超声心动图定量心内膜三维面积评价急性心肌梗塞后左室重塑的动态演变
作者：浦寿月 张高星 沈学东 童步高 杨英珍 潘翠珍 朱慧君 施月芳 潘文明 陈灏珠
单位：200032 上海医科大学中山医院，上海市心血管病研究所
关键词：心肌梗塞；心室重塑；超声心动图
中国超声医学杂志990306 摘 要 目的：观察急性心肌梗塞后左室重塑的动态演变特征及其对左室功能与预后的影响。方法：应用超声心动图数据处理系统重建并定量急性心肌梗塞(AMI)患者的左室心内膜三维面积(ESA)、异常运动区心内膜三维面积(AWMA)同时测量左室射血分数(EF)，系列观察70例患者急性心肌梗塞后左室重塑的动态演变特征及其对左室功能与预后的影响。结果：AMI后6个月内，患者的心室重塑演变规律，大致可分为左室大小无变化、左室进行性增大、左室一度增大并保持稳定后进行性缩小和左室72小时内进行性扩大四种亚型。其中72小时内左室进行性扩大组与左室进行性增大组的心脏事件发生率明显高于其它组。结论：梗塞区部位、入院时ESA和AWMA大小以及有无梗塞相关冠脉早期再灌注是影响心室重塑动态演变的主要因素，其中AMI后48小时内ESA指数增大相当于梗塞区膨展是预测AMI后心室重塑高危患者的重要指标。
, http://www.100md.com
Quantitative Assessment of Infarct Expansion and Left Ventricular Remodeling
by Serial Echocardiographic Three-dimensional Surface Reconstruction
Pu Shouyue,Zhang Gaoxing,Shen Xuedong,et al
Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032
ABSTRACT Objective:To distinguish between the low and high risk patients for ventricular remodeling after acute myocardial infarction(AMI)and to determine whether an early predictor of progressive ventricular dilatation and chronic dysfunction could be identified.Methods:A validated three dimension reconstructional echocardiographic technique for endocardial surface area was used to measure the endocardial surface area of the left ventricle(ESA)and abnormal wall motion (AWMA)in 70 consecutive patients with first AMI.Patients undertook serial echocardiogram on the day 1,3 and 2 weeks,3 and 6 months after admission.Results:Process of remodeling in our patients consisted of 4 different patterns.Those were no significant changes in ventricular size,progressive dilatation,limited dilatation with subsequent reduction and accelerated ventricular dilatation within 72 hrs of AMI.The incidence of cardiac events differed significantly among these subgroups.It was much higher in the progressive and accelerated dilatation subgroups and highest in the latter.Conclusion:Variables influencing the pattern of remodeling were the location of AMI,initial ESA and AWMA size and reperfusion of infarcted-related artery.Increases ESA within 48 hrs of onset of AMI,considered to be an echocardiographic manifestation of infarct expansion by the authors,was suggested to be used as an early predictor for high risk patients after AMI.
, 百拇医药
KEY WORDS Myocardial infarction Ventricular remodeling Echocardiography
本文应用超声心动图前瞻性地定量评价急性心肌梗塞(AMI)后高、低危患者心室重塑的演变规律，探讨早期识别高危患者的指标。
资料与方法
病例选择 1992年12月至1995年10月，起病48小时内收住本院心脏监护病室的首次Q波AMI患者连续73例。AMI诊断据典型症状、心电图和血清酶改变。心电图连续两个导联见病理Q波的为Q波AMI。排除合并瓣膜病或心肌病患者。
系列超声心动图监测 入院后24小时内、72小时、2周、3个月和6个月均由专人分别进行超声心动图检查和随访。
1、方法：用Hewlett Packard Sonos 1000或2500多功能超声心动图仪，探头频率2.5MHz。取胸骨旁左室二尖瓣、乳头肌和心尖水平三个短轴切面和心尖四腔心与两腔心两个长轴切面记录在磁带上，供事后分析。
, 百拇医药
分别在五个标准超声切面上，连续测量三个心动周期左室舒张末期长轴长度、心内膜长度和每个切面上异常运动区的心内膜长度，取其平均值，输入我们自行设计和验证的超声心动图数据处理系统〔1，2〕。三维重建后自动计算左室和室壁运动异常区心内膜三维面积，用左室心内膜三维面积指数(ESAI)，即左室心内膜三维面积除以体表面积，比较左室大小，左室壁运动异常区心内膜三维面积(AWMA)反映功能性梗塞面积。
分别在心尖四腔和两腔心切面上测量收缩和舒张末期容积，取3个连续心动周期的平均测值，计算射血分数(EF)。
2、判断标准：
左室大小的判断标准：30例正常人按上述超声心动图切面检测与数据处理，其左室平均ESAI为63.7±5.1cm2/m2。ESAI大于正常平均值加2个标准差(≥74cm2/m2)者，判为左室增大。
, 百拇医药
梗塞区膨展的诊断标准：梗塞区局部室壁变薄，向外膨出，运动消失或呈矛盾运动。
统计学方法 所有数据以均数±标准差表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验。
结 果
1、临床特征 73例中失访3例(随访率96%)，住院期死亡8例。死亡组8例均为男性，年龄64±6.2岁，其中梗塞累及前壁7例，下壁1例。62例存活，男50例、女12例，年龄59±11.6岁，其中前壁42例，下壁20例。
起病12小时内入院者常规静脉溶栓治疗。70例中无梗塞相关冠脉早期再灌注者(包括未接受溶栓治疗者)54例(前壁38例，下壁16例)；有早期再灌注者16例，(前壁11例，下壁5例)。再灌注的依据包括溶栓后胸痛迅速缓解或心电图ST段上移迅速缓解或心电图ST段上移迅速回降，以及CK-MB活性达峰时间提前〔3〕。死亡8例均无梗塞相关冠脉早期再灌注。
, 百拇医药
入院后如无禁忌症均给予硝酸甘油静脉滴注，β受体阻滞剂与肠溶阿斯匹林口服，前壁心梗患者则多辅以卡托普利口服治疗。
70例中发生心脏事件者24例，主要发生在无梗塞相关冠脉早期再灌注患者。心脏事件包括心源性死亡、持续性室速、室颤、有症状心力衰竭与梗塞后心绞痛。
2、超声心动图系列定量监测结果 AMI后6个月内左室与梗塞区面积的演变规律颇不一致，对EF值的影响也不相同，大致可分为左室无变化，左室进行性增大，左室一度增大并保持稳定后进行性缩小与左室72小时内迅速增大四种亚型(表1)。(1)左室无变化组20例，AMI后左室大小无明显改变，直至AMI后6个月缩小(P<0.05)。本组患者AMI后3个月起梗塞区面积缩小(P<0.01)，EF未明显受损。(2)左室进行性增大组27例，左室进行性增大3个月(P<0.05)。AMI后6个月左室与梗塞区均缩小，EF值受损。(3)左室进行性缩小组15例，不论入院时左室扩大与否，ESAI保持稳定，AMI 2周后开始进行性缩小。本组患者AMI后2周内梗塞区面积即开始进行性缩小，EF值受损不明显。(4)左室72小时内迅速增大组7例。入院时左室扩大，且于AMI后72小时内明显增大。梗塞区面积同时显著增大，有典型的梗塞区膨展表现，EF明显受损。住院期死亡的8例患者，除1例外均属此类型。
, 百拇医药
表1 不同类型心室重塑中左室与梗塞区心内膜三维面积的动态演变 监测时间
左室无变化
n＝20
左室进行性增大
n＝27
左室进行性缩小
n＝15
左室72小时内增大
n＝7
ESAI(cm2/m2)
24小时
, http://www.100md.com
66.5±5.5
73.7±8.2
72.5±11.2
79.4±9.2
72小时
67.7±6.3
76.6±9.2
74.3±11.0
91.1±7.7*
2周
69.5±8.6
77.3±8.4
, 百拇医药
71.1±8.7
3月
65.5±9.0
79.6±9.4*
65.2±7.9*
6月
62.1±7.5*
69.9±7.9ΔΔ
61.8±6.7**
AWMA(cm2)
, http://www.100md.com 24小时
24.7±3.2
55.3±12.6
55.1±9.0
66.4±11.3
72小时
24.6±3.1
56.0±13.7
54.1±9.6
79.7±10.3*
2周
22.6±4.2
, 百拇医药
56.8±14.4
46±7.0**
3月
20.4±4.9**
61.0±15.5
42.9±7.0
6月
17.0±4.8**Δ
43.2±9.9**ΔΔ
38.5±7.1**
EF
, http://www.100md.com
24小时
0.47±0.05
0.45±0.07
0.47±0.05
0.42±0.01
72小时
/
/
/
0.34±0.08*
2周
0.48±0.06
, 百拇医药
0.44±0.08
0.47±0.08
3月
0.47±0.07
0.44±0.05
0.48±0.06
6月
0.52±0.06
0.39±0.07**ΔΔ
0.51±0.06
注：*与24小时比较P<0.05，**与24小时比较P<0.01；
, 百拇医药
Δ与3月比较P<0.05，ΔΔ与3月比较P<0.01；
组间t检验见原文
3、影响AMI后心室重塑的因素 据梗塞区大小，AMI后48小时内ESAI大小与有无早期再灌注分析心室重塑不同规律的亚组，结果如下：
无变化组20例主要为下壁AMI，AWMA最小，除2例(ESAI＝74cm2/m2)外，左室不扩大，20例中仅6例有早期再灌注。
进行性增大组27例主要为前壁AMI，其中入院时左室扩大者12例。其AWMA大于入院时无左室扩大的患者(P<0.001)，均无早期再灌注。
进行性缩小组15例主要为前壁AMI，其中入院时左室扩大者7例。其AWMA大于入院时无左室扩大的患者(P<0.001)，均有早期再灌注。
, 百拇医药
72小时内进行性增大组7例均为入院时左室扩大、无早期再灌注的前壁AMI患者。其左室扩大程度最明显(P<0.05)，AWMA也最大。
进行性增大与进行性缩小组间入院时左室和AWMA大小无明显差别(P>0.05)。
4、AMI后心室重塑对心功能和预后的影响 72小时内进行性增大组不仅入院时EF值最低(P<0.05)，且72小时内继续明显降低，7例均于住院期死亡。AMI后6个月，进行性增大组的EF值最低，与其它二组比较有显著差别(P<0.01)。其中伴入院时左室扩大患者的EF值明显低于左室不扩大的患者(P<0.01)。
70例患者中发生心脏事件的24例，包括72小时内进行增大组7例，进行性增大组14例，无变化组2例，进行性缩小组1例。入院时左室扩大且无早期再灌注的前壁AMI患者19例(短期内进行性扩大组7例，进行性增大组12例)中，15例发生心脏事件(住院期死亡7例、持续性室速3例、有症状心衰6例、梗塞后心绞痛1例)。
, 百拇医药
讨 论
左室重塑的超声分型意义 本文结果表明，AMI后患者有不同心室重塑表现，包括左室无变化，左室进行性增大，左室进行性缩小和左室72小时内进行性增大，对左室功能和预后的影响各不相同。梗塞区大小是心室重塑表现的决定因素，范围较小的下壁梗塞，发生左室进行性增大的倾向低，而梗塞区范围较大的前壁AMI患者，则梗塞区膨展和进行性左室增大的发生率高，超声心动图定量左室ESAI和AWMA可较准确地系列观察AMI后心室重塑的动态变化，有助于治疗干预时区别对待心室重塑的高低危患者。
超声心动图评价梗塞区膨展 AMI后早期左室扩大是心室重塑早期梗塞区膨展的结果，仅发生于部分梗塞区范围大的AMI患者。梗塞区膨展不仅明显影响AMI急性期预后，还严重加剧后期心室重塑程度，因而是心室重塑高危患者的重要预测指标。Gaudron〔4〕等用核素心血管造影定量系列测定AMI后左室容积与左室整体和局部EF的结果，显示前壁AMI患者50%发生梗塞区膨展，而本文44例前壁AMI，符合经典梗塞区膨展诊断标准的仅7例，但入院时左室ESA增大的共26例(59%)，其中无早期再灌注的19例，分别发生住院期死亡与进行性左室增大伴EF受损，其心脏事件发生率高。我们认为梗塞区心肌细胞滑移、拉长、变薄的程度不同必然影响膨展区形态，除局部向外膨出或矛盾运动外，AMI 48小时内左室ESAI增大也是梗塞区膨展的超声心动图表现，作为预测心室重塑高危患者的早期指标，不仅意义与经典梗塞区膨展标准类同，其敏感性可能更高。
, 百拇医药
AMI 后早期再灌注与预后的关系 AMI后早期再灌注可缩小梗塞范围，限制梗塞区膨展与左室进行性增大。本文15例前壁AMI患者有AMI后早期再灌注，其中7例伴梗塞区膨展，系列定量监测结果表明，AMI后2周内梗塞区范围已明显缩小，3月内左室心内膜面积亦已明显缩小，伴梗塞区膨展的患者，EF值亦有明显改善(0.47±0.06/0.53±0.04 P<0.05)。超声心动图定量左室ESAI和AWMA的方法，可较准确地系列观察治疗干预对AMI后心室重塑的影响。
左室心内膜和梗塞区的三维面积定量的价值 本法能从五个临床常用的标准超声切面上，确定异常运动室壁部位，并精确计算其面积，同一观察者两次测量结果的差别无显著意义。与离体心脏中直接测量的面积高度相关，表明这种心内膜技术的重复性和准确性均高，应用本法同时定量梗塞区和正常区心内膜三维面积，有助于加深理解AMI后心室重塑的自然演变过程，及早检出心室重塑高危患者，系列观察治疗干预的影响，值得进一步在临床工作中推广验证。
, 百拇医药 Picard等〔5〕用同样方法观察57例首次Q波AMI患者，人为地以心内膜面积变化超过5%，以及正常和异常运动区面积百分比变化超过5%划分左室增大、梗塞区膨展、梗塞区消退与梗塞区扩展，结果发现AMI后3个月出现梗塞区膨展的7例，与本文结果不同，亦与目前对梗塞区膨展的概念有出入，提示所用的划分指标有进一步商讨的必要。
本研究获得国家自然科学基金资助(3947031)
参考文献
[1]张高星，沈学东，浦寿月，等.超声心动图定量左室异常运动区心内膜三维面积的方法学和准确性研究。国外医学心血管疾病分册，1997，24(2)：45～47
[2]张高星,沈学东,浦寿月，等.定量左室心内膜三维面积的超声心动图新技术。国外医学心血管疾病分册，1997，24(2)：42～44
, 百拇医药
[3]“八五”国家攻关课题研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗后梗塞相关动脉再通对急性期预后的影响。中华心血管病杂志，1996，24：174
[4]Gaudron P,Eilles C,Kugler I,et al.Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction.Circulation,1993,87:755～763
[5]Picard MH,Wilkins GT,Ray PA,et al.Natural history of left ventricular size and function after acute myocardial infarction:Assessment and prediction by echocardiographic endocardial surface mapping.Circulation,1990,82:484～494
(1998-09-07收稿), 百拇医药
单位：200032 上海医科大学中山医院，上海市心血管病研究所
关键词：心肌梗塞；心室重塑；超声心动图
中国超声医学杂志990306 摘 要 目的：观察急性心肌梗塞后左室重塑的动态演变特征及其对左室功能与预后的影响。方法：应用超声心动图数据处理系统重建并定量急性心肌梗塞(AMI)患者的左室心内膜三维面积(ESA)、异常运动区心内膜三维面积(AWMA)同时测量左室射血分数(EF)，系列观察70例患者急性心肌梗塞后左室重塑的动态演变特征及其对左室功能与预后的影响。结果：AMI后6个月内，患者的心室重塑演变规律，大致可分为左室大小无变化、左室进行性增大、左室一度增大并保持稳定后进行性缩小和左室72小时内进行性扩大四种亚型。其中72小时内左室进行性扩大组与左室进行性增大组的心脏事件发生率明显高于其它组。结论：梗塞区部位、入院时ESA和AWMA大小以及有无梗塞相关冠脉早期再灌注是影响心室重塑动态演变的主要因素，其中AMI后48小时内ESA指数增大相当于梗塞区膨展是预测AMI后心室重塑高危患者的重要指标。
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Quantitative Assessment of Infarct Expansion and Left Ventricular Remodeling
by Serial Echocardiographic Three-dimensional Surface Reconstruction
Pu Shouyue,Zhang Gaoxing,Shen Xuedong,et al
Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032
ABSTRACT Objective:To distinguish between the low and high risk patients for ventricular remodeling after acute myocardial infarction(AMI)and to determine whether an early predictor of progressive ventricular dilatation and chronic dysfunction could be identified.Methods:A validated three dimension reconstructional echocardiographic technique for endocardial surface area was used to measure the endocardial surface area of the left ventricle(ESA)and abnormal wall motion (AWMA)in 70 consecutive patients with first AMI.Patients undertook serial echocardiogram on the day 1,3 and 2 weeks,3 and 6 months after admission.Results:Process of remodeling in our patients consisted of 4 different patterns.Those were no significant changes in ventricular size,progressive dilatation,limited dilatation with subsequent reduction and accelerated ventricular dilatation within 72 hrs of AMI.The incidence of cardiac events differed significantly among these subgroups.It was much higher in the progressive and accelerated dilatation subgroups and highest in the latter.Conclusion:Variables influencing the pattern of remodeling were the location of AMI,initial ESA and AWMA size and reperfusion of infarcted-related artery.Increases ESA within 48 hrs of onset of AMI,considered to be an echocardiographic manifestation of infarct expansion by the authors,was suggested to be used as an early predictor for high risk patients after AMI.
, 百拇医药
KEY WORDS Myocardial infarction Ventricular remodeling Echocardiography
本文应用超声心动图前瞻性地定量评价急性心肌梗塞(AMI)后高、低危患者心室重塑的演变规律，探讨早期识别高危患者的指标。
资料与方法
病例选择 1992年12月至1995年10月，起病48小时内收住本院心脏监护病室的首次Q波AMI患者连续73例。AMI诊断据典型症状、心电图和血清酶改变。心电图连续两个导联见病理Q波的为Q波AMI。排除合并瓣膜病或心肌病患者。
系列超声心动图监测 入院后24小时内、72小时、2周、3个月和6个月均由专人分别进行超声心动图检查和随访。
1、方法：用Hewlett Packard Sonos 1000或2500多功能超声心动图仪，探头频率2.5MHz。取胸骨旁左室二尖瓣、乳头肌和心尖水平三个短轴切面和心尖四腔心与两腔心两个长轴切面记录在磁带上，供事后分析。
, 百拇医药
分别在五个标准超声切面上，连续测量三个心动周期左室舒张末期长轴长度、心内膜长度和每个切面上异常运动区的心内膜长度，取其平均值，输入我们自行设计和验证的超声心动图数据处理系统〔1，2〕。三维重建后自动计算左室和室壁运动异常区心内膜三维面积，用左室心内膜三维面积指数(ESAI)，即左室心内膜三维面积除以体表面积，比较左室大小，左室壁运动异常区心内膜三维面积(AWMA)反映功能性梗塞面积。
分别在心尖四腔和两腔心切面上测量收缩和舒张末期容积，取3个连续心动周期的平均测值，计算射血分数(EF)。
2、判断标准：
左室大小的判断标准：30例正常人按上述超声心动图切面检测与数据处理，其左室平均ESAI为63.7±5.1cm2/m2。ESAI大于正常平均值加2个标准差(≥74cm2/m2)者，判为左室增大。
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梗塞区膨展的诊断标准：梗塞区局部室壁变薄，向外膨出，运动消失或呈矛盾运动。
统计学方法 所有数据以均数±标准差表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验。
结 果
1、临床特征 73例中失访3例(随访率96%)，住院期死亡8例。死亡组8例均为男性，年龄64±6.2岁，其中梗塞累及前壁7例，下壁1例。62例存活，男50例、女12例，年龄59±11.6岁，其中前壁42例，下壁20例。
起病12小时内入院者常规静脉溶栓治疗。70例中无梗塞相关冠脉早期再灌注者(包括未接受溶栓治疗者)54例(前壁38例，下壁16例)；有早期再灌注者16例，(前壁11例，下壁5例)。再灌注的依据包括溶栓后胸痛迅速缓解或心电图ST段上移迅速缓解或心电图ST段上移迅速回降，以及CK-MB活性达峰时间提前〔3〕。死亡8例均无梗塞相关冠脉早期再灌注。
, 百拇医药
入院后如无禁忌症均给予硝酸甘油静脉滴注，β受体阻滞剂与肠溶阿斯匹林口服，前壁心梗患者则多辅以卡托普利口服治疗。
70例中发生心脏事件者24例，主要发生在无梗塞相关冠脉早期再灌注患者。心脏事件包括心源性死亡、持续性室速、室颤、有症状心力衰竭与梗塞后心绞痛。
2、超声心动图系列定量监测结果 AMI后6个月内左室与梗塞区面积的演变规律颇不一致，对EF值的影响也不相同，大致可分为左室无变化，左室进行性增大，左室一度增大并保持稳定后进行性缩小与左室72小时内迅速增大四种亚型(表1)。(1)左室无变化组20例，AMI后左室大小无明显改变，直至AMI后6个月缩小(P<0.05)。本组患者AMI后3个月起梗塞区面积缩小(P<0.01)，EF未明显受损。(2)左室进行性增大组27例，左室进行性增大3个月(P<0.05)。AMI后6个月左室与梗塞区均缩小，EF值受损。(3)左室进行性缩小组15例，不论入院时左室扩大与否，ESAI保持稳定，AMI 2周后开始进行性缩小。本组患者AMI后2周内梗塞区面积即开始进行性缩小，EF值受损不明显。(4)左室72小时内迅速增大组7例。入院时左室扩大，且于AMI后72小时内明显增大。梗塞区面积同时显著增大，有典型的梗塞区膨展表现，EF明显受损。住院期死亡的8例患者，除1例外均属此类型。
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表1 不同类型心室重塑中左室与梗塞区心内膜三维面积的动态演变 监测时间
左室无变化
n＝20
左室进行性增大
n＝27
左室进行性缩小
n＝15
左室72小时内增大
n＝7
ESAI(cm2/m2)
24小时
, http://www.100md.com
66.5±5.5
73.7±8.2
72.5±11.2
79.4±9.2
72小时
67.7±6.3
76.6±9.2
74.3±11.0
91.1±7.7*
2周
69.5±8.6
77.3±8.4
, 百拇医药
71.1±8.7
3月
65.5±9.0
79.6±9.4*
65.2±7.9*
6月
62.1±7.5*
69.9±7.9ΔΔ
61.8±6.7**
AWMA(cm2)
, http://www.100md.com 24小时
24.7±3.2
55.3±12.6
55.1±9.0
66.4±11.3
72小时
24.6±3.1
56.0±13.7
54.1±9.6
79.7±10.3*
2周
22.6±4.2
, 百拇医药
56.8±14.4
46±7.0**
3月
20.4±4.9**
61.0±15.5
42.9±7.0
6月
17.0±4.8**Δ
43.2±9.9**ΔΔ
38.5±7.1**
EF
, http://www.100md.com
24小时
0.47±0.05
0.45±0.07
0.47±0.05
0.42±0.01
72小时
/
/
/
0.34±0.08*
2周
0.48±0.06
, 百拇医药
0.44±0.08
0.47±0.08
3月
0.47±0.07
0.44±0.05
0.48±0.06
6月
0.52±0.06
0.39±0.07**ΔΔ
0.51±0.06
注：*与24小时比较P<0.05，**与24小时比较P<0.01；
, 百拇医药
Δ与3月比较P<0.05，ΔΔ与3月比较P<0.01；
组间t检验见原文
3、影响AMI后心室重塑的因素 据梗塞区大小，AMI后48小时内ESAI大小与有无早期再灌注分析心室重塑不同规律的亚组，结果如下：
无变化组20例主要为下壁AMI，AWMA最小，除2例(ESAI＝74cm2/m2)外，左室不扩大，20例中仅6例有早期再灌注。
进行性增大组27例主要为前壁AMI，其中入院时左室扩大者12例。其AWMA大于入院时无左室扩大的患者(P<0.001)，均无早期再灌注。
进行性缩小组15例主要为前壁AMI，其中入院时左室扩大者7例。其AWMA大于入院时无左室扩大的患者(P<0.001)，均有早期再灌注。
, 百拇医药
72小时内进行性增大组7例均为入院时左室扩大、无早期再灌注的前壁AMI患者。其左室扩大程度最明显(P<0.05)，AWMA也最大。
进行性增大与进行性缩小组间入院时左室和AWMA大小无明显差别(P>0.05)。
4、AMI后心室重塑对心功能和预后的影响 72小时内进行性增大组不仅入院时EF值最低(P<0.05)，且72小时内继续明显降低，7例均于住院期死亡。AMI后6个月，进行性增大组的EF值最低，与其它二组比较有显著差别(P<0.01)。其中伴入院时左室扩大患者的EF值明显低于左室不扩大的患者(P<0.01)。
70例患者中发生心脏事件的24例，包括72小时内进行增大组7例，进行性增大组14例，无变化组2例，进行性缩小组1例。入院时左室扩大且无早期再灌注的前壁AMI患者19例(短期内进行性扩大组7例，进行性增大组12例)中，15例发生心脏事件(住院期死亡7例、持续性室速3例、有症状心衰6例、梗塞后心绞痛1例)。
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讨 论
左室重塑的超声分型意义 本文结果表明，AMI后患者有不同心室重塑表现，包括左室无变化，左室进行性增大，左室进行性缩小和左室72小时内进行性增大，对左室功能和预后的影响各不相同。梗塞区大小是心室重塑表现的决定因素，范围较小的下壁梗塞，发生左室进行性增大的倾向低，而梗塞区范围较大的前壁AMI患者，则梗塞区膨展和进行性左室增大的发生率高，超声心动图定量左室ESAI和AWMA可较准确地系列观察AMI后心室重塑的动态变化，有助于治疗干预时区别对待心室重塑的高低危患者。
超声心动图评价梗塞区膨展 AMI后早期左室扩大是心室重塑早期梗塞区膨展的结果，仅发生于部分梗塞区范围大的AMI患者。梗塞区膨展不仅明显影响AMI急性期预后，还严重加剧后期心室重塑程度，因而是心室重塑高危患者的重要预测指标。Gaudron〔4〕等用核素心血管造影定量系列测定AMI后左室容积与左室整体和局部EF的结果，显示前壁AMI患者50%发生梗塞区膨展，而本文44例前壁AMI，符合经典梗塞区膨展诊断标准的仅7例，但入院时左室ESA增大的共26例(59%)，其中无早期再灌注的19例，分别发生住院期死亡与进行性左室增大伴EF受损，其心脏事件发生率高。我们认为梗塞区心肌细胞滑移、拉长、变薄的程度不同必然影响膨展区形态，除局部向外膨出或矛盾运动外，AMI 48小时内左室ESAI增大也是梗塞区膨展的超声心动图表现，作为预测心室重塑高危患者的早期指标，不仅意义与经典梗塞区膨展标准类同，其敏感性可能更高。
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AMI 后早期再灌注与预后的关系 AMI后早期再灌注可缩小梗塞范围，限制梗塞区膨展与左室进行性增大。本文15例前壁AMI患者有AMI后早期再灌注，其中7例伴梗塞区膨展，系列定量监测结果表明，AMI后2周内梗塞区范围已明显缩小，3月内左室心内膜面积亦已明显缩小，伴梗塞区膨展的患者，EF值亦有明显改善(0.47±0.06/0.53±0.04 P<0.05)。超声心动图定量左室ESAI和AWMA的方法，可较准确地系列观察治疗干预对AMI后心室重塑的影响。
左室心内膜和梗塞区的三维面积定量的价值 本法能从五个临床常用的标准超声切面上，确定异常运动室壁部位，并精确计算其面积，同一观察者两次测量结果的差别无显著意义。与离体心脏中直接测量的面积高度相关，表明这种心内膜技术的重复性和准确性均高，应用本法同时定量梗塞区和正常区心内膜三维面积，有助于加深理解AMI后心室重塑的自然演变过程，及早检出心室重塑高危患者，系列观察治疗干预的影响，值得进一步在临床工作中推广验证。
, 百拇医药 Picard等〔5〕用同样方法观察57例首次Q波AMI患者，人为地以心内膜面积变化超过5%，以及正常和异常运动区面积百分比变化超过5%划分左室增大、梗塞区膨展、梗塞区消退与梗塞区扩展，结果发现AMI后3个月出现梗塞区膨展的7例，与本文结果不同，亦与目前对梗塞区膨展的概念有出入，提示所用的划分指标有进一步商讨的必要。
本研究获得国家自然科学基金资助(3947031)
参考文献
[1]张高星，沈学东，浦寿月，等.超声心动图定量左室异常运动区心内膜三维面积的方法学和准确性研究。国外医学心血管疾病分册，1997，24(2)：45～47
[2]张高星,沈学东,浦寿月，等.定量左室心内膜三维面积的超声心动图新技术。国外医学心血管疾病分册，1997，24(2)：42～44
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[3]“八五”国家攻关课题研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗后梗塞相关动脉再通对急性期预后的影响。中华心血管病杂志，1996，24：174
[4]Gaudron P,Eilles C,Kugler I,et al.Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction.Circulation,1993,87:755～763
[5]Picard MH,Wilkins GT,Ray PA,et al.Natural history of left ventricular size and function after acute myocardial infarction:Assessment and prediction by echocardiographic endocardial surface mapping.Circulation,1990,82:484～494
(1998-09-07收稿), 百拇医药