单纯摘除晶体治疗青光眼合并白内障手术的初步探讨
作者：游沁 徐庆 焦继久
单位：北京市垂杨柳医院眼科 游沁 徐庆；首都医科大学附属北京红十字朝阳医院眼科 焦继久
关键词：
首都医科大学学报990431 1996年1月至1998年6月我科对16例(21只眼)闭角型青光眼合并白内障(以下简称青-白合并症)的患者施行了单纯白内障摘除手术及人工晶体植入术，现报告如下。
1 临床资料
经术前检查诊断为青-白合并症的病人(瞳孔区内可见皮质浑浊，程度各异)16例(共21只眼)，其中男2例，女14例；年龄61～89岁，平均70.03岁。
多数病人就诊前有过眼部轻度胀痛或虹视等症状，休息后得到缓解，仅个别病例为首诊首次发病，而术前检查所见晶体浑浊程度各异，但均无前房均一浅及虹膜前贴角膜内皮的膨胀期青光眼的特殊体征。16例病人的21只患眼术前超声测试眼轴长度较正常值短，晶体屈光度大(>22 D)的远视眼占80%以上。
, 百拇医药
根据病情选择2种手术方式：①白内障超生乳化吸出术并人工晶体植入术(12只眼)：晶体核的硬度一般低于Ⅳ级，瞳孔散大至少5 mm，角膜内皮细胞计数一般不低于1 500个/mm2(病人经济能力允许)；②白内障囊外摘除术并人工晶体植入术(9只眼)：一般为晶体核较硬(Ⅳ级以上)，其次为病人的经济负担能力有限。
术前准备：尽量先行用药将眼压控制在正常范围内。术前用诺氟沙星、欧可芬点眼数日，特别是发作不久的急性期病人，待其角膜恢复较清亮后再准备手术。术前1 h静脉输入20%甘露醇(250～500 mL)防散瞳出现高眼压，术前30 min托品酰胺散瞳，同时口服醋氮酰胺控制眼压。有个别患者应用药物后眼压仍不能降至正常范围，为保存现有视力，也在高眼压下手术。
手术步骤：白内障超生乳化手术：球周麻醉，角巩膜缘隧道切口，环行撕囊5 mm，水划分离晶体囊、皮质、核，弹性法或分割蚀刻法吸取晶体，吸净皮质，于睫状沟或囊袋内植入5.5～6.0 mm人工晶体，缩瞳后结束手术。白内障囊外摘除术：轮匝肌及球周麻醉，角巩膜缘切口10～12 mm，开罐法截囊，娩出晶体核，吸净皮质，植入人工晶体置囊袋或睫状沟，缩瞳后结束手术(在以上2种手术过程中，均用注吸手柄的头部或虹膜恢复器轻压虹膜根部，以期达到机械分离房角的目的)。
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手术后视力：本组病人手术后视力普遍提高，术前有17只眼视力未超过0.1，1只眼视力0.2～0.5，3只眼视力0.6～1.0，而术后3个月内随访视力低于0.1的只有2只眼，视力达到0.6～1.0的共14只眼。
手术后眼压：本组病人中，术前有6只眼曾有急性发作病史，9只眼术前眼压高(2.9～10.8 kPa)，全部病人术前需用1～2种抗青光眼药，摘除晶体后眼压基本得到控制。术后3个月随访，仅有4例病人仍需点用抗青光眼药物，但21只眼的眼压均可控制在正常范围。
术后周边前房深度：术前周边前房深度与角膜厚度比例约1/4的有15只眼，1/2～1/3的有6只眼。晶体摘除后，虹膜后退，术后前房深度较术前明显变宽，21只术眼周边前房深度仅为角膜厚度的一半。
手术前后房角宽窄度的变化(按照患眼房角1/2以上可见范围的实际宽度为标准)：21只眼经术前房角镜检查，有15只眼前房角完全关闭，其余眼房角宽窄度不同。所有术眼手术后前房角范围均明显增大，术后虹膜根部向玻璃体方向后退，房角展开变宽。部分病人房角前界线有明显色素，推测为虹膜根部与房角粘连时间过久，手术中机械分离后遗留下的痕迹。部分病人房角可见节段性粘连，有17例术眼房角宽度为N1-W，仅2例术眼手术后仍可见完全性粘连，这与手术前青光眼发作时间较长或发作次数较多有关。
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术中并发症：手术中有2例病人因瞳孔小而在操作中误伤晶体后囊；3例病人由于药物散瞳不理想，为手术顺利进行而器械剪开瞳孔括约肌或囊外手术娩核时损伤瞳孔括约肌，导致瞳孔明显不圆。
术后并发症：主要有角膜水肿、虹膜炎、术后高眼压、屈光不正等，与普通白内障手术基本相同。除屈光问题外，其他均在对症处理后好转，即使是2例术后房角仍未解除粘连的患眼，也未出现不可控制的高眼压情况，而屈光问题可待日后解决。
2 讨论
单纯晶体摘除术治疗闭角型青光眼从眼球解剖方面解除或缓解了闭角型青光眼的发病因素。单纯摘除晶体术后，可以使虹膜隔后退，如果房角无明显粘连，可使房角展开，房水可与小梁接触从而将房水顺利排除。如果虹膜与小梁仅在前界线形成粘连，可在术中通过机械法进行分离使房角展开。本组病人术后大部分患眼房角均较术前加宽，眼压有不同程度的降低。如果粘连范围超过1/2，术后眼压控制不理想，可先用药物控制眼压，而后再考虑行抗青光眼手术。白内障超声乳化手术对结膜、角膜及前房的损伤甚微，对日后的抗青光眼手术不会有大的影响，手术难度也不大。
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有报道说单纯摘除晶体，术后的炎症影响了睫状体机能，使其分泌房水减少，同时防止了房角的机能闭塞，故不行抗青光眼手术也可使眼压正常[1]。但也有学者认为眼压得以控制是由于角巩膜缝线的广泛使用造成结膜瓣下缝线周围渗漏所致。从我们进行的工作中看，前者的观点与结论与我们更相近。
白内障联合抗青光眼手术虽然在1次手术中解决了2个病因，但手术操作困难，手术后并发症较多。本组手术除了单纯摘除晶体外，大部分术中机械性分离房角，即达到了控制病人眼压的目的，不仅手术操作难度降低了，而且术后并发症明显减少。
单纯晶体摘除并植入人工晶体术是否植入人工晶体以及植入度数均依据病人的具体情况具体分析，不仅起到了增视、降眼压一举两得的效果，也避免了2次手术的痛苦，减轻了患者的经济负担。从局部来看，同一病人手术后视力绝大部分较手术前有不同程度的提高。从整体分析，手术后视力较手术前有普遍提高。
, 百拇医药 手术中难点的克服：闭角型青光眼病人一般都为浅前房，部分病人术前瞳孔不易散大，手术中会因眼压的突然减低及应激反应瞳孔缩小，甚至小到3 mm，给手术操作带来困难。此时应想办法扩瞳，我们主要采取了以下措施：在良好的粘弹剂维持前房深度的同时，用显微弯剪(一般选3、6、9点之一或更多)部分剪开瞳孔括约肌；也可用晶体定位钩或虹膜拉钩用机械拉钩方法使瞳孔暂时开大在5 mm以上，以使手术顺利进行。
超声手术中晶体前囊的环行撕开、晶体核及皮质的吸取，以及人工晶体的植入均需要瞳孔散大到一定程度才能较顺利地进行，手术中使用性能好的粘弹剂，如VISCOAT不但可以较好的保持前房空间，以利上述手术步骤的进行，而且对于保护角膜内皮抵抗超声手术的损伤有很大益处。
参考文献
1 刘哲丽.日本人工晶体植入手术现状.实用眼科杂志,1994,12:260
收稿日期：1999-03-20, http://www.100md.com
单位：北京市垂杨柳医院眼科 游沁 徐庆；首都医科大学附属北京红十字朝阳医院眼科 焦继久
关键词：
首都医科大学学报990431 1996年1月至1998年6月我科对16例(21只眼)闭角型青光眼合并白内障(以下简称青-白合并症)的患者施行了单纯白内障摘除手术及人工晶体植入术，现报告如下。
1 临床资料
经术前检查诊断为青-白合并症的病人(瞳孔区内可见皮质浑浊，程度各异)16例(共21只眼)，其中男2例，女14例；年龄61～89岁，平均70.03岁。
多数病人就诊前有过眼部轻度胀痛或虹视等症状，休息后得到缓解，仅个别病例为首诊首次发病，而术前检查所见晶体浑浊程度各异，但均无前房均一浅及虹膜前贴角膜内皮的膨胀期青光眼的特殊体征。16例病人的21只患眼术前超声测试眼轴长度较正常值短，晶体屈光度大(>22 D)的远视眼占80%以上。
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根据病情选择2种手术方式：①白内障超生乳化吸出术并人工晶体植入术(12只眼)：晶体核的硬度一般低于Ⅳ级，瞳孔散大至少5 mm，角膜内皮细胞计数一般不低于1 500个/mm2(病人经济能力允许)；②白内障囊外摘除术并人工晶体植入术(9只眼)：一般为晶体核较硬(Ⅳ级以上)，其次为病人的经济负担能力有限。
术前准备：尽量先行用药将眼压控制在正常范围内。术前用诺氟沙星、欧可芬点眼数日，特别是发作不久的急性期病人，待其角膜恢复较清亮后再准备手术。术前1 h静脉输入20%甘露醇(250～500 mL)防散瞳出现高眼压，术前30 min托品酰胺散瞳，同时口服醋氮酰胺控制眼压。有个别患者应用药物后眼压仍不能降至正常范围，为保存现有视力，也在高眼压下手术。
手术步骤：白内障超生乳化手术：球周麻醉，角巩膜缘隧道切口，环行撕囊5 mm，水划分离晶体囊、皮质、核，弹性法或分割蚀刻法吸取晶体，吸净皮质，于睫状沟或囊袋内植入5.5～6.0 mm人工晶体，缩瞳后结束手术。白内障囊外摘除术：轮匝肌及球周麻醉，角巩膜缘切口10～12 mm，开罐法截囊，娩出晶体核，吸净皮质，植入人工晶体置囊袋或睫状沟，缩瞳后结束手术(在以上2种手术过程中，均用注吸手柄的头部或虹膜恢复器轻压虹膜根部，以期达到机械分离房角的目的)。
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手术后视力：本组病人手术后视力普遍提高，术前有17只眼视力未超过0.1，1只眼视力0.2～0.5，3只眼视力0.6～1.0，而术后3个月内随访视力低于0.1的只有2只眼，视力达到0.6～1.0的共14只眼。
手术后眼压：本组病人中，术前有6只眼曾有急性发作病史，9只眼术前眼压高(2.9～10.8 kPa)，全部病人术前需用1～2种抗青光眼药，摘除晶体后眼压基本得到控制。术后3个月随访，仅有4例病人仍需点用抗青光眼药物，但21只眼的眼压均可控制在正常范围。
术后周边前房深度：术前周边前房深度与角膜厚度比例约1/4的有15只眼，1/2～1/3的有6只眼。晶体摘除后，虹膜后退，术后前房深度较术前明显变宽，21只术眼周边前房深度仅为角膜厚度的一半。
手术前后房角宽窄度的变化(按照患眼房角1/2以上可见范围的实际宽度为标准)：21只眼经术前房角镜检查，有15只眼前房角完全关闭，其余眼房角宽窄度不同。所有术眼手术后前房角范围均明显增大，术后虹膜根部向玻璃体方向后退，房角展开变宽。部分病人房角前界线有明显色素，推测为虹膜根部与房角粘连时间过久，手术中机械分离后遗留下的痕迹。部分病人房角可见节段性粘连，有17例术眼房角宽度为N1-W，仅2例术眼手术后仍可见完全性粘连，这与手术前青光眼发作时间较长或发作次数较多有关。
, http://www.100md.com
术中并发症：手术中有2例病人因瞳孔小而在操作中误伤晶体后囊；3例病人由于药物散瞳不理想，为手术顺利进行而器械剪开瞳孔括约肌或囊外手术娩核时损伤瞳孔括约肌，导致瞳孔明显不圆。
术后并发症：主要有角膜水肿、虹膜炎、术后高眼压、屈光不正等，与普通白内障手术基本相同。除屈光问题外，其他均在对症处理后好转，即使是2例术后房角仍未解除粘连的患眼，也未出现不可控制的高眼压情况，而屈光问题可待日后解决。
2 讨论
单纯晶体摘除术治疗闭角型青光眼从眼球解剖方面解除或缓解了闭角型青光眼的发病因素。单纯摘除晶体术后，可以使虹膜隔后退，如果房角无明显粘连，可使房角展开，房水可与小梁接触从而将房水顺利排除。如果虹膜与小梁仅在前界线形成粘连，可在术中通过机械法进行分离使房角展开。本组病人术后大部分患眼房角均较术前加宽，眼压有不同程度的降低。如果粘连范围超过1/2，术后眼压控制不理想，可先用药物控制眼压，而后再考虑行抗青光眼手术。白内障超声乳化手术对结膜、角膜及前房的损伤甚微，对日后的抗青光眼手术不会有大的影响，手术难度也不大。
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有报道说单纯摘除晶体，术后的炎症影响了睫状体机能，使其分泌房水减少，同时防止了房角的机能闭塞，故不行抗青光眼手术也可使眼压正常[1]。但也有学者认为眼压得以控制是由于角巩膜缝线的广泛使用造成结膜瓣下缝线周围渗漏所致。从我们进行的工作中看，前者的观点与结论与我们更相近。
白内障联合抗青光眼手术虽然在1次手术中解决了2个病因，但手术操作困难，手术后并发症较多。本组手术除了单纯摘除晶体外，大部分术中机械性分离房角，即达到了控制病人眼压的目的，不仅手术操作难度降低了，而且术后并发症明显减少。
单纯晶体摘除并植入人工晶体术是否植入人工晶体以及植入度数均依据病人的具体情况具体分析，不仅起到了增视、降眼压一举两得的效果，也避免了2次手术的痛苦，减轻了患者的经济负担。从局部来看，同一病人手术后视力绝大部分较手术前有不同程度的提高。从整体分析，手术后视力较手术前有普遍提高。
, 百拇医药 手术中难点的克服：闭角型青光眼病人一般都为浅前房，部分病人术前瞳孔不易散大，手术中会因眼压的突然减低及应激反应瞳孔缩小，甚至小到3 mm，给手术操作带来困难。此时应想办法扩瞳，我们主要采取了以下措施：在良好的粘弹剂维持前房深度的同时，用显微弯剪(一般选3、6、9点之一或更多)部分剪开瞳孔括约肌；也可用晶体定位钩或虹膜拉钩用机械拉钩方法使瞳孔暂时开大在5 mm以上，以使手术顺利进行。
超声手术中晶体前囊的环行撕开、晶体核及皮质的吸取，以及人工晶体的植入均需要瞳孔散大到一定程度才能较顺利地进行，手术中使用性能好的粘弹剂，如VISCOAT不但可以较好的保持前房空间，以利上述手术步骤的进行，而且对于保护角膜内皮抵抗超声手术的损伤有很大益处。
参考文献
1 刘哲丽.日本人工晶体植入手术现状.实用眼科杂志,1994,12:260
收稿日期：1999-03-20, http://www.100md.com