BAK椎间融合器治疗轻度腰椎峡部型滑脱症
作者：赵杰 侯铁胜 张春才 海涌
单位：赵杰 侯铁胜 张春才 第二军医大学长海医院骨科 上海市 200433；海涌 解放军第514医院 北京 100101
关键词：后路腰椎椎体间融合术；椎间融合器；腰椎退行性滑脱症
BAK椎间融合器治疗轻度腰椎峡部型滑脱症
摘要 自1997年4月～1998年4月间，以多孔螺纹状椎间融合器(BAK)行后路腰椎椎体融合术(PLIF)治疗8例轻度L5/S1峡部型滑脱症病人。患者主要症状为反复发作的下腰痛，伴有一侧(5例)或双侧(3例)的下肢疼痛。术前侧位X线片显示腰5椎体轻度向前滑脱(15%～30%滑移程度)，且该椎间隙高度较邻近之正常间隙降低30%以上；斜位片示峡部裂隙6例(其中1例为单侧)、峡部细长2例。双侧症状者行后前向双枚BAK椎间融合器PLIF。术后平均随访12月，皆达到临床融合。所有患者均无融合器的移位，患者主观满意率100%。作者认为，BAK椎间融合器植入行后路腰椎椎体间融合术，能充分完成后路减压、保证可靠的融合，且无需应用附加内固定，不失为一种比较理想的治疗轻度腰椎峡部型滑脱手术方法。
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Mild Lumbar Isthmic Spondylolisthesis Treated with BAK Interbody Fusion Cage
Zhao Jie，Hou Tiesheng，Zhang Chunchai，et al.Department of Orthop aedics，Changhai Hospital，Shanghai，200433.
Abstract From May of 1997 to April of 1998，we tre ated eight patien ts with lumber isthmic spondylolisthesis with posterior lumber interbody fusion( PLIF) by insertion of BAK threaded cages.The safety，fusion success rate，and c linical outcome of BAK cages insertion in treatment of isthmic spondylolisthesis were evaluated in this study.All patients had L5/S1 isthmic spondyl olisthesis(less than 30% slipping)with severe low back pain and leg pain in one side(5 cases) and bo th sides(3 cases).All patients accepted PLIF with two BAK cages insertion under total laminectomy and both sides facetectomies.All patients were followed up f rom 6 to 15 months(average 12 months).All achieved clinical fusion.All patient s estim ated a 90% or better improvement over the preoperative symptoms.There were one patients had an early，substantial foot-drop that recovered within 3 months.S o w e concluded that mild lumbar isthmic spondylolisthesis can be treated by PLIF wi th insertion of a two BAK cages without additional instrumentation.
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Key words Posterior lumbar interbody fusion；Threaded c age；Spondylolisthesis
腰椎峡部型脊柱滑脱90%以上发生于L5/S1，且90%以上为轻度滑脱(滑移程度30%以内)[1]。1997年4月～1998年4月，以多孔螺纹状钛合金融合器(BAK)[2]行后路腰椎椎体间融合术(PLIF)治疗8例轻度L5/S 1峡部型滑脱症病人，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共8例，其中男6例，女2例，年龄38～56岁，平均43岁。患者主要症状为反复发作的下腰痛一年以上且经保守治疗无效，并伴有一侧(5例)或双侧(3例)的下肢疼痛。术前摄腰椎正、侧位及斜位X线片，显示L5椎体不同程度(15%～30%)向前滑脱；L5/S1椎间隙高度较邻近之正常间隙降低30%以上；峡部裂隙6例(1例为单侧)，峡部细长2例；但无椎间隙消失、感染或邻近椎间隙退行性变。
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1.2 手术方法
1.2.1 设备与器械 美国Spine-Tech公司生产的钛合金多孔螺纹状椎间融合器(BAK)及其相匹配的手术器械，电视X线机。
1.2.2 麻醉与体位 8例均采用插管全麻，取俯卧位，胸腹部置于拱桥上。
1.2.3 手术方法 ①暴露。取后正中切口暴露脊柱后部结构。行全椎板减压及预融合椎间隙的部分小关节突切除术，减压的同时，彻底显露硬膜囊、预融合椎间隙及该间隙的上序号和下序号神经根。②定位。将椎间盘后侧之纤维环于额状面上四等分，分别选取双侧的1/4点为进入点。操作时以脊髓拉钩向内牵开硬膜囊及下序号神经根，向外牵开上序号神经根，即可显露预置BAK处的椎间隙。③撑开椎间隙。先将小号的撑开器旋到导入器上，锤入一侧椎间隙内至适当深度。依次更换较大的型号，直到纤维环被绷紧为止。将撑开器留在原处，再依同样步骤完成另一侧的操作。④椎间扩孔及攻丝。将磨钻向椎间深部钻入至适当深度。以髓核钳清除椎间盘后以与予置BAK的规格相匹配之丝攻器完成攻丝。⑤植入BAK融合器。将自体骨碎骨块或骨泥塞入BAK融合器内腔处并嵌紧，之后将 BAK顺时针向轻度加压旋进一侧椎间隙内准备的植骨床(图1、2)。而后再按同法放置另侧的B AK。整个手术过程皆在C臂电视机监测下操作。
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图1 双枚BAK后前向植入行PLIF示意图
图2 L5、S1(峡部滑脱30%)双枚BAK植入术后正侧位片
BAK规格的选择依赖于以模板测量的结果。本组病例所选用BAK的直径×长度分别为13 mm×20mm，15mm×20mm，15mm×24mm。术中植骨主要来源于咬下的椎板及椎弓根，剔除软组织并修剪成细小的碎骨块。
术后患者通常卧床3～5d后始行腰背肌功能锻炼，7～10d后在腰围保护下，渐始行走。
1.3 随访 随访分别于术后6周、3月、6 月及12月时进行，复查腰椎正侧位，站立位过伸、过屈侧位X线片。所有X线摄片皆由一名放射科医师进行独立阅片。融合达到与否依据下列标准判定：①采用摄片重叠法[3]确定腰椎屈-伸时，椎体间的相对运动消失。②正侧位摄片皆示BAK融合器周围无透光带存在。③摄片可见融合器中空区域逐渐有骨组织生长。
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2 结 果
8例患者随访平均12月(6～15个月)，皆达到临床融合。患者主观评定方面，6例认为满意，2例基本满意。8例患者中有1例术后出现手术侧足下垂，于术后3月基本恢复。所有病例都可见约1.0cm的BAK融合器沉降，但即使在老年患者，整个随访过程未发现融合器移位。
3 讨 论
3.1 治疗概况 峡部型腰椎滑脱症为脊柱滑脱中的常见类型，男：女为2：1。Cloward报道100例腰椎滑脱病人中，峡部不连无滑脱者22例，Ⅰ°53 例，Ⅱ°21例，此三组占96%。Puid Guri报道137例滑脱病人中，轻度滑脱占118例，可见轻度峡部型腰椎滑脱病人仍是我们治疗的主要对象。手术方法的选择主要为后路椎板切除、脊髓神经根减压，且目前多数学者认为减压同时尚须同时行腰椎融合术。
3.2 融合术式的选择 既往融合术式主要为：①后路横突间融合术，存在问题是假关节形成率高，须大量髂骨取骨，需同时应用椎弓根钢板螺钉等内固定系统，且一旦融合达到后，椎体间的不稳定性滑移并不能完全消除。②前路椎体间融合术，优点是直接着力于融合椎节在运动中心--椎体间，故一旦融合达到，就生物力学角度而言最为理想，其缺点是相当比例病人须再次行后路减压术，且男性病人手术时有性功能损伤的风险。③后路椎体间植骨融合术(PLIF)，优点是可同时行后路减压术，但存在着椎间植骨块塌陷、吸收及需应用附加内固定等缺点，且手术难度高。故以多孔螺纹状椎间融合器行腰椎椎间融合术作为一种新型术式，因其可以最大限度地避免植骨块吸收、椎间隙塌陷及最大限度地减少附加内固定的应用等优点，近年来在世界范围内渐为接受。
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3.3 BAK椎间融合器行PLIF的现状 系由钛合金制成的螺纹，空心及周壁有多孔的圆柱状椎体间关节植入物，通过界面固定原理(Interface fixatio n)植入椎间后[2]，可使椎节撑开2mm左右，可间接扩大椎管和神经根孔；其周壁外方的8条方条状螺纹，明显地增强了植入物的抗拔出及抗移位效应，其周壁内面中部有一条与管壁连成一体的钢材，大大提高了植入物本身的负载强度；其周壁上的三排较大的圆孔，可使内外互通，为植入后骨块融合创造了极为宽敞、可靠的通道，所植入的骨组织可直接得到来源于椎体的血供营养。其确实可靠的固定作用基于有限范围内撑开椎间隙后致纤维环等周围组织绷紧而产生的张应力及环状螺纹的抗剪力效应和上下两端拱石状结构的抗旋转作用。
3.4 融合器行PLIF的现状 Ray[3]于1997年报道了208例以TFC椎间融合器行PLIF的2年以上随访结果，认为这是一种确实可行的术式，但是掌握该技术的学习曲线“颇为陡峭”，在其最初的一组病例中，20%患者出现足下垂。Yua n[4]历时的4年的多中心的BAK椎间融合器临床研究结果显示术后一年时骨性融合率为86%，第二年时为91%，第三年时为100%。以上两篇文献较为系统全面地论证了这一类融合器临床应用的安全性、有效性及可能出现的问题。就其应用前景而言，应当认为是基本肯定的。
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3.5 双BAK行PLIF的优缺点 首先，后前向植入两枚融合器行 PLIF这一术式需要广泛切除椎体后组织，包括双侧小关节、椎板及棘突等。从而降低了融合器植入后的脊柱稳定性，尤其是屈曲强度及扭转强度。Panjabi在一组施加即时负载的实验中，测定脊椎在三维空间内6°范围内的自由运动，发现单侧小关节切除后，脊椎屈曲活动增加4.2°，旋转活动增加1.8°，而其他方向的活动度则无明显增加；双侧小关节切除，屈曲活动则增加63%，后伸活动增大78%，侧方弯曲活动增大15%，轴向旋转活动增大126%。其次，在植入两个具有一定体积的融合器过程中，马尾神经受到很大程度的牵拉，手术潜在的危险性较大。
综上所述，后前向植入双枚BAK椎间融合器行腰椎椎体间融合这一术式既能充分完成椎管减压，又能因提供一定程度的术后即刻生物力学刚度而最大限度地避免附加内固定的应用，且避免了大块髂骨取骨及椎间植骨塌陷、移位等并发症，不失为一种比较理想的治疗轻度腰椎峡部型滑脱症的术式。
参考文献
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1 饶书城.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993；411.
2 Bagby GW.Arthrodesis by the distraction-compression method using a stainless steel implant.Orthopedics,1988;11:931.
3 Ray CD.Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions.Spine ,1997;22:667.
4 Yuan HA，Kuslisch SD，Dowdle JA，et al.Prospectiv e multicenter clinical trial of the BAK interbody fusion system.Minneapolis：Sp ine-Tech，1996.
(收稿：1998-08-28), 百拇医药
单位：赵杰 侯铁胜 张春才 第二军医大学长海医院骨科 上海市 200433；海涌 解放军第514医院 北京 100101
关键词：后路腰椎椎体间融合术；椎间融合器；腰椎退行性滑脱症
BAK椎间融合器治疗轻度腰椎峡部型滑脱症
摘要 自1997年4月～1998年4月间，以多孔螺纹状椎间融合器(BAK)行后路腰椎椎体融合术(PLIF)治疗8例轻度L5/S1峡部型滑脱症病人。患者主要症状为反复发作的下腰痛，伴有一侧(5例)或双侧(3例)的下肢疼痛。术前侧位X线片显示腰5椎体轻度向前滑脱(15%～30%滑移程度)，且该椎间隙高度较邻近之正常间隙降低30%以上；斜位片示峡部裂隙6例(其中1例为单侧)、峡部细长2例。双侧症状者行后前向双枚BAK椎间融合器PLIF。术后平均随访12月，皆达到临床融合。所有患者均无融合器的移位，患者主观满意率100%。作者认为，BAK椎间融合器植入行后路腰椎椎体间融合术，能充分完成后路减压、保证可靠的融合，且无需应用附加内固定，不失为一种比较理想的治疗轻度腰椎峡部型滑脱手术方法。
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Mild Lumbar Isthmic Spondylolisthesis Treated with BAK Interbody Fusion Cage
Zhao Jie，Hou Tiesheng，Zhang Chunchai，et al.Department of Orthop aedics，Changhai Hospital，Shanghai，200433.
Abstract From May of 1997 to April of 1998，we tre ated eight patien ts with lumber isthmic spondylolisthesis with posterior lumber interbody fusion( PLIF) by insertion of BAK threaded cages.The safety，fusion success rate，and c linical outcome of BAK cages insertion in treatment of isthmic spondylolisthesis were evaluated in this study.All patients had L5/S1 isthmic spondyl olisthesis(less than 30% slipping)with severe low back pain and leg pain in one side(5 cases) and bo th sides(3 cases).All patients accepted PLIF with two BAK cages insertion under total laminectomy and both sides facetectomies.All patients were followed up f rom 6 to 15 months(average 12 months).All achieved clinical fusion.All patient s estim ated a 90% or better improvement over the preoperative symptoms.There were one patients had an early，substantial foot-drop that recovered within 3 months.S o w e concluded that mild lumbar isthmic spondylolisthesis can be treated by PLIF wi th insertion of a two BAK cages without additional instrumentation.
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Key words Posterior lumbar interbody fusion；Threaded c age；Spondylolisthesis
腰椎峡部型脊柱滑脱90%以上发生于L5/S1，且90%以上为轻度滑脱(滑移程度30%以内)[1]。1997年4月～1998年4月，以多孔螺纹状钛合金融合器(BAK)[2]行后路腰椎椎体间融合术(PLIF)治疗8例轻度L5/S 1峡部型滑脱症病人，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共8例，其中男6例，女2例，年龄38～56岁，平均43岁。患者主要症状为反复发作的下腰痛一年以上且经保守治疗无效，并伴有一侧(5例)或双侧(3例)的下肢疼痛。术前摄腰椎正、侧位及斜位X线片，显示L5椎体不同程度(15%～30%)向前滑脱；L5/S1椎间隙高度较邻近之正常间隙降低30%以上；峡部裂隙6例(1例为单侧)，峡部细长2例；但无椎间隙消失、感染或邻近椎间隙退行性变。
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1.2 手术方法
1.2.1 设备与器械 美国Spine-Tech公司生产的钛合金多孔螺纹状椎间融合器(BAK)及其相匹配的手术器械，电视X线机。
1.2.2 麻醉与体位 8例均采用插管全麻，取俯卧位，胸腹部置于拱桥上。
1.2.3 手术方法 ①暴露。取后正中切口暴露脊柱后部结构。行全椎板减压及预融合椎间隙的部分小关节突切除术，减压的同时，彻底显露硬膜囊、预融合椎间隙及该间隙的上序号和下序号神经根。②定位。将椎间盘后侧之纤维环于额状面上四等分，分别选取双侧的1/4点为进入点。操作时以脊髓拉钩向内牵开硬膜囊及下序号神经根，向外牵开上序号神经根，即可显露预置BAK处的椎间隙。③撑开椎间隙。先将小号的撑开器旋到导入器上，锤入一侧椎间隙内至适当深度。依次更换较大的型号，直到纤维环被绷紧为止。将撑开器留在原处，再依同样步骤完成另一侧的操作。④椎间扩孔及攻丝。将磨钻向椎间深部钻入至适当深度。以髓核钳清除椎间盘后以与予置BAK的规格相匹配之丝攻器完成攻丝。⑤植入BAK融合器。将自体骨碎骨块或骨泥塞入BAK融合器内腔处并嵌紧，之后将 BAK顺时针向轻度加压旋进一侧椎间隙内准备的植骨床(图1、2)。而后再按同法放置另侧的B AK。整个手术过程皆在C臂电视机监测下操作。
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图1 双枚BAK后前向植入行PLIF示意图
图2 L5、S1(峡部滑脱30%)双枚BAK植入术后正侧位片
BAK规格的选择依赖于以模板测量的结果。本组病例所选用BAK的直径×长度分别为13 mm×20mm，15mm×20mm，15mm×24mm。术中植骨主要来源于咬下的椎板及椎弓根，剔除软组织并修剪成细小的碎骨块。
术后患者通常卧床3～5d后始行腰背肌功能锻炼，7～10d后在腰围保护下，渐始行走。
1.3 随访 随访分别于术后6周、3月、6 月及12月时进行，复查腰椎正侧位，站立位过伸、过屈侧位X线片。所有X线摄片皆由一名放射科医师进行独立阅片。融合达到与否依据下列标准判定：①采用摄片重叠法[3]确定腰椎屈-伸时，椎体间的相对运动消失。②正侧位摄片皆示BAK融合器周围无透光带存在。③摄片可见融合器中空区域逐渐有骨组织生长。
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2 结 果
8例患者随访平均12月(6～15个月)，皆达到临床融合。患者主观评定方面，6例认为满意，2例基本满意。8例患者中有1例术后出现手术侧足下垂，于术后3月基本恢复。所有病例都可见约1.0cm的BAK融合器沉降，但即使在老年患者，整个随访过程未发现融合器移位。
3 讨 论
3.1 治疗概况 峡部型腰椎滑脱症为脊柱滑脱中的常见类型，男：女为2：1。Cloward报道100例腰椎滑脱病人中，峡部不连无滑脱者22例，Ⅰ°53 例，Ⅱ°21例，此三组占96%。Puid Guri报道137例滑脱病人中，轻度滑脱占118例，可见轻度峡部型腰椎滑脱病人仍是我们治疗的主要对象。手术方法的选择主要为后路椎板切除、脊髓神经根减压，且目前多数学者认为减压同时尚须同时行腰椎融合术。
3.2 融合术式的选择 既往融合术式主要为：①后路横突间融合术，存在问题是假关节形成率高，须大量髂骨取骨，需同时应用椎弓根钢板螺钉等内固定系统，且一旦融合达到后，椎体间的不稳定性滑移并不能完全消除。②前路椎体间融合术，优点是直接着力于融合椎节在运动中心--椎体间，故一旦融合达到，就生物力学角度而言最为理想，其缺点是相当比例病人须再次行后路减压术，且男性病人手术时有性功能损伤的风险。③后路椎体间植骨融合术(PLIF)，优点是可同时行后路减压术，但存在着椎间植骨块塌陷、吸收及需应用附加内固定等缺点，且手术难度高。故以多孔螺纹状椎间融合器行腰椎椎间融合术作为一种新型术式，因其可以最大限度地避免植骨块吸收、椎间隙塌陷及最大限度地减少附加内固定的应用等优点，近年来在世界范围内渐为接受。
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3.3 BAK椎间融合器行PLIF的现状 系由钛合金制成的螺纹，空心及周壁有多孔的圆柱状椎体间关节植入物，通过界面固定原理(Interface fixatio n)植入椎间后[2]，可使椎节撑开2mm左右，可间接扩大椎管和神经根孔；其周壁外方的8条方条状螺纹，明显地增强了植入物的抗拔出及抗移位效应，其周壁内面中部有一条与管壁连成一体的钢材，大大提高了植入物本身的负载强度；其周壁上的三排较大的圆孔，可使内外互通，为植入后骨块融合创造了极为宽敞、可靠的通道，所植入的骨组织可直接得到来源于椎体的血供营养。其确实可靠的固定作用基于有限范围内撑开椎间隙后致纤维环等周围组织绷紧而产生的张应力及环状螺纹的抗剪力效应和上下两端拱石状结构的抗旋转作用。
3.4 融合器行PLIF的现状 Ray[3]于1997年报道了208例以TFC椎间融合器行PLIF的2年以上随访结果，认为这是一种确实可行的术式，但是掌握该技术的学习曲线“颇为陡峭”，在其最初的一组病例中，20%患者出现足下垂。Yua n[4]历时的4年的多中心的BAK椎间融合器临床研究结果显示术后一年时骨性融合率为86%，第二年时为91%，第三年时为100%。以上两篇文献较为系统全面地论证了这一类融合器临床应用的安全性、有效性及可能出现的问题。就其应用前景而言，应当认为是基本肯定的。
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3.5 双BAK行PLIF的优缺点 首先，后前向植入两枚融合器行 PLIF这一术式需要广泛切除椎体后组织，包括双侧小关节、椎板及棘突等。从而降低了融合器植入后的脊柱稳定性，尤其是屈曲强度及扭转强度。Panjabi在一组施加即时负载的实验中，测定脊椎在三维空间内6°范围内的自由运动，发现单侧小关节切除后，脊椎屈曲活动增加4.2°，旋转活动增加1.8°，而其他方向的活动度则无明显增加；双侧小关节切除，屈曲活动则增加63%，后伸活动增大78%，侧方弯曲活动增大15%，轴向旋转活动增大126%。其次，在植入两个具有一定体积的融合器过程中，马尾神经受到很大程度的牵拉，手术潜在的危险性较大。
综上所述，后前向植入双枚BAK椎间融合器行腰椎椎体间融合这一术式既能充分完成椎管减压，又能因提供一定程度的术后即刻生物力学刚度而最大限度地避免附加内固定的应用，且避免了大块髂骨取骨及椎间植骨塌陷、移位等并发症，不失为一种比较理想的治疗轻度腰椎峡部型滑脱症的术式。
参考文献
, http://www.100md.com
1 饶书城.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993；411.
2 Bagby GW.Arthrodesis by the distraction-compression method using a stainless steel implant.Orthopedics,1988;11:931.
3 Ray CD.Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions.Spine ,1997;22:667.
4 Yuan HA，Kuslisch SD，Dowdle JA，et al.Prospectiv e multicenter clinical trial of the BAK interbody fusion system.Minneapolis：Sp ine-Tech，1996.
(收稿：1998-08-28), 百拇医药