小切口动脉导管结扎手术(附42例报告)
作者：徐晓文 刘文龙 丁 萍
单位：连云港市第二人民医院心胸外科 222005
关键词：
宁夏医学院学报990410 由于创伤小，介入治疗对传统外科手术治疗提出了挑战，但介入治疗动脉导管未闭(PDA)目前尚存在闭合装置栓塞和残余分流发生率较高的缺点。如波士顿儿童医院新近报道在选择性PDA病例中，虽获得100%的闭塞成功率，但残余分流发生率仍达8.7%[1]。而介入治疗适应征严格，费用昂贵。随着对常规PDA结扎手术操作的熟练，我们用小切口不置胸管技术行PDA结扎手术42例，效果较常规手术治疗明显提高，现报告如下。
1 临床资料
本组男32例，女10例。年龄1.5～13岁。平均7.8岁。体重9～42kg。查体：胸骨左缘第2～3肋间均可闻及2～4/Ⅵ级连续性机器样杂音，23例伴震颤，5例P2亢进，28例股动脉枪击音阳性。心电图均显示左室高电压。胸片示肺血多。均经彩色多普勒二维超声明确诊断。管型导管26例，漏斗型导管16例，10例合并轻-中度肺动脉高压。
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2 手术方法
全组均采用静脉复合麻醉。单腔气管插管，头灯辅助照明。右侧卧位，听诊三角部位选用长5～6cm弧形切口。切开肌层或腱膜，向头侧牵引肩胛骨，暴露第四肋，电切沿第四肋中线切开骨膜，经肋床进胸，出血及术后渗血少，不损伤肋间神经，术后痛疼轻。因切口小，可先将活页小胸撑的页片置入切口，再连接胸撑架，暴露导管三角部。沿降主动脉中线切开胸膜，将助手侧胸膜间断缝于一纱布边缘，牵引纱布，暴露导管同时阻挡肺组织。常规方法降压结扎导管。注意结扎时，要双手食指进入胸腔，做到原位结扎，保证结扎的可靠性和安全性。彻底止血。因创面小，渗血很少。关胸时，胸顶置粗导尿管，不用闭肋器，减少损伤出血可能。行肋间肌间缝合，不易损伤肋间神经，术后不适轻，且密闭性好。缝闭肌层及腱膜。请麻醉师膨肺，经尿管排积气后拔出之。皮内法逢合皮肤。本组平均手术时间56min。
3 结果
全组无胸腔积气、积液及肺不张等并发症，无手术死亡，术后连续性杂音完全消失。1例肺动脉明显增宽者术后仍可闻及3/Ⅵ级SM。均经多普勒二位超声证实分流消失，无再通。术后当晚或第二天下床。术后住院3～6d，平均4.4d。
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4 讨论
4.1 小切口不置胸管PDA结扎手术的优点 手术切口小，接近胸腔镜切口长度和[2]，创伤小，出血少，本组仅10～20ml。伤口痛疼轻，术后恢复快。无胸管限制，早期下床，减少了肺部并发症和住院时间。提高了病人术后生活质量，疤小，美观，较介入治疗或胸腔镜治疗适应征宽。对于粗短的导管，仍可采用本方法治疗。方式变换灵活，一旦术中出现大出血，可快速改变为常规手术方式。不受器械条件限制，仅需一头灯辅助照明，费用低。
4.2 该术式缺点
成年患者，导管位置深，结扎时不可靠，有反复发作肺炎史者，多有粘连，暴露不佳。切口小，助手几乎无法帮助操作。对术者操作技术要求高。
4.3 适应症
年龄13岁以下无其它合并症及中度以上肺动脉高压的PDA患者，无常规结扎手术的禁忌症
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4.4 如果有特制器械，如钛夹，且在食道超声的监测下保证手术的可靠性和安全性，可进一步减少创伤，推广到成年病人。
参考文献
1 Linder A,Fridedl G,Toomes H.Prerequisites,indication and techniques of video-assisted thoracoscopy surgery.Thora Cardiovasc Surg,1993,41:140
2 李晓辉，等.12例电视胸腔镜下动脉导管未闭手术.中华胸心血管外科杂志，1996，12：5
1999-04-06收稿，路锦绣编辑, 百拇医药
单位：连云港市第二人民医院心胸外科 222005
关键词：
宁夏医学院学报990410 由于创伤小，介入治疗对传统外科手术治疗提出了挑战，但介入治疗动脉导管未闭(PDA)目前尚存在闭合装置栓塞和残余分流发生率较高的缺点。如波士顿儿童医院新近报道在选择性PDA病例中，虽获得100%的闭塞成功率，但残余分流发生率仍达8.7%[1]。而介入治疗适应征严格，费用昂贵。随着对常规PDA结扎手术操作的熟练，我们用小切口不置胸管技术行PDA结扎手术42例，效果较常规手术治疗明显提高，现报告如下。
1 临床资料
本组男32例，女10例。年龄1.5～13岁。平均7.8岁。体重9～42kg。查体：胸骨左缘第2～3肋间均可闻及2～4/Ⅵ级连续性机器样杂音，23例伴震颤，5例P2亢进，28例股动脉枪击音阳性。心电图均显示左室高电压。胸片示肺血多。均经彩色多普勒二维超声明确诊断。管型导管26例，漏斗型导管16例，10例合并轻-中度肺动脉高压。
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2 手术方法
全组均采用静脉复合麻醉。单腔气管插管，头灯辅助照明。右侧卧位，听诊三角部位选用长5～6cm弧形切口。切开肌层或腱膜，向头侧牵引肩胛骨，暴露第四肋，电切沿第四肋中线切开骨膜，经肋床进胸，出血及术后渗血少，不损伤肋间神经，术后痛疼轻。因切口小，可先将活页小胸撑的页片置入切口，再连接胸撑架，暴露导管三角部。沿降主动脉中线切开胸膜，将助手侧胸膜间断缝于一纱布边缘，牵引纱布，暴露导管同时阻挡肺组织。常规方法降压结扎导管。注意结扎时，要双手食指进入胸腔，做到原位结扎，保证结扎的可靠性和安全性。彻底止血。因创面小，渗血很少。关胸时，胸顶置粗导尿管，不用闭肋器，减少损伤出血可能。行肋间肌间缝合，不易损伤肋间神经，术后不适轻，且密闭性好。缝闭肌层及腱膜。请麻醉师膨肺，经尿管排积气后拔出之。皮内法逢合皮肤。本组平均手术时间56min。
3 结果
全组无胸腔积气、积液及肺不张等并发症，无手术死亡，术后连续性杂音完全消失。1例肺动脉明显增宽者术后仍可闻及3/Ⅵ级SM。均经多普勒二位超声证实分流消失，无再通。术后当晚或第二天下床。术后住院3～6d，平均4.4d。
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4 讨论
4.1 小切口不置胸管PDA结扎手术的优点 手术切口小，接近胸腔镜切口长度和[2]，创伤小，出血少，本组仅10～20ml。伤口痛疼轻，术后恢复快。无胸管限制，早期下床，减少了肺部并发症和住院时间。提高了病人术后生活质量，疤小，美观，较介入治疗或胸腔镜治疗适应征宽。对于粗短的导管，仍可采用本方法治疗。方式变换灵活，一旦术中出现大出血，可快速改变为常规手术方式。不受器械条件限制，仅需一头灯辅助照明，费用低。
4.2 该术式缺点
成年患者，导管位置深，结扎时不可靠，有反复发作肺炎史者，多有粘连，暴露不佳。切口小，助手几乎无法帮助操作。对术者操作技术要求高。
4.3 适应症
年龄13岁以下无其它合并症及中度以上肺动脉高压的PDA患者，无常规结扎手术的禁忌症
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4.4 如果有特制器械，如钛夹，且在食道超声的监测下保证手术的可靠性和安全性，可进一步减少创伤，推广到成年病人。
参考文献
1 Linder A,Fridedl G,Toomes H.Prerequisites,indication and techniques of video-assisted thoracoscopy surgery.Thora Cardiovasc Surg,1993,41:140
2 李晓辉，等.12例电视胸腔镜下动脉导管未闭手术.中华胸心血管外科杂志，1996，12：5
1999-04-06收稿，路锦绣编辑, 百拇医药