损伤与疾病的鉴定范畴。此外，本研究204例中，有2例精神分裂症(占0.1%)[17]、1例肝豆状核变性(占0.05%)、1例儿童抑制扩散综合症(占0.05%)[18]均发生在颅脑外伤以后。临床医学实践证明，很多重性精神疾病、躯体疾病可以发生在颅脑外伤以后。但从现代医学的研究现状，仅能在某种程度上说明颅脑外伤是某些内源性或症状性精神疾病促发的间接因素。因为颅脑外伤可使脑的代偿机能削弱，促发某些内源性或症状性精神病，或使其病情加速暴露，正如产褥期感染能促发精神分裂症一样。这就是说，若无颅脑外伤因素存在，上述疾病或迟或早都会发生。只有在下述条件下，才能被认为颅脑外伤作为诱因存在：1.有确切的颅脑外伤史，证据来自病史、体格检查(包括神经系统检查)和实验室的阳性发现；2.排除颅脑外伤所致的精神障碍；3.上述症状的发生在一年以内；4.有上述疾病的证据，证据来自病史、体格检查(包括神经系统检查)和实验室检查的阳性发现；5.上述症状出现在颅脑外伤前或之后。
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本研究涉及上述损伤与疾病的法医学鉴定有4例，仅占0.2%。颅脑外伤在此类鉴定中仅为诱发因素，不宜评定损伤程度。但经SHO社会性功能筛查，诱发的此类疾病，其社会功能和精神活动缺乏，值得引起赔偿医学的重视。
五、颅脑外伤与反应性精神病
本研究204例的部分复核鉴定中，发现部分颅脑外伤所致神经症的案例，极易被鉴定为反应性精神病。其原因在于，此两种疾病的病因都是由于精神因素所引起。造成误鉴的原因，主要是对精神因素的性质和强度缺乏准确的判断。反应性精神病的致病精神因素，必须构成“心理致病事件”(psycho-pothogenic events)，这里所指的“事件”，应当是指如亲身经历的危及自身生命安全的情景，如失业、迁居、亲人丧亡、自然灾害、战争、遭暴力强奸等重大生活事件，而此时产生的颅脑外伤并非主要因素。需要强调的是，由于上述重大生活事件造成的精神障碍也很少是反应性的，同样需要具体案情具体分析，避免诊断扩大化。
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关于反应性精神病的损伤程度，由于原来个体素质健全，受到精神因素刺激的性质和程度强烈，且精神障碍达到精神病性程度，虽然疾病的性质为非器质性的，预后良好，但由于属于直接的因果关系，郑瞻培建议评定为轻伤。本研究通过7例评定的实践认为也是适当的。
参考文献
1.郭景元主编.法医学.第1版.北京：人民卫生出版社；159～176
2.贾谊诚主编.实用司法精神病学.第1版.合肥：安徽人民出版社，1988：89
3.裘法祖主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1979.243～256
4.Donald SP, et al. The Journal of Trauma, 1997,42(5):10～16
, http://www.100md.com
5.袁尚贤.颅脑损伤及伴发精神障碍的法医学鉴定中存在着的几个问题.湖南法医通讯，1991，4(4)：128～131
6.袁尚贤主编.颅脑外伤临床法医学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，177～234
7.刘安求编著.司法精神病学基础知识.第1版.北京：群众出版社，1983.3～4
8.唐宏宇.头部创伤后精神障碍的司法鉴定(附34例分析).法律与医学杂志，1998，5(1)：10～14
9.郑瞻培.损伤导致精神障碍损伤程度评定初探.法医学杂志.1991，7(3)：27～29
10.李从培.脑外伤伴发精神障碍临床研究近况和鉴定问题.全国性颅脑外伤及伴发精神障碍法医学鉴定研讨会.同济医科大学，1991
, http://www.100md.com
11.袁尚贤.关于颅脑外伤所致精神损伤程度评定的建议.湖南法医通讯，1992，5(3)：89～90
12.张湖等.轻微颅脑损伤引起的迁延性精神障碍--司法精神病学评价.临床精神医学杂志，1997，7(1)：24～26
13.郑瞻培编著.司法精神病学基础.第1版.上海医科大学出版社，1997.44～45
14.渡边富雄著.赔偿医学序说.株式会社自动车保险，ジセワナル，1986
15.何颂跃.损伤参与度的评定标准.法律与医学杂志，1998，5(1)：39～41
16.杨德森主编.行为医学.第1版.长沙：湖南师范大学出版社，1990，285～287
17.袁尚贤.颅脑外伤诱发精神分裂症1例，法庭科学杂志，1996，2(1)：20～22
18.袁尚贤.儿童“脑抑制扩散综合症”1例.法医学杂志，1995 11(4)：178～179
(收稿：1998-09-03，修回：1998-11-30), 百拇医药