农村合作医疗管理模式的应用*
作者：沈文虎 李致忠 刘崇宁 覃培才 黄龙生
单位：沈文虎 李致忠 广西卫生管理干部学院(南宁 530021)；刘崇宁 广西发展计划委员会；覃培才 黄龙生 广西壮族自治区卫生厅
关键词：农村；合作医疗；补偿；模式
广西预防医学990316
摘要 农村合作医疗有多种形式，如合作形式：合医不合药、合药不合医、合医又合药；管理形式：村办村管、村办乡管、乡办乡管；补偿形式：福利型、风险型、福利风险型等，但在合作医疗运作时，是各种形式的组合体，即模式。本文通过合作医疗各种形式分析，提出各种形式适宜的组合模式，供各地举办合作医疗时择用。
新时期卫生工作方针第一条就是以农村为重点，加强农村卫生工作的关键是发展与完善农村合作医疗制度，而举办农村合作医疗首先要确定采用哪种模式。本文通过农村合作医疗各种形式的分析，提出各种形式适宜的组合模式，供各地举办合作医疗时择用。
, 百拇医药
1 按合作形式分类
1.1 合医不合药 合作医疗参加者就诊的四费(挂号、注射、处治、出诊)全免或某些检验、检查收费按比例减免，而药费全部自费。参加者筹资资金主要用于支付乡村医生的报酬(按乡村医生提供的医疗服务数量核算)、预防保健服务费用及办公费用等，所以个人筹资数额不会太高。这种形式是合作医疗的初级形式，具有方便群众就医，筹资数额小及资金管理简便等特点。但在合作医疗运作时，若管理不善，监督不严，易发生乡村医生以药坑农现象，导致农民负担加重。故而在合作医疗运作时，要加强乡村医生的职业道德教育，规范用药，合理用药，树立全心全意为农民健康服务的意识。合医不合药与村办村管形式组合，是当前农村最常见的合作医疗模式。
1.2 合药不合医 合作医疗参加者就诊的医疗费全部自费，药费按比例减免。参加者筹资资金主要用于支付药费减免款。所以个人筹资数额多少直接与药费减免比例高低及减免药物种类多少相关。乡村医生报酬多少由其提供的医疗预防保健服务的数量与质量决定，与用药多少及药费收入脱钩，这样可避免以药坑农的现象发生。乡村医生报酬从医疗费收入及筹资资金支付。此种合作形式除便于参加者就医外，还具有一定的互助共济精神。在合作医疗运作时，要加强管理，加强乡村医生等人员职业道德教育，防止过多使用检验、检查项目，抬高医疗费，还要求规范用药、合理用药，防止药费减免过多而发生超支。这种形式可与村办村管、村办乡管形式组合。
, 百拇医药
1.3 合医又合药 合作医疗参加者就诊的医疗费及药费均按比例减免。参加者筹资资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。个人筹资数额多少与门诊(住院)利用率高低、次均门诊(住院)医药费高低、减免比例高低、预防保健服务项目及数量多少相关。此种合作形式除满足参加者的基本医疗预防保健需求外，还能分担参加者高额住院费用的负担，避免“因病致贫、因病返贫”现象的发生，具有合作医疗“互助共济、风险分担”的精神，这是较理想的合作形式，也是“合医不合药”及“合药不合医”形式发展的趋向，适合与乡办乡管、乡办县统筹医疗保险形式组合。
2 按管理形式分类
2.1 村办村管 以行政村为单元举办合作医疗，由本村居民及企事业单位职工参加，村民委员会与合作医疗管理小组负责管理、筹集资金、使用资金。由于仅在行政村范围内筹资，故而筹资资金不会太多，村集体经济的扶持有限，导致对参加者的医药费减免不会太高，提供的医疗预防保健服务项目与数量不会太多。在合作医疗运作时若管理不善很易出现筹资资金不敷支出的现象。此种合作形式适于合作医疗初级阶段，它与合医不合药的形式相组合，是目前农村最常见的合作医疗模式。
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2.2 村办乡管 村成立合作医疗管理小组，乡成立合作医疗管理委员会下设办公室，根据各村的经济水平、农民承受能力、医疗预防保健服务项目与数量，确定每人每年的筹资金额，由各村委会和合作医疗管理小组负责收集，汇总到乡合作医疗办公室，以村为核算单位，设立专项帐户，统一管理、使用资金。村、乡集体经济可提取一定比例的纯收入扶持合作医疗，提高合作医疗“互助共济、风险分担”的实力。村合作医疗卫生所每月将门诊收入、减免数额、药品消耗、预防保健服务等报表及现金上缴乡合作医疗办公室，然后按各类药品定额领取补足的药品，核算并领取乡村医生报酬等，逐月累计，年终结算。这种管理形式常与合医又合药的形式组合。
2.3 乡办乡管 是合作医疗较理想的管理形式。以乡为单位兴办合作医疗，由乡合作医疗管理委员会统一组织筹集资金，各村委会与合作医疗管理小组负责收集，然后汇总到乡合作医疗管理办公室，全乡统一核算、使用、管理资金，分村决算，各村年终节余资金留存下一年度滚动使用，超支部分由下年度筹资补足，或在特定情况下由乡统筹资金协助解决。资金分配一般是村合作医疗提取40%～60%，用于本村的门诊医药费补偿、预防保健服务费、乡村医生报酬、管理费等；乡合作医疗提取40%～50%资金及乡集体经济扶持资金作为全乡统筹资金，用于乡、县两级医疗的门诊及住院医药费补偿。乡办乡管形式真正体现了“互助共济、风险分担”的合作精神，也是上述两种合作形式发展的趋向，常与合医合药、保大又保小形式相组合。乡办乡管形式可实施乡、村卫生组织一体化管理，实行“七统一”：人员统一聘任、业务统一管理、药品统一购销、价格统一规定、财务统一建帐、政务统一指标，建设统一标准，促进农村卫生事业发展。
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2.4 乡办县统筹医疗保险 以乡为单位兴办合作医疗，由县统一筹集大病保险资金，由于是全县统筹，每人每年缴纳的金额不会很高，但对参加者医药费补偿较高，更体现“互助合作、风险分担”的精神。这种管理形式符合“大病频率低，支付费用高；小病频率高，支付费用低”的规律。这里指的“大病”、“小病”是根据特定的医药费来划分的，如：划定县、乡、村三级医疗的门诊医药费，一次住院药费不足500元为“小病”、“小病”的医药费补偿在乡合作医疗办公室办理；若一次住院医药费超过500元，就在县合作医疗办公室办理大病保险补偿。故而，这种形式提高了农村合作医疗的社会化服务程度，是向社会医疗保障过渡的最佳形式。
3 按补偿形式分类
3.1 福利型(又称保小不保大)参加者就诊的门诊医药费(小)按比例补偿，住院医药费(大)不补偿，这符合小病频率高的规律，能做到“小病不出村”，而使合作医疗服务面宽、群众受益面广。此种形式适合合作医疗发展的初级阶段，常与村办村管形式组合。
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3.2 风险型(又称保大不保小) 参加者住院医药费按比例补偿，门诊医药费不予补偿，这种形式符合大病频率低，医药费支付高的规律。这里指的“风险”有如下含义：(1)参加者可避免“因病致贫、因病返贫”的风险；(2)合作医疗管理机构若筹资测算不准，管理不善，就会发生补偿大于筹资金额的“超支”风险；(3)具有医疗保险的意义。这种形式适用于村合作医疗卫生所提供的基本医疗预防保健能满足群众的需求，且群众能承担小病的门诊医药费，而需要住院医药费的“互助共济、风险分担”的补偿的村、乡，可与村办乡管、乡办乡管形式组合。
3.3 福利风险型(又称保小又保大) 参加者就诊的门诊及住院医药费均按比例补偿，这种形式既可满足参加者的基本医疗预防保健需求，又体现合作医疗“互助共济、风险分担”的精神，也符合合作医疗保“两头”的要求。运作时由于资金的乡、村分配比例不同，可有：(1)保小为主：70%合作医疗资金用于村、乡两级门诊医药费补偿，20%资金用于乡卫生院住院医药费补偿；(2)保小保大均等：40%资金用于村、乡两级门诊医药费补偿，40%资金用于乡卫生院住院医药费补偿；(3)保大为主：30%资金用于村、乡门诊医药费补偿，50%资金用于乡、县两级住院医药费补偿。这种形式可与乡办乡管、乡办县统筹医疗保险形式组合。
, 百拇医药
4 合作医疗模式
综合上述的阐述，提出以下的合作医疗组合模式，供合作医疗运作时择用，见表1。
表1 合作医疗模式 管理模式
合医
不合药
合药
不合医
合医合药保险
合医又合药
保小不保大(福利型)(门诊费用减免)
保大不保小(风险型)(住院费用减免)
, 百拇医药
保大又保小(福利风险型)(门诊、住院费用减免)
风险福利型(门诊与住院费用减免，以住院费用减免为主)
村办村管
+++
++
+
村办乡管
+
+++
乡办乡管
+++
++
, http://www.100md.com
乡办县统筹医疗保险
+++
+++
+++：很适合；++：较适合；+：适合
*1997年度广西经济社会发展战略研究课题经费资助
参考文献
1 顾杏元，汤胜蓝，G.勃鲁姆，等.中国贫困农村卫生改革策略.中国初级卫生保健，1995，9(8)：7
2 叶宜德，张朝阳，杨 辉，等.7省14个项目县合作医疗改革的基本模式.中国农村卫生事业管理，1996，16(12)；16
3 张新平，张 亮，贾红英，等.合作医疗补偿模式的抗疾病经济风险能力探索.中国农村卫生事业管理，1998，18(7)：8
1999-02-13收稿。1999-01-05修回。, 百拇医药
单位：沈文虎 李致忠 广西卫生管理干部学院(南宁 530021)；刘崇宁 广西发展计划委员会；覃培才 黄龙生 广西壮族自治区卫生厅
关键词：农村；合作医疗；补偿；模式
广西预防医学990316
摘要 农村合作医疗有多种形式，如合作形式：合医不合药、合药不合医、合医又合药；管理形式：村办村管、村办乡管、乡办乡管；补偿形式：福利型、风险型、福利风险型等，但在合作医疗运作时，是各种形式的组合体，即模式。本文通过合作医疗各种形式分析，提出各种形式适宜的组合模式，供各地举办合作医疗时择用。
新时期卫生工作方针第一条就是以农村为重点，加强农村卫生工作的关键是发展与完善农村合作医疗制度，而举办农村合作医疗首先要确定采用哪种模式。本文通过农村合作医疗各种形式的分析，提出各种形式适宜的组合模式，供各地举办合作医疗时择用。
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1 按合作形式分类
1.1 合医不合药 合作医疗参加者就诊的四费(挂号、注射、处治、出诊)全免或某些检验、检查收费按比例减免，而药费全部自费。参加者筹资资金主要用于支付乡村医生的报酬(按乡村医生提供的医疗服务数量核算)、预防保健服务费用及办公费用等，所以个人筹资数额不会太高。这种形式是合作医疗的初级形式，具有方便群众就医，筹资数额小及资金管理简便等特点。但在合作医疗运作时，若管理不善，监督不严，易发生乡村医生以药坑农现象，导致农民负担加重。故而在合作医疗运作时，要加强乡村医生的职业道德教育，规范用药，合理用药，树立全心全意为农民健康服务的意识。合医不合药与村办村管形式组合，是当前农村最常见的合作医疗模式。
1.2 合药不合医 合作医疗参加者就诊的医疗费全部自费，药费按比例减免。参加者筹资资金主要用于支付药费减免款。所以个人筹资数额多少直接与药费减免比例高低及减免药物种类多少相关。乡村医生报酬多少由其提供的医疗预防保健服务的数量与质量决定，与用药多少及药费收入脱钩，这样可避免以药坑农的现象发生。乡村医生报酬从医疗费收入及筹资资金支付。此种合作形式除便于参加者就医外，还具有一定的互助共济精神。在合作医疗运作时，要加强管理，加强乡村医生等人员职业道德教育，防止过多使用检验、检查项目，抬高医疗费，还要求规范用药、合理用药，防止药费减免过多而发生超支。这种形式可与村办村管、村办乡管形式组合。
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1.3 合医又合药 合作医疗参加者就诊的医疗费及药费均按比例减免。参加者筹资资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。个人筹资数额多少与门诊(住院)利用率高低、次均门诊(住院)医药费高低、减免比例高低、预防保健服务项目及数量多少相关。此种合作形式除满足参加者的基本医疗预防保健需求外，还能分担参加者高额住院费用的负担，避免“因病致贫、因病返贫”现象的发生，具有合作医疗“互助共济、风险分担”的精神，这是较理想的合作形式，也是“合医不合药”及“合药不合医”形式发展的趋向，适合与乡办乡管、乡办县统筹医疗保险形式组合。
2 按管理形式分类
2.1 村办村管 以行政村为单元举办合作医疗，由本村居民及企事业单位职工参加，村民委员会与合作医疗管理小组负责管理、筹集资金、使用资金。由于仅在行政村范围内筹资，故而筹资资金不会太多，村集体经济的扶持有限，导致对参加者的医药费减免不会太高，提供的医疗预防保健服务项目与数量不会太多。在合作医疗运作时若管理不善很易出现筹资资金不敷支出的现象。此种合作形式适于合作医疗初级阶段，它与合医不合药的形式相组合，是目前农村最常见的合作医疗模式。
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2.2 村办乡管 村成立合作医疗管理小组，乡成立合作医疗管理委员会下设办公室，根据各村的经济水平、农民承受能力、医疗预防保健服务项目与数量，确定每人每年的筹资金额，由各村委会和合作医疗管理小组负责收集，汇总到乡合作医疗办公室，以村为核算单位，设立专项帐户，统一管理、使用资金。村、乡集体经济可提取一定比例的纯收入扶持合作医疗，提高合作医疗“互助共济、风险分担”的实力。村合作医疗卫生所每月将门诊收入、减免数额、药品消耗、预防保健服务等报表及现金上缴乡合作医疗办公室，然后按各类药品定额领取补足的药品，核算并领取乡村医生报酬等，逐月累计，年终结算。这种管理形式常与合医又合药的形式组合。
2.3 乡办乡管 是合作医疗较理想的管理形式。以乡为单位兴办合作医疗，由乡合作医疗管理委员会统一组织筹集资金，各村委会与合作医疗管理小组负责收集，然后汇总到乡合作医疗管理办公室，全乡统一核算、使用、管理资金，分村决算，各村年终节余资金留存下一年度滚动使用，超支部分由下年度筹资补足，或在特定情况下由乡统筹资金协助解决。资金分配一般是村合作医疗提取40%～60%，用于本村的门诊医药费补偿、预防保健服务费、乡村医生报酬、管理费等；乡合作医疗提取40%～50%资金及乡集体经济扶持资金作为全乡统筹资金，用于乡、县两级医疗的门诊及住院医药费补偿。乡办乡管形式真正体现了“互助共济、风险分担”的合作精神，也是上述两种合作形式发展的趋向，常与合医合药、保大又保小形式相组合。乡办乡管形式可实施乡、村卫生组织一体化管理，实行“七统一”：人员统一聘任、业务统一管理、药品统一购销、价格统一规定、财务统一建帐、政务统一指标，建设统一标准，促进农村卫生事业发展。
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2.4 乡办县统筹医疗保险 以乡为单位兴办合作医疗，由县统一筹集大病保险资金，由于是全县统筹，每人每年缴纳的金额不会很高，但对参加者医药费补偿较高，更体现“互助合作、风险分担”的精神。这种管理形式符合“大病频率低，支付费用高；小病频率高，支付费用低”的规律。这里指的“大病”、“小病”是根据特定的医药费来划分的，如：划定县、乡、村三级医疗的门诊医药费，一次住院药费不足500元为“小病”、“小病”的医药费补偿在乡合作医疗办公室办理；若一次住院医药费超过500元，就在县合作医疗办公室办理大病保险补偿。故而，这种形式提高了农村合作医疗的社会化服务程度，是向社会医疗保障过渡的最佳形式。
3 按补偿形式分类
3.1 福利型(又称保小不保大)参加者就诊的门诊医药费(小)按比例补偿，住院医药费(大)不补偿，这符合小病频率高的规律，能做到“小病不出村”，而使合作医疗服务面宽、群众受益面广。此种形式适合合作医疗发展的初级阶段，常与村办村管形式组合。
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3.2 风险型(又称保大不保小) 参加者住院医药费按比例补偿，门诊医药费不予补偿，这种形式符合大病频率低，医药费支付高的规律。这里指的“风险”有如下含义：(1)参加者可避免“因病致贫、因病返贫”的风险；(2)合作医疗管理机构若筹资测算不准，管理不善，就会发生补偿大于筹资金额的“超支”风险；(3)具有医疗保险的意义。这种形式适用于村合作医疗卫生所提供的基本医疗预防保健能满足群众的需求，且群众能承担小病的门诊医药费，而需要住院医药费的“互助共济、风险分担”的补偿的村、乡，可与村办乡管、乡办乡管形式组合。
3.3 福利风险型(又称保小又保大) 参加者就诊的门诊及住院医药费均按比例补偿，这种形式既可满足参加者的基本医疗预防保健需求，又体现合作医疗“互助共济、风险分担”的精神，也符合合作医疗保“两头”的要求。运作时由于资金的乡、村分配比例不同，可有：(1)保小为主：70%合作医疗资金用于村、乡两级门诊医药费补偿，20%资金用于乡卫生院住院医药费补偿；(2)保小保大均等：40%资金用于村、乡两级门诊医药费补偿，40%资金用于乡卫生院住院医药费补偿；(3)保大为主：30%资金用于村、乡门诊医药费补偿，50%资金用于乡、县两级住院医药费补偿。这种形式可与乡办乡管、乡办县统筹医疗保险形式组合。
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4 合作医疗模式
综合上述的阐述，提出以下的合作医疗组合模式，供合作医疗运作时择用，见表1。
表1 合作医疗模式 管理模式
合医
不合药
合药
不合医
合医合药保险
合医又合药
保小不保大(福利型)(门诊费用减免)
保大不保小(风险型)(住院费用减免)
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保大又保小(福利风险型)(门诊、住院费用减免)
风险福利型(门诊与住院费用减免，以住院费用减免为主)
村办村管
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村办乡管
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乡办乡管
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, http://www.100md.com
乡办县统筹医疗保险
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+++：很适合；++：较适合；+：适合
*1997年度广西经济社会发展战略研究课题经费资助
参考文献
1 顾杏元，汤胜蓝，G.勃鲁姆，等.中国贫困农村卫生改革策略.中国初级卫生保健，1995，9(8)：7
2 叶宜德，张朝阳，杨 辉，等.7省14个项目县合作医疗改革的基本模式.中国农村卫生事业管理，1996，16(12)；16
3 张新平，张 亮，贾红英，等.合作医疗补偿模式的抗疾病经济风险能力探索.中国农村卫生事业管理，1998，18(7)：8
1999-02-13收稿。1999-01-05修回。, 百拇医药