髂内动脉结扎术在妇产科大出血中的应用体会
作者：罗光楠 丁祖兰
单位：湖南省张家界市人民医院(张家界 427000)
关键词：止血，手术；外科手术，妇产科；髂内动脉
髂内动脉结扎术在妇产科大出血中的应用体会 髂内动脉结扎术是治疗或预防妇产科急性出血的重要辅助措施之一。自1978年以来，本院共行25例髂内动脉结扎术用于妇产科急性大出血或预防出血，全部获得成功，未发生1例并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，平均34(25～53)岁。出血原因包括软产道损伤，输卵管结扎术、子宫切除术、卵巢癌根治术术中或术后大出血，侵蚀性葡萄胎阴道转移灶大出血，子宫卒中等。
1.2 出血及结扎部位 输卵管结扎术中撕断输卵管及系膜造成阔韧带及盆底大血肿7例，结扎单侧髂内动脉；卵巢癌根治术中出血2例，全子宫切除术后盆腔腹膜后血肿1例，全子宫切除术中盆底静脉曲张大出血1例，子宫次广泛切除术中出血1例，均结扎双侧髂内动脉；侵蚀性葡萄胎2例，产科阴道上段撕裂大出血8例，双侧结扎7例，单侧3例；子宫卒中1例，结扎双侧。子宫广泛切除术2例，予双侧预防性结扎。共单侧结扎10例，双侧结扎15例。
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1.3 手术方法 25例全部为开腹结扎。可有两种结扎方法：①沿卵巢悬韧带切开后腹膜，再沿卵巢静脉向上下延长后腹膜切口，游离一段卵巢动、静脉，并向外牵拉开，在其下方可看到髂总动脉，沿髂总动脉向下可找到髂内、外动脉分叉处。输尿管由外上向内下方跨越髂总动脉，应注意保护。细心分离髂内动脉周围的结缔组织，以动脉瘤针穿2或3号羊肠线，在距分叉2～3 cm处结扎髂内动脉。②首先找到腹主动脉分叉处，再沿髂总动脉向下，扪到髂内、外动脉分叉处，切开后腹膜，显露血管，即可清晰看到髂内动脉走向内下方盆腔。牵开位于其内侧缘的输尿管，分离髂内动脉周围结缔组织，在距分叉2～3 cm处以2或3号羊肠线结扎。亦可在离第一道结扎线以下1 cm处再结扎一次。结扎前后均应触摸股动脉或足背动脉的搏动，以免误扎髂外动脉。
2 结果
25例共结扎40条髂内动脉，15例结扎双侧，10例结扎单侧。全部采用双重结扎。22例急性大出血病例均达到止血目的。3例预防性结扎后术中出血量不多，顺利完成手术。全组病例未发生并发症。
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3 讨论
3.1 止血效果 髂内动脉结扎术的止血效果理论上是可信的，本组23例急性大出血病例经一侧或双侧髂内动脉结扎而达到止血目的，未发生再出血病例。该手术操作简单、安全，是妇产科急性大出血重要的辅助治疗措施之一，故临床应用较广泛[1，2]。由于髂内动脉结扎后动脉供血并未完全中止，它有较丰富的侧支循环，主要有：①从腹主动脉分出的腰动脉与髂内动脉后支的髂腰动脉吻合；②从腹主动脉分叉处分出的骶中动脉与髂内动脉后支的骶外侧动脉吻合；③来自肠系膜下动脉的痔上动脉与髂内动脉前支的分支痔中动脉分支吻合；④卵巢动脉与子宫动脉上行支吻合；⑤股动脉的旋髂动脉和股深动脉的分支与臀下动脉的分支吻合；⑥髂外动脉的腹壁下动脉和髂内动脉分支的闭孔动脉吻合[1]。由于以上吻合的存在，当髂内动脉结扎后约1 h即可建立侧支循环。因此，盆腔脏器仍有足够的血供而不至于发生坏死。髂内动脉结扎的止血机理是由于动脉内压降低，血流量减少，血流明显减缓，局部加压后易使血液凝成血栓而止血。正由于其止血机理不是直接结扎出血点而止血，因此，在作髂内动脉结扎时，就要根据不同情况，采取一些其它辅助措施，可提高髂内动脉结扎术的止血效果。笔者的经验是：①血肿局部以纱垫加压，并在出血可疑部位加用明胶海绵压迫止血；②产伤致宫颈及阴道上段撕裂大出血者，应在结扎髂内动脉后，充分暴露阴道，仔细缝合撕裂伤口。如结扎前已做过缝合，也应再次检查阴道内伤口是否有继续出血、缝合是否正确，否则，应重新缝合伤口。③对输卵管及其系膜撕裂造成阔韧带及盆底大出血者，除结扎髂内动脉外，还应结扎同侧卵巢动、静脉(即卵巢悬韧带)，以加强止血效果。④术后给予止血药，以促进血液凝固。
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3.2 结扎方法的选择 丝线结扎是永久性的阻断血流。肠线结扎当其被吸收后，动脉又将再管化[2]。因此，本组均选择肠线结扎。如果希望其不再管化，可选择丝线结扎。采用肠线双重结扎主要是为了避免滑脱和推迟管化时间。出血部位相对肯定，出血量相对较少者，可选择单侧结扎。出血部位难以肯定，或出血量很大者，宜结扎双侧。盆腔手术中出血和术前预防性结扎，则宜结扎双侧。结扎线宜采用较粗的可吸收线，本组均采用2或3号羊肠线，以增加其拉力，并避免线太细对血管壁的切割作用。目前，如采用可吸收性编织化纤线效果则更好。
3.3 并发症的预防 本组未发生任何并发症，但仍应注意以下几点：①术中防止误伤髂内、外静脉，因为髂内静脉紧贴髂内动脉的后方；髂外静脉在髂内静脉的外侧，静脉管腔粗，管壁薄，在分离髂内动脉时极易损伤，而且一旦损伤出血量很多，其部位隐蔽，暴露困难，故要特别小心仔细。在分离髂内动脉时，可用弯止血钳轻柔分离其周围结缔组织，在分离其后方时，可用动脉钳或阑尾钳轻轻提起动脉，以钝头动脉瘤针穿线套过动脉后结扎。②防止误扎髂外动脉。只要找到髂总动脉分叉处，髂内、外动脉极易辨认。在结扎髂内动脉前，可先用无损伤血管钳阻断髂内动脉血流，再触摸到股动脉或足背动脉搏动后，即可予以结扎。③髂内动脉结扎后，不会影响盆腔脏器功能。本组1例术后2年再分娩，说明盆腔脏器功能未受影响，其它产科病例未能追踪随访。④结扎后动脉再管化时间，还有待进一步作造影观察。
参考文献
1 戴钟英.髂内动脉结扎术在妇产科中的应用.中华妇产科杂志，1991，26(1)：52
2 罗修音.髂内动脉结扎术在妇产科大出血中的应用.中华妇产科杂志，1982，17(3)：163
19970523 收稿, 百拇医药
单位：湖南省张家界市人民医院(张家界 427000)
关键词：止血，手术；外科手术，妇产科；髂内动脉
髂内动脉结扎术在妇产科大出血中的应用体会 髂内动脉结扎术是治疗或预防妇产科急性出血的重要辅助措施之一。自1978年以来，本院共行25例髂内动脉结扎术用于妇产科急性大出血或预防出血，全部获得成功，未发生1例并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，平均34(25～53)岁。出血原因包括软产道损伤，输卵管结扎术、子宫切除术、卵巢癌根治术术中或术后大出血，侵蚀性葡萄胎阴道转移灶大出血，子宫卒中等。
1.2 出血及结扎部位 输卵管结扎术中撕断输卵管及系膜造成阔韧带及盆底大血肿7例，结扎单侧髂内动脉；卵巢癌根治术中出血2例，全子宫切除术后盆腔腹膜后血肿1例，全子宫切除术中盆底静脉曲张大出血1例，子宫次广泛切除术中出血1例，均结扎双侧髂内动脉；侵蚀性葡萄胎2例，产科阴道上段撕裂大出血8例，双侧结扎7例，单侧3例；子宫卒中1例，结扎双侧。子宫广泛切除术2例，予双侧预防性结扎。共单侧结扎10例，双侧结扎15例。
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1.3 手术方法 25例全部为开腹结扎。可有两种结扎方法：①沿卵巢悬韧带切开后腹膜，再沿卵巢静脉向上下延长后腹膜切口，游离一段卵巢动、静脉，并向外牵拉开，在其下方可看到髂总动脉，沿髂总动脉向下可找到髂内、外动脉分叉处。输尿管由外上向内下方跨越髂总动脉，应注意保护。细心分离髂内动脉周围的结缔组织，以动脉瘤针穿2或3号羊肠线，在距分叉2～3 cm处结扎髂内动脉。②首先找到腹主动脉分叉处，再沿髂总动脉向下，扪到髂内、外动脉分叉处，切开后腹膜，显露血管，即可清晰看到髂内动脉走向内下方盆腔。牵开位于其内侧缘的输尿管，分离髂内动脉周围结缔组织，在距分叉2～3 cm处以2或3号羊肠线结扎。亦可在离第一道结扎线以下1 cm处再结扎一次。结扎前后均应触摸股动脉或足背动脉的搏动，以免误扎髂外动脉。
2 结果
25例共结扎40条髂内动脉，15例结扎双侧，10例结扎单侧。全部采用双重结扎。22例急性大出血病例均达到止血目的。3例预防性结扎后术中出血量不多，顺利完成手术。全组病例未发生并发症。
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3 讨论
3.1 止血效果 髂内动脉结扎术的止血效果理论上是可信的，本组23例急性大出血病例经一侧或双侧髂内动脉结扎而达到止血目的，未发生再出血病例。该手术操作简单、安全，是妇产科急性大出血重要的辅助治疗措施之一，故临床应用较广泛[1，2]。由于髂内动脉结扎后动脉供血并未完全中止，它有较丰富的侧支循环，主要有：①从腹主动脉分出的腰动脉与髂内动脉后支的髂腰动脉吻合；②从腹主动脉分叉处分出的骶中动脉与髂内动脉后支的骶外侧动脉吻合；③来自肠系膜下动脉的痔上动脉与髂内动脉前支的分支痔中动脉分支吻合；④卵巢动脉与子宫动脉上行支吻合；⑤股动脉的旋髂动脉和股深动脉的分支与臀下动脉的分支吻合；⑥髂外动脉的腹壁下动脉和髂内动脉分支的闭孔动脉吻合[1]。由于以上吻合的存在，当髂内动脉结扎后约1 h即可建立侧支循环。因此，盆腔脏器仍有足够的血供而不至于发生坏死。髂内动脉结扎的止血机理是由于动脉内压降低，血流量减少，血流明显减缓，局部加压后易使血液凝成血栓而止血。正由于其止血机理不是直接结扎出血点而止血，因此，在作髂内动脉结扎时，就要根据不同情况，采取一些其它辅助措施，可提高髂内动脉结扎术的止血效果。笔者的经验是：①血肿局部以纱垫加压，并在出血可疑部位加用明胶海绵压迫止血；②产伤致宫颈及阴道上段撕裂大出血者，应在结扎髂内动脉后，充分暴露阴道，仔细缝合撕裂伤口。如结扎前已做过缝合，也应再次检查阴道内伤口是否有继续出血、缝合是否正确，否则，应重新缝合伤口。③对输卵管及其系膜撕裂造成阔韧带及盆底大出血者，除结扎髂内动脉外，还应结扎同侧卵巢动、静脉(即卵巢悬韧带)，以加强止血效果。④术后给予止血药，以促进血液凝固。
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3.2 结扎方法的选择 丝线结扎是永久性的阻断血流。肠线结扎当其被吸收后，动脉又将再管化[2]。因此，本组均选择肠线结扎。如果希望其不再管化，可选择丝线结扎。采用肠线双重结扎主要是为了避免滑脱和推迟管化时间。出血部位相对肯定，出血量相对较少者，可选择单侧结扎。出血部位难以肯定，或出血量很大者，宜结扎双侧。盆腔手术中出血和术前预防性结扎，则宜结扎双侧。结扎线宜采用较粗的可吸收线，本组均采用2或3号羊肠线，以增加其拉力，并避免线太细对血管壁的切割作用。目前，如采用可吸收性编织化纤线效果则更好。
3.3 并发症的预防 本组未发生任何并发症，但仍应注意以下几点：①术中防止误伤髂内、外静脉，因为髂内静脉紧贴髂内动脉的后方；髂外静脉在髂内静脉的外侧，静脉管腔粗，管壁薄，在分离髂内动脉时极易损伤，而且一旦损伤出血量很多，其部位隐蔽，暴露困难，故要特别小心仔细。在分离髂内动脉时，可用弯止血钳轻柔分离其周围结缔组织，在分离其后方时，可用动脉钳或阑尾钳轻轻提起动脉，以钝头动脉瘤针穿线套过动脉后结扎。②防止误扎髂外动脉。只要找到髂总动脉分叉处，髂内、外动脉极易辨认。在结扎髂内动脉前，可先用无损伤血管钳阻断髂内动脉血流，再触摸到股动脉或足背动脉搏动后，即可予以结扎。③髂内动脉结扎后，不会影响盆腔脏器功能。本组1例术后2年再分娩，说明盆腔脏器功能未受影响，其它产科病例未能追踪随访。④结扎后动脉再管化时间，还有待进一步作造影观察。
参考文献
1 戴钟英.髂内动脉结扎术在妇产科中的应用.中华妇产科杂志，1991，26(1)：52
2 罗修音.髂内动脉结扎术在妇产科大出血中的应用.中华妇产科杂志，1982，17(3)：163
19970523 收稿, 百拇医药