喉癌手术后并发症10例临床分析
作者：乔伟昌 徐 健 董金叶
单位：青岛医学院第二附属医院耳鼻咽喉科(青岛26 6042)
关键词：喉肿瘤；喉切除术；并发症
青岛医学院990435 中国图书馆分类法分类号 R739.65
1987～1997年,我院施行喉癌手术35例，发生切口感染、咽瘘及乳糜漏等并发症10例。现报告 如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
10例中，男9例，女1例；年龄52～75岁，平均63.5岁。其中鳞状细胞癌9例，乳头状瘤恶变1 例。根据UICC(1987)恶性肿瘤分期标准，属T4N1M0 3例，T3N0M0 3例，T2 N1M0 3例，T1N0M0 1例。声门上型2例，声门型8例。术后并发症发生于全喉切除 术3例，声门上水平喉部分切除术2例，垂直部分喉切除术5例；其中6例并发症发生于 喉切除术加单侧颈廓清术。
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1.2 临床表现
10例并发症中，切口感染10例，发生于术后6～12d；咽瘘3例，发生于切口感染后2～6d；乳糜 漏1例，发生于切口感染后14d.术后感染者病人主要表现为初期感染处皮肤呈浅红色，略肿 胀，压之疼痛，波动感不明显，体温正常或略偏高；1～3d后肿胀加重，有轻度波动感，针眼 处或切口处压之有分泌物溢出，体积3～15mL不等。发生咽瘘者，饮水或吞咽唾液，可见切口 处有液体溢出。乳糜漏者表现为切口处有乳白色的液体溢出，外观浑浊，实验室检查脂肪染 色及甘油三酯阳性可诊断。
1.3 处理方法及结果
首先充分引流脓腔，取脓液做细菌培养及药物敏感试验，随后给予甲硝唑250mL和庆大霉 素16万单位脓腔冲洗，每日1～2次，脓液较多时用橡皮条引流，加压包扎；同时选用广谱 抗生素静脉点滴，加强支持疗法。经上述处理，多在7d内脓腔闭合，仅有2例需搔刮脓腔， 加压包扎后闭合。2例咽瘘10d愈合，1例长期不愈，手术探查发现喉腔右前壁缺失，先将创 面坏死组织刮除，再将右侧会厌根部拉下修补缺口，用颈前肌层覆盖其上，加固修补。喉腔 置入栓子，分泌物培养为绿脓杆菌，选用敏感抗生素静脉点滴，15d后咽瘘愈合。1例乳糜 漏病人，采取引流冲洗，加强换药，颈部绷带加压包扎，阿托品0.5mg肌注〔1〕等治 疗，5d后愈合。
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2 讨 论
10例发生并发症病人中，T4N1M0，T3N0M0，T2N1M0各占3例，T1N0M 0 1例，提示病变范围大、手术难度大则并发症发生机会就多，特别是同时行颈廓清术后，并 发症发生的可能性更大，这与手术中咽黏膜切除过多，或损伤过重，缝合时黏膜彼此牵张力 过大，缝线过紧引起缺血性坏死，或者存在死腔，血液与分泌物潴留，继发感染等因素有关 。手术技巧也是其重要原因之一，手术中咽黏膜分离过薄，梨状窝缺损过多，术中止血不彻 底，手术时间过长，创面暴露时间过久，喉咽腔缝合时留有缺陷，黏膜缝合缘留有缝隙或小 憩室状的凹陷，经口进食后，食物残渣进入其中，引起黏膜下窦道形成，都可继发感染，甚 至发生咽瘘。另外，术前放疗或气管切开、严重营养不良、术后饮食不当，都可增加感染或 咽瘘的发生率。因此，术中缝合喉咽黏膜时，行黏膜下层缝合，对合整齐，同时利用黏膜下 软组织和咽缩肌行加强缝合〔2〕；缝合肌层连同黏膜数针以消灭死腔，术后负 压引流，创面加压包扎，以加强组织间接触，防止死腔形成。对喉部分切除术喉创面的修复 ，我们采用了胸骨舌骨肌筋膜或健侧甲状软骨外膜间内翻入喉腔和断缘对位缝合，效果较好 。术后抗生素的应用也很重要，10例病人中，有7例对头孢类抗生素敏感，1例对氨基糖甙类 抗生素敏感，而10例并发症中有6例术后最初应用青霉素，后根据药物敏感试验，改用头孢 类或氨基糖甙类抗生素，并发症很快治愈。
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乳糜漏绝大多数是由于手术创伤引起,且主要是因颈廓清术， 多在术后7d内出现，切口有乳白色液体流出，外观浑浊，可带血性。本文1例乳糜漏则是 在左垂直半喉切除加颈廓清术后，伤口感染的第14天出现，可能是术中损伤了胸导管，术 后的连续加压，特别是感染后脓液的形成，易与少量溢出的乳糜液混淆，待感染得到控制， 脓液量减少或消失后，乳糜漏方被发现。乳糜漏虽少见，但它是颈部手术的一个严重并发症 ，除可继发感染致皮瓣坏死外，还可引起全身性低氯血症、低钠血症及血容量减少，顽固者 可以导致代谢、营养和免疫功能障碍，甚至导致死亡。为避免乳糜漏发生，在清除颈 内静脉下端和锁骨上淋巴结时，须仔细解剖，动作轻柔，对 所切除组织宜先用血管钳夹持，再切断结扎。如术后发生乳糜漏，应立即停止鼻饲，改用经 静脉补液，局部负压引流，颈部绷带加压包扎，全身应用抗生素，给予高碳水化合物、高蛋 白、低脂肪饮食，本文1例经上述处理5d后愈合。
参考文献
1 肖学和，杨保全，孙世尧，等.阿托品治疗颈淋巴结清扫术后并发颈淋巴漏.临床耳鼻咽喉科杂志，1996,10(6):345
2 姜泗长主编.手术学全集*耳鼻咽喉科卷.北京：人民军医出版社 ，1994.497～522
(1999-01-22收稿 1999-07-02修回), 百拇医药
单位：青岛医学院第二附属医院耳鼻咽喉科(青岛26 6042)
关键词：喉肿瘤；喉切除术；并发症
青岛医学院990435 中国图书馆分类法分类号 R739.65
1987～1997年,我院施行喉癌手术35例，发生切口感染、咽瘘及乳糜漏等并发症10例。现报告 如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
10例中，男9例，女1例；年龄52～75岁，平均63.5岁。其中鳞状细胞癌9例，乳头状瘤恶变1 例。根据UICC(1987)恶性肿瘤分期标准，属T4N1M0 3例，T3N0M0 3例，T2 N1M0 3例，T1N0M0 1例。声门上型2例，声门型8例。术后并发症发生于全喉切除 术3例，声门上水平喉部分切除术2例，垂直部分喉切除术5例；其中6例并发症发生于 喉切除术加单侧颈廓清术。
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1.2 临床表现
10例并发症中，切口感染10例，发生于术后6～12d；咽瘘3例，发生于切口感染后2～6d；乳糜 漏1例，发生于切口感染后14d.术后感染者病人主要表现为初期感染处皮肤呈浅红色，略肿 胀，压之疼痛，波动感不明显，体温正常或略偏高；1～3d后肿胀加重，有轻度波动感，针眼 处或切口处压之有分泌物溢出，体积3～15mL不等。发生咽瘘者，饮水或吞咽唾液，可见切口 处有液体溢出。乳糜漏者表现为切口处有乳白色的液体溢出，外观浑浊，实验室检查脂肪染 色及甘油三酯阳性可诊断。
1.3 处理方法及结果
首先充分引流脓腔，取脓液做细菌培养及药物敏感试验，随后给予甲硝唑250mL和庆大霉 素16万单位脓腔冲洗，每日1～2次，脓液较多时用橡皮条引流，加压包扎；同时选用广谱 抗生素静脉点滴，加强支持疗法。经上述处理，多在7d内脓腔闭合，仅有2例需搔刮脓腔， 加压包扎后闭合。2例咽瘘10d愈合，1例长期不愈，手术探查发现喉腔右前壁缺失，先将创 面坏死组织刮除，再将右侧会厌根部拉下修补缺口，用颈前肌层覆盖其上，加固修补。喉腔 置入栓子，分泌物培养为绿脓杆菌，选用敏感抗生素静脉点滴，15d后咽瘘愈合。1例乳糜 漏病人，采取引流冲洗，加强换药，颈部绷带加压包扎，阿托品0.5mg肌注〔1〕等治 疗，5d后愈合。
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2 讨 论
10例发生并发症病人中，T4N1M0，T3N0M0，T2N1M0各占3例，T1N0M 0 1例，提示病变范围大、手术难度大则并发症发生机会就多，特别是同时行颈廓清术后，并 发症发生的可能性更大，这与手术中咽黏膜切除过多，或损伤过重，缝合时黏膜彼此牵张力 过大，缝线过紧引起缺血性坏死，或者存在死腔，血液与分泌物潴留，继发感染等因素有关 。手术技巧也是其重要原因之一，手术中咽黏膜分离过薄，梨状窝缺损过多，术中止血不彻 底，手术时间过长，创面暴露时间过久，喉咽腔缝合时留有缺陷，黏膜缝合缘留有缝隙或小 憩室状的凹陷，经口进食后，食物残渣进入其中，引起黏膜下窦道形成，都可继发感染，甚 至发生咽瘘。另外，术前放疗或气管切开、严重营养不良、术后饮食不当，都可增加感染或 咽瘘的发生率。因此，术中缝合喉咽黏膜时，行黏膜下层缝合，对合整齐，同时利用黏膜下 软组织和咽缩肌行加强缝合〔2〕；缝合肌层连同黏膜数针以消灭死腔，术后负 压引流，创面加压包扎，以加强组织间接触，防止死腔形成。对喉部分切除术喉创面的修复 ，我们采用了胸骨舌骨肌筋膜或健侧甲状软骨外膜间内翻入喉腔和断缘对位缝合，效果较好 。术后抗生素的应用也很重要，10例病人中，有7例对头孢类抗生素敏感，1例对氨基糖甙类 抗生素敏感，而10例并发症中有6例术后最初应用青霉素，后根据药物敏感试验，改用头孢 类或氨基糖甙类抗生素，并发症很快治愈。
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乳糜漏绝大多数是由于手术创伤引起,且主要是因颈廓清术， 多在术后7d内出现，切口有乳白色液体流出，外观浑浊，可带血性。本文1例乳糜漏则是 在左垂直半喉切除加颈廓清术后，伤口感染的第14天出现，可能是术中损伤了胸导管，术 后的连续加压，特别是感染后脓液的形成，易与少量溢出的乳糜液混淆，待感染得到控制， 脓液量减少或消失后，乳糜漏方被发现。乳糜漏虽少见，但它是颈部手术的一个严重并发症 ，除可继发感染致皮瓣坏死外，还可引起全身性低氯血症、低钠血症及血容量减少，顽固者 可以导致代谢、营养和免疫功能障碍，甚至导致死亡。为避免乳糜漏发生，在清除颈 内静脉下端和锁骨上淋巴结时，须仔细解剖，动作轻柔，对 所切除组织宜先用血管钳夹持，再切断结扎。如术后发生乳糜漏，应立即停止鼻饲，改用经 静脉补液，局部负压引流，颈部绷带加压包扎，全身应用抗生素，给予高碳水化合物、高蛋 白、低脂肪饮食，本文1例经上述处理5d后愈合。
参考文献
1 肖学和，杨保全，孙世尧，等.阿托品治疗颈淋巴结清扫术后并发颈淋巴漏.临床耳鼻咽喉科杂志，1996,10(6):345
2 姜泗长主编.手术学全集*耳鼻咽喉科卷.北京：人民军医出版社 ，1994.497～522
(1999-01-22收稿 1999-07-02修回), 百拇医药