体外循环不阻断升主动脉下小儿、婴幼儿心内直视术136例分析
作者：郭德和 方 刚 陆相阳 王 云 韩育宁
单位：宁夏医学院附属医院胸心外科 750004
关键词：主动脉阻断；体外循环；心内直视术
宁夏医学院学报990406 摘 要 目的：评价体外循环下不阻断升主动脉行心内直视术对心肌的保护作用。方法：对1995年9月至1998年8月在先心心内直视术中应用此法的136例婴幼儿进行回顾性分析。全组男77例，女59例。年龄3个月～5岁(平均3.65±1.20岁)，体重5～18(平均14.01±3.52kg)。病种包括室间隔缺损103例，房间隔缺损12例，法乐氏四联症14例，法三2例，肺动脉瓣狭窄2例，部分性房室管通道2例，三尖瓣下移1例。结果：全组死亡3例(2.2%)。术后并发症：低心排2例，支气管痉挛3例，二次止血1例。结论：体外循环下不阻断升主动脉行心内直视术是临床效果满意，安全有效的心肌保护方法。
, http://www.100md.com
Open Heart Surgery Without Aortic-cross Clamping Under
Cardiopulmonary Bypass in lnfants
Guo Dehe,Fang Gang,Lu Xiangyang,et al
(Department of Cardiothoracic Surgery,the Affiliated Hospital of Ningxia Med.Coll.)
Abstract Objective:To evaluate the effect of no aortaclamping on myocardial protection under cardiopulmonary bypass (CPB)during open heart surgery.Methods:Between Sep.1995 and Aug.1998,136 infants with congenital heart malformations underwent open heart surgery using the technique of no aortaclamping under CPB.They were 77 boys and 59girls,their ages ranged from 3 months to 5 years (mean 3.65±1.20 years),body weight ranged from 5 to 18kg(mean 14.01±3.52kg).The congenital heart malformations were :ventricular septal defects (VSD)103 cases,atrial septal defects(ASD)12 cases,tetralogy of Fallot(TOF)14 cases,trilogy of Fallot(F3)2 cases,pulmonary stenosis (PS)2 cases,partial atrioventricular canal (PAVC)2 cases and Ebstein'malformation l case.Results:The hospital mortality was 2.2%.Postoperative complications were:low output syndrome 2 cases,bronchial spasm 3 cases,continued hemorrhage l case.Conclusion:No aortaclamping is a feasible,effective and safe technique for myocardial protection during CPB.
, 百拇医药
Key words aortic clamping;cardiopulmonary bypass;open heart surgery
在体外循环下不阻断升主动脉心内直视术，目前已为大多数心外科专家所认可并已用于临床。我们自1995年9月～1998年8月应用此法手术共计434例，其中5岁及以下小儿、婴幼儿136例，其中在心脏停跳下手术78例。手术效果良好，现报告如下。
1 临床资料
全组136例。男77例，女59例。年龄：3.65±1.20岁(0.3～5岁)。体重(Wt)：14.01±3.52kg(5～18kg)。其中3岁及以下婴幼儿40例，Wt≤10kg22例。病种：房间隔缺损(ASD)12例，法乐氏四联症(TOF)14例，法三(F3)2例，肺动脉瓣狭窄(PS)2例，部分性房室管通道(PAVC)2例，三尖瓣下移(Ebstein)1例，室间隔缺损(VSD)103例，其中合并ASD 3例，动脉导管未闭(PDA)1例，双腔右心室(DCRV)2例，PS 1例，二尖瓣返流(MR)2例及中—重肺高压6例。各例均经超声心电图确诊。全组病例均无主动脉瓣病变。在婴幼儿有反复肺部感染、肺炎，合并心衰住院4月/年以上者8例。TOF有缺氧发作晕厥者2例，血色素≥20g 4例，主动脉骑跨≥50%4例。各病种年龄分布如表所示。
, http://www.100md.com
附表 体外循环不阻断升主动脉下心内直视术病种、年龄分布 年龄(岁)
VSD
ASD
TOF
F3
AVC
PS
Ebstein
5～4.1
35
5
5
, 百拇医药
1
0
1
1
4～3.1
40
4
2
1
0
1
0
3～2.1
21
, 百拇医药
1
3
0
0
0
0
2～1.1
4
1
2
0
1
0
0
, 百拇医药
≤1
3
1
2
0
1
0
0
总计
103
12
14
2
2
, 百拇医药
2
1
2 手术方法和结果
全组在浅～中度低温体外循环下进行。常规建立体外循环，行升主动脉与上、下腔静脉插管，转机，阻上、下腔静脉。各例均作右房切口，经房间隔置左心引流。TOF加作右室流出道(RVOT)切口，疏通RVOT以心包补片加宽为主。在畸形单一、修补相对简单者取浅低温(鼻温34～32℃)心脏跳动下手术[1]。在缺损大，有并发畸形及复杂先心的78例中，取中低温(30～28℃)心脏停跳下手术。于畸形矫正过半时复温。缝闭左心腔最后一针时，停左心吸引，膨肺排出心腔内残留空气后，打结关闭心腔。在复温达32～34℃时，绝大多数患儿心脏均能自动复跳(74/78)，必要时电击复跳。全组转机：35.65±24.92(113～14)min。全组无脑气栓及中枢神经系统并发症发生。并发症：低心排2例，阵发性支气管痉挛3例，二次手术止血1例。死亡3例(占2.2%)，2例死于呼吸衰竭，1例死于肾衰。余各例随诊复查3月～3年均恢复良好。
, 百拇医药
3 讨论
心肌保护是体外循环心内直视术成功的关键之一，直接影响心功能的恢复。多年来各种心肌保护法，包括冷血灌注、冠状静脉逆灌、温氧合血灌注[2～4]等，也都取得了较好的临床效果，但因均需行升主动脉阻断，故未能完全避免心肌缺血和再灌注损伤的发生。近年来浅低温体外循环心脏跳动下心内直视术已在临床应用，并取得很大的成功，受到了不少心外科同道们的注目。因为不阻断升主动脉，心肌能始终保持自身氧合血灌注，更接近于生理状态，从根本上避免了心肌缺血损害和再灌注损伤的发生，有力地促进了心功能的恢复。此法不需特殊的器械和操作，为心肌保护提供了又一简便、安全、有效的方法。在近3年应用此法的实践中，我们对其适应症和优点多有体会，此法目前已成为我们矫治除有主动脉瓣病变病例的常规方法，且年龄范围也不断扩大，在小儿、婴幼儿心内直视术中也使用。小儿，尤其是婴幼儿，因术野小，手术操作要求更精细，这在心脏跳动下操作显然是难以作到的。我们采取了中低温体外循环不阻断升主动脉心脏停跳下的心内畸形矫治。在原提出的体外循环下不阻断升主动脉心内直视术的临床报道中，大多强调心脏跳动下手术，并提出不少防止心脏停跳的措施[5]。但是我们认为不阻断升主动脉的核心是保持心肌持续血供，从而完善心肌保护，心脏空跳与停跳时并未对心肌血流造成阻碍，故不是问题的关键。在我们的实践中也证实其心肌保护的效果与心跳动下无明显差别，本组无发生气栓及传导束损伤等并发症。在停跳的78例中无低心排发生。我们在部分成人病例进行的同样方式的手术也获良好效果。我们体会在成人左房血栓、粘液瘤合并感染性心内膜炎患者应用此法亦有更多的优点，进一步避免了脑栓塞之虞。
, 百拇医药
总结：在136例5岁以下的小儿、婴幼儿先心病外科治疗中，采用了体外循环下不阻断升主动脉心内直视术的方法，其中78例在心脏停跳下进行，手术效果良好。实践证明这是一种简便、安全和可靠的心肌保护方法。
参考文献
1 郭德和，方 刚，陆相阳，等.体外循环心脏跳动下心内直视术274例.天津医药，1998，26(8)：488-490
2 Corno AF.Bethencourt DM.Laks H.et al.Myocardial protection in the eonatal heart:a comparison of topical hypothermia and crystalloid and bloodcardioplegic solutions.J Thorac Cardiovasc Surg,1987,93:163
, 百拇医药
3 Hochberg MS,Austen WG.Selective retrograde coronary venous perfusion for myocardial protection during aortic cross-clamping.J Thorac Cardiovasc Surg,1980,70:966
4 Eliot RR,Jokob VJ,Gerald DB,et al.Benefits of normothermia induction of blood cardioplegia in energy-depleted hearts with maintenance of arrest by multidose cold blood cardioplegic solution.J Thorac Cardiovasc Surg,1982,84:667
5 王 奇，李荣世，周志坚.浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术(附18例临床应用报告).河北医药，1995，17：81
1999-01-22收稿，任义芳编辑, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院胸心外科 750004
关键词：主动脉阻断；体外循环；心内直视术
宁夏医学院学报990406 摘 要 目的：评价体外循环下不阻断升主动脉行心内直视术对心肌的保护作用。方法：对1995年9月至1998年8月在先心心内直视术中应用此法的136例婴幼儿进行回顾性分析。全组男77例，女59例。年龄3个月～5岁(平均3.65±1.20岁)，体重5～18(平均14.01±3.52kg)。病种包括室间隔缺损103例，房间隔缺损12例，法乐氏四联症14例，法三2例，肺动脉瓣狭窄2例，部分性房室管通道2例，三尖瓣下移1例。结果：全组死亡3例(2.2%)。术后并发症：低心排2例，支气管痉挛3例，二次止血1例。结论：体外循环下不阻断升主动脉行心内直视术是临床效果满意，安全有效的心肌保护方法。
, http://www.100md.com
Open Heart Surgery Without Aortic-cross Clamping Under
Cardiopulmonary Bypass in lnfants
Guo Dehe,Fang Gang,Lu Xiangyang,et al
(Department of Cardiothoracic Surgery,the Affiliated Hospital of Ningxia Med.Coll.)
Abstract Objective:To evaluate the effect of no aortaclamping on myocardial protection under cardiopulmonary bypass (CPB)during open heart surgery.Methods:Between Sep.1995 and Aug.1998,136 infants with congenital heart malformations underwent open heart surgery using the technique of no aortaclamping under CPB.They were 77 boys and 59girls,their ages ranged from 3 months to 5 years (mean 3.65±1.20 years),body weight ranged from 5 to 18kg(mean 14.01±3.52kg).The congenital heart malformations were :ventricular septal defects (VSD)103 cases,atrial septal defects(ASD)12 cases,tetralogy of Fallot(TOF)14 cases,trilogy of Fallot(F3)2 cases,pulmonary stenosis (PS)2 cases,partial atrioventricular canal (PAVC)2 cases and Ebstein'malformation l case.Results:The hospital mortality was 2.2%.Postoperative complications were:low output syndrome 2 cases,bronchial spasm 3 cases,continued hemorrhage l case.Conclusion:No aortaclamping is a feasible,effective and safe technique for myocardial protection during CPB.
, 百拇医药
Key words aortic clamping;cardiopulmonary bypass;open heart surgery
在体外循环下不阻断升主动脉心内直视术，目前已为大多数心外科专家所认可并已用于临床。我们自1995年9月～1998年8月应用此法手术共计434例，其中5岁及以下小儿、婴幼儿136例，其中在心脏停跳下手术78例。手术效果良好，现报告如下。
1 临床资料
全组136例。男77例，女59例。年龄：3.65±1.20岁(0.3～5岁)。体重(Wt)：14.01±3.52kg(5～18kg)。其中3岁及以下婴幼儿40例，Wt≤10kg22例。病种：房间隔缺损(ASD)12例，法乐氏四联症(TOF)14例，法三(F3)2例，肺动脉瓣狭窄(PS)2例，部分性房室管通道(PAVC)2例，三尖瓣下移(Ebstein)1例，室间隔缺损(VSD)103例，其中合并ASD 3例，动脉导管未闭(PDA)1例，双腔右心室(DCRV)2例，PS 1例，二尖瓣返流(MR)2例及中—重肺高压6例。各例均经超声心电图确诊。全组病例均无主动脉瓣病变。在婴幼儿有反复肺部感染、肺炎，合并心衰住院4月/年以上者8例。TOF有缺氧发作晕厥者2例，血色素≥20g 4例，主动脉骑跨≥50%4例。各病种年龄分布如表所示。
, http://www.100md.com
附表 体外循环不阻断升主动脉下心内直视术病种、年龄分布 年龄(岁)
VSD
ASD
TOF
F3
AVC
PS
Ebstein
5～4.1
35
5
5
, 百拇医药
1
0
1
1
4～3.1
40
4
2
1
0
1
0
3～2.1
21
, 百拇医药
1
3
0
0
0
0
2～1.1
4
1
2
0
1
0
0
, 百拇医药
≤1
3
1
2
0
1
0
0
总计
103
12
14
2
2
, 百拇医药
2
1
2 手术方法和结果
全组在浅～中度低温体外循环下进行。常规建立体外循环，行升主动脉与上、下腔静脉插管，转机，阻上、下腔静脉。各例均作右房切口，经房间隔置左心引流。TOF加作右室流出道(RVOT)切口，疏通RVOT以心包补片加宽为主。在畸形单一、修补相对简单者取浅低温(鼻温34～32℃)心脏跳动下手术[1]。在缺损大，有并发畸形及复杂先心的78例中，取中低温(30～28℃)心脏停跳下手术。于畸形矫正过半时复温。缝闭左心腔最后一针时，停左心吸引，膨肺排出心腔内残留空气后，打结关闭心腔。在复温达32～34℃时，绝大多数患儿心脏均能自动复跳(74/78)，必要时电击复跳。全组转机：35.65±24.92(113～14)min。全组无脑气栓及中枢神经系统并发症发生。并发症：低心排2例，阵发性支气管痉挛3例，二次手术止血1例。死亡3例(占2.2%)，2例死于呼吸衰竭，1例死于肾衰。余各例随诊复查3月～3年均恢复良好。
, 百拇医药
3 讨论
心肌保护是体外循环心内直视术成功的关键之一，直接影响心功能的恢复。多年来各种心肌保护法，包括冷血灌注、冠状静脉逆灌、温氧合血灌注[2～4]等，也都取得了较好的临床效果，但因均需行升主动脉阻断，故未能完全避免心肌缺血和再灌注损伤的发生。近年来浅低温体外循环心脏跳动下心内直视术已在临床应用，并取得很大的成功，受到了不少心外科同道们的注目。因为不阻断升主动脉，心肌能始终保持自身氧合血灌注，更接近于生理状态，从根本上避免了心肌缺血损害和再灌注损伤的发生，有力地促进了心功能的恢复。此法不需特殊的器械和操作，为心肌保护提供了又一简便、安全、有效的方法。在近3年应用此法的实践中，我们对其适应症和优点多有体会，此法目前已成为我们矫治除有主动脉瓣病变病例的常规方法，且年龄范围也不断扩大，在小儿、婴幼儿心内直视术中也使用。小儿，尤其是婴幼儿，因术野小，手术操作要求更精细，这在心脏跳动下操作显然是难以作到的。我们采取了中低温体外循环不阻断升主动脉心脏停跳下的心内畸形矫治。在原提出的体外循环下不阻断升主动脉心内直视术的临床报道中，大多强调心脏跳动下手术，并提出不少防止心脏停跳的措施[5]。但是我们认为不阻断升主动脉的核心是保持心肌持续血供，从而完善心肌保护，心脏空跳与停跳时并未对心肌血流造成阻碍，故不是问题的关键。在我们的实践中也证实其心肌保护的效果与心跳动下无明显差别，本组无发生气栓及传导束损伤等并发症。在停跳的78例中无低心排发生。我们在部分成人病例进行的同样方式的手术也获良好效果。我们体会在成人左房血栓、粘液瘤合并感染性心内膜炎患者应用此法亦有更多的优点，进一步避免了脑栓塞之虞。
, 百拇医药
总结：在136例5岁以下的小儿、婴幼儿先心病外科治疗中，采用了体外循环下不阻断升主动脉心内直视术的方法，其中78例在心脏停跳下进行，手术效果良好。实践证明这是一种简便、安全和可靠的心肌保护方法。
参考文献
1 郭德和，方 刚，陆相阳，等.体外循环心脏跳动下心内直视术274例.天津医药，1998，26(8)：488-490
2 Corno AF.Bethencourt DM.Laks H.et al.Myocardial protection in the eonatal heart:a comparison of topical hypothermia and crystalloid and bloodcardioplegic solutions.J Thorac Cardiovasc Surg,1987,93:163
, 百拇医药
3 Hochberg MS,Austen WG.Selective retrograde coronary venous perfusion for myocardial protection during aortic cross-clamping.J Thorac Cardiovasc Surg,1980,70:966
4 Eliot RR,Jokob VJ,Gerald DB,et al.Benefits of normothermia induction of blood cardioplegia in energy-depleted hearts with maintenance of arrest by multidose cold blood cardioplegic solution.J Thorac Cardiovasc Surg,1982,84:667
5 王 奇，李荣世，周志坚.浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术(附18例临床应用报告).河北医药，1995，17：81
1999-01-22收稿，任义芳编辑, 百拇医药