肝结核14例漏诊误诊分析
作者：谭友文
单位：谭友文(江苏省镇江市第三人民医院[212003])
关键词：结核，肝/诊断；误诊；肝炎，病毒性，人/诊断；淋巴瘤/诊断
临床误诊误治990316 Key words Tuberculosis,hepatic/diagnosis diagnostic errors Hepatitis,viral,human/diagnosis Lymphoma/diagnosis
肝结核属少见病，由于临床表现缺乏特异性，容易漏诊或误诊。我院1983年1月～1998年7月共收治肝结核17例，均经病理学诊断，其中10例误诊，4例漏诊，漏诊误诊率高达82.4%(14/17)，现报告分析如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 14例中男8例，年龄13～62岁，平均35.6岁；女6例，年龄21～75岁，平均40.2岁。病程7天～2年。
1.2 临床表现 发热10例(71.5%)，其中低热5例，不规则热3例，弛张热2例；热程7天～3个月，平均36天。右上腹不适、隐痛共5例(35.7%)，乏力、食欲减退9例(64.3%)，盗汗2例(14.3%)，腹胀2例(14.3%)，腹部包块、腹水及黄疸各1例。肝肿大9例(64.3%)，颈部、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结肿大8例(57.2%)，脾肿大7例(50.0%)，肝区叩击痛6例(57.2%)。
1.3 辅助检查 贫血4例，其中1例血红蛋白57 g/L；白细胞轻度下降5例，增高4例。丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)异常者12例，ALT 1 300～7 968 nmol.s-1/L，平均2 433 nmol.s-1/L；AST 1 066～5 234 nmol.s-1/L，平均1 700 nmol.s-1/L；碱性磷酸酶增高10例，在2.004～8.05 μmol.s-1/L，平均3.54 μmol.s-1/L；γ谷氨酰转肽酶异常6例；白蛋白降低3例，在30～35 g/L；红细胞沉降率增快9例。B超：肝肿大9例，脾肿大7例，肝有钙化灶2例，腹水1例。14例均经肝穿刺活检确诊为肝结核。
, 百拇医药
1.4 漏诊误诊情况 漏诊的4例均首先发现肺结核，而后出现难以解释的上腹部不适、隐痛，肝功能异常，进一步检查确诊为肝结核。误诊为病毒性肝炎6例，淋巴瘤、肝占位病变、肝硬化及慢性胆囊炎各1例。
1.5 治疗及预后 10例肝功能损害较轻者选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗6～9个月，临床症状全部消失，肝功能逐渐正常，肝脏缩小，红细胞沉降率下降，大都在10～20天出现疗效反应。4例肝功能损害较重者予异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或对氨基水杨酸钠治疗12～18个月，3例1个月后症状消失，实验室检查明显好转。仅1例由于慢性肺纤维空洞型结核，病灶扩散，黄疸进行性加重，最后死于全身衰竭。
2 讨论
本组漏诊的4例均是首先诊断为肺结核，出现明显肝区不适疼痛，肝功能反复异常时，临床才想到肝结核可能。有文献报道肺内结核约有26.5%～80.0%合并肝结核，有一组尸检报道肺结核病人52.9%有肝结核[马怀珍，魏澄云，庄恒国.64例肝结核尸检分析.中华结核和呼吸杂志，1987，10(2)：344]，可见肝结核并不少见。漏诊误诊原因：①认为肝结核临床少见，对肝功能异常者先考虑病毒性肝炎、肝硬化。②医师责任心不强，对病情认识观察不够，也是误诊的重要原因。本组病例大多数有长期低热表现，未进一步寻找病因，而致误诊。
(收稿时间1998-12-09 修回时间1999-02-23), http://www.100md.com
单位：谭友文(江苏省镇江市第三人民医院[212003])
关键词：结核，肝/诊断；误诊；肝炎，病毒性，人/诊断；淋巴瘤/诊断
临床误诊误治990316 Key words Tuberculosis,hepatic/diagnosis diagnostic errors Hepatitis,viral,human/diagnosis Lymphoma/diagnosis
肝结核属少见病，由于临床表现缺乏特异性，容易漏诊或误诊。我院1983年1月～1998年7月共收治肝结核17例，均经病理学诊断，其中10例误诊，4例漏诊，漏诊误诊率高达82.4%(14/17)，现报告分析如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 14例中男8例，年龄13～62岁，平均35.6岁；女6例，年龄21～75岁，平均40.2岁。病程7天～2年。
1.2 临床表现 发热10例(71.5%)，其中低热5例，不规则热3例，弛张热2例；热程7天～3个月，平均36天。右上腹不适、隐痛共5例(35.7%)，乏力、食欲减退9例(64.3%)，盗汗2例(14.3%)，腹胀2例(14.3%)，腹部包块、腹水及黄疸各1例。肝肿大9例(64.3%)，颈部、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结肿大8例(57.2%)，脾肿大7例(50.0%)，肝区叩击痛6例(57.2%)。
1.3 辅助检查 贫血4例，其中1例血红蛋白57 g/L；白细胞轻度下降5例，增高4例。丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)异常者12例，ALT 1 300～7 968 nmol.s-1/L，平均2 433 nmol.s-1/L；AST 1 066～5 234 nmol.s-1/L，平均1 700 nmol.s-1/L；碱性磷酸酶增高10例，在2.004～8.05 μmol.s-1/L，平均3.54 μmol.s-1/L；γ谷氨酰转肽酶异常6例；白蛋白降低3例，在30～35 g/L；红细胞沉降率增快9例。B超：肝肿大9例，脾肿大7例，肝有钙化灶2例，腹水1例。14例均经肝穿刺活检确诊为肝结核。
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1.4 漏诊误诊情况 漏诊的4例均首先发现肺结核，而后出现难以解释的上腹部不适、隐痛，肝功能异常，进一步检查确诊为肝结核。误诊为病毒性肝炎6例，淋巴瘤、肝占位病变、肝硬化及慢性胆囊炎各1例。
1.5 治疗及预后 10例肝功能损害较轻者选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗6～9个月，临床症状全部消失，肝功能逐渐正常，肝脏缩小，红细胞沉降率下降，大都在10～20天出现疗效反应。4例肝功能损害较重者予异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或对氨基水杨酸钠治疗12～18个月，3例1个月后症状消失，实验室检查明显好转。仅1例由于慢性肺纤维空洞型结核，病灶扩散，黄疸进行性加重，最后死于全身衰竭。
2 讨论
本组漏诊的4例均是首先诊断为肺结核，出现明显肝区不适疼痛，肝功能反复异常时，临床才想到肝结核可能。有文献报道肺内结核约有26.5%～80.0%合并肝结核，有一组尸检报道肺结核病人52.9%有肝结核[马怀珍，魏澄云，庄恒国.64例肝结核尸检分析.中华结核和呼吸杂志，1987，10(2)：344]，可见肝结核并不少见。漏诊误诊原因：①认为肝结核临床少见，对肝功能异常者先考虑病毒性肝炎、肝硬化。②医师责任心不强，对病情认识观察不够，也是误诊的重要原因。本组病例大多数有长期低热表现，未进一步寻找病因，而致误诊。
(收稿时间1998-12-09 修回时间1999-02-23), http://www.100md.com