101例小儿室间隔缺损伴重度肺高压麻醉的临床分析
作者：李鲁萍 许 健 蔚 宇 徐益萍
单位：200030 上海市胸科医院麻醉科
关键词：
上海学报Shanghai Medical Journal1999年4月 第22卷 第4期 1999 本文报告我院自1987年6月至1996年12月施行101例小儿室间隔缺损伴重度肺高压修补术麻醉 体会。
材料与方法
一、一般资料
本组共101例，男58例，女43例；年龄1.5～12(6.25±2.61)岁；体重8～30(17.28±4.21)kg ，其中15kg以下共55例。全部患儿有反复呼吸道感染史或心悸气促。ASA：Ⅱ级70例 ，Ⅲ级26例，Ⅳ5例。EKG：左室肥大19例，右室肥大42例，双室肥大40例，心胸比例0.5～0 .73。右心导管检查76例，心室水平存在左向右分流58例，双向分流18例，肺总阻力1.25～2 3.3(8.63±4.58)单位，肺动脉平均压8～11.7kPa(60～80mmHg),股动脉氧饱和度88%～98%。 多普勒心动超声51例，全部诊断为室间隔缺损伴重度肺高压。本组术前加强抗生素 应用，吸氧及用硝普钠0.5～0.2μg·kg-1·min-1微泵静滴3天。
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二、麻醉方法
术前肌注安定0.2mg/kg、阿托品0.02mg/kg。入手术室后患儿不合作者，肌肉注射氯胺酮3mg /kg，安静后行桡动脉及股静脉穿刺。以安定0.2mg/kg或r-OH 50mg/kg、芬太尼10～20 μg/kg、潘 可溴铵0.1mg/kg，静脉注射后气管插管和呼吸支持，麻醉维持芬太尼25～40μg/kg、潘 可溴 铵0.1mg/kg，心脏复跳后速尿0.5mg/kg，视病情应用多巴胺、异丙肾上腺素、硝普钠。术中 监测MAP、CVP、ECG、PaO2、鼻咽温、尿量、血气、HCT、ACT、电解质。
结 果
一、入手术室时有心动过缓者4例，窦性心动过速10例，室上性心动过速6例。麻醉诱导期发 生低血压6例，未用升压药，经加快补液后自行恢复。
二、血气分析结果
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术前代谢性酸中毒32例，9例在气管插管时存在代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，15例停止转 流后Hb 4～6g/L，气道压力转流前0.2～3.07kPa(1.5～23mmHg)，停体外转流(CPB)后有7例 增高到4.0kPa(30mmHg)以上。
三、尿量情况
CPB期间，尿量100～1 500ml，超滤76例，超滤液200～1 200ml。
四、血管活性药应用
CPB前、后43例应用异丙肾上腺素0.1～0.5μg·kg-1·min-1，平均2～4 μg·kg-1·min-1， 硝普钠0.02%，最大6～8μg·kg-1·min-1，平均2～4μg·kg-1·min -1，35例应用多巴胺和硝普钠，23例联合应用多巴胺、异丙肾上腺素及硝普钠以体 重15kg者以下者为多。
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讨 论
一、重视术前内环境平衡，力求麻醉诱导期血流动力学稳定
肺高压患儿麻醉处理必须避免任何低氧血症、酸中毒和情绪激动。本组患儿术前心肺功能受 损，因禁食、饥饿、哭闹等应激反应，引起代谢性酸中毒，增加低氧性肺血管收缩[1]，给麻醉带来一定危险性。为此我们采用手术前6小时，适当口服糖水和果汁来缩短幼儿禁食时间。应用氯胺酮作基础麻醉。纠正代谢性紊乱，用平衡液来处理“心脏空虚现象”[2]，避免麻醉药对血管的扩张，导致诱导期和CPB期间低血压及心律失常。麻醉则采用大剂量芬太尼方法抑制小儿的应激反应，结果符合文献报道[3]，即大剂量芬太尼具有明显减轻气管引起的肺循环应激反应，使肺血管对交感神经兴奋药的反应变迟钝， 有利于室缺伴重度肺高压患者的血流动力学稳定及术后留置气管导管。
二、重视CPB期体液超负荷对心肺肾影响
, 百拇医药
CPB是一种“控制性休克”，它给小儿室缺伴重度肺高压患者带来损伤，损伤之一为心肺肾 脑的体液积聚。本组患儿已有不同程度肺功能和CPB转流造成对肺的损伤[4]，即小儿肺弹力组织发育差，液体易聚集肺组织引起肺间质水肿。而患者体重越小，单位体重体液潴留越多。Demling[5]报道左向右分流量大的室缺伴肺高压患者，由于高肺血流冲击，肺循环血容量如长期超负荷，引起肺微循环内皮细胞壁结构损伤，蛋白滤出使组织间隙胶体渗透压升高，促使溶质水分在组织间隙潴留。同时也使心脏超微结构水肿，造成围术期 心功能不全，本组资料证实在小年龄低体重的患者中，要加强CPB期间的MAP、CVP、尿量动态监测，采用膜肺氧合器，中度血液稀释法，利用血浆血代提高胶体渗透压，复温时超滤， 加强利尿力度，用微泵0.5～1μg·kg-1·min-1进行滴注硝普钠扩张肺动脉， 阻止细胞钙转为有活性钙，解除肺血管痉挛，改善肺循环阻力，减轻心脏前后负荷[6]，结合早期正性肌力药应用，保证肾组织的良好灌注，减轻心肺肾的水肿，调正体液平衡，降低了气道压力，改善心脏收缩力和增加心排血量，通过自身血回输，提高血红蛋白的 携氧力，维持循环稳定，提高小儿室缺伴重度肺高压手术的成功率。
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三、重视呼吸循环支持，减少术后并发症
文献报道CPB期间血液稀释造成的过多水负荷在术后48小时不会明显减少，造成术后近期心 肺肾脑的并发症[7]。室缺伴重度肺高压患儿术前有反复呼吸道感染，气管粘膜充 血水肿，使小气道管腔狭小，体液潴留造成气道阻力增高，弥散功能障碍，氧摄取受限，故 出现停CPB后15例低血氧症及高碳酸血症，这些均属小年龄低体重患者。对于停CPB后及术后 早期，我们定期应用利尿剂联正性肌力药和扩血管药，纠治PAP、PVR下降的同时， 出现SVR降低的副作用。及时清除呼吸道分泌物，调正好气管的深度和位置，利用血 气监 测，调节好PaO2和PaCO2，应用PEEP从而纠正低氧和高碳酸血症。针对术后呼吸支持时 间长，为避免小儿因气管插管带来骚动，从而影响呼吸循环稳定，给予必要的镇静、镇痛和 肌肉松弛药。呼吸支持24小时者，PaCO2维持4～4.6kPa在12小时以上情况稳定者，可逐渐 减少 呼吸次数，做到逐步脱离呼吸机。另外加强小儿呼吸道护理，保持气道通畅，应用激素和抗 生素，避免喉头水肿，实属必要。
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参考文献
1 赵砚丽，吴志茹，陈伯銮.肺动脉高压病人麻醉及其处理.国外医学麻醉学与复 苏分册，1995，16：23-25.
2 Wigboldus AH,Urzua J,Viljoen JF.The “empty heart”phenomenon. J Thorac Cardi ovasc
Surg,1973,66:807-808.
3 Hickey,MD.Hansen,Darid L,Pater Lang,et al.Pulmonary and systemic hemody namic responses to
fentanyl in infants.Anesth Analg,1985,64:483-486.
, 百拇医药
4 Jonmarker C,Larsson A,Wemer O.Changes in Lung Volume and Lungthorax comp liam ce during
cardiac surgery in children 11 days to 4 years of age.Anesthesiology,1 986,65:259-263.
5 Demling RH.Pulmonary edema:Current concept of pathophysiology:clinical signif icance and methods
of measurement.world J Surg,1987,11:147-149.
6 Guina NH,Kirklin G,Brion B,et al.Treatment of refractory heart failure with i nfusion of
nitropruside.EnpI J Med,1974,291:587-588.
7 Magilligan DJ Jr.Cyamac,Ultraftlration during cardiopulmonary bypass laborato ry evaluation and
initial clinical.Ann Thorac Surg,1984,37:33-37.
收稿：1998-09-07 修回：1998-10-28, http://www.100md.com
单位：200030 上海市胸科医院麻醉科
关键词：
上海学报Shanghai Medical Journal1999年4月 第22卷 第4期 1999 本文报告我院自1987年6月至1996年12月施行101例小儿室间隔缺损伴重度肺高压修补术麻醉 体会。
材料与方法
一、一般资料
本组共101例，男58例，女43例；年龄1.5～12(6.25±2.61)岁；体重8～30(17.28±4.21)kg ，其中15kg以下共55例。全部患儿有反复呼吸道感染史或心悸气促。ASA：Ⅱ级70例 ，Ⅲ级26例，Ⅳ5例。EKG：左室肥大19例，右室肥大42例，双室肥大40例，心胸比例0.5～0 .73。右心导管检查76例，心室水平存在左向右分流58例，双向分流18例，肺总阻力1.25～2 3.3(8.63±4.58)单位，肺动脉平均压8～11.7kPa(60～80mmHg),股动脉氧饱和度88%～98%。 多普勒心动超声51例，全部诊断为室间隔缺损伴重度肺高压。本组术前加强抗生素 应用，吸氧及用硝普钠0.5～0.2μg·kg-1·min-1微泵静滴3天。
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二、麻醉方法
术前肌注安定0.2mg/kg、阿托品0.02mg/kg。入手术室后患儿不合作者，肌肉注射氯胺酮3mg /kg，安静后行桡动脉及股静脉穿刺。以安定0.2mg/kg或r-OH 50mg/kg、芬太尼10～20 μg/kg、潘 可溴铵0.1mg/kg，静脉注射后气管插管和呼吸支持，麻醉维持芬太尼25～40μg/kg、潘 可溴 铵0.1mg/kg，心脏复跳后速尿0.5mg/kg，视病情应用多巴胺、异丙肾上腺素、硝普钠。术中 监测MAP、CVP、ECG、PaO2、鼻咽温、尿量、血气、HCT、ACT、电解质。
结 果
一、入手术室时有心动过缓者4例，窦性心动过速10例，室上性心动过速6例。麻醉诱导期发 生低血压6例，未用升压药，经加快补液后自行恢复。
二、血气分析结果
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术前代谢性酸中毒32例，9例在气管插管时存在代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，15例停止转 流后Hb 4～6g/L，气道压力转流前0.2～3.07kPa(1.5～23mmHg)，停体外转流(CPB)后有7例 增高到4.0kPa(30mmHg)以上。
三、尿量情况
CPB期间，尿量100～1 500ml，超滤76例，超滤液200～1 200ml。
四、血管活性药应用
CPB前、后43例应用异丙肾上腺素0.1～0.5μg·kg-1·min-1，平均2～4 μg·kg-1·min-1， 硝普钠0.02%，最大6～8μg·kg-1·min-1，平均2～4μg·kg-1·min -1，35例应用多巴胺和硝普钠，23例联合应用多巴胺、异丙肾上腺素及硝普钠以体 重15kg者以下者为多。
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讨 论
一、重视术前内环境平衡，力求麻醉诱导期血流动力学稳定
肺高压患儿麻醉处理必须避免任何低氧血症、酸中毒和情绪激动。本组患儿术前心肺功能受 损，因禁食、饥饿、哭闹等应激反应，引起代谢性酸中毒，增加低氧性肺血管收缩[1]，给麻醉带来一定危险性。为此我们采用手术前6小时，适当口服糖水和果汁来缩短幼儿禁食时间。应用氯胺酮作基础麻醉。纠正代谢性紊乱，用平衡液来处理“心脏空虚现象”[2]，避免麻醉药对血管的扩张，导致诱导期和CPB期间低血压及心律失常。麻醉则采用大剂量芬太尼方法抑制小儿的应激反应，结果符合文献报道[3]，即大剂量芬太尼具有明显减轻气管引起的肺循环应激反应，使肺血管对交感神经兴奋药的反应变迟钝， 有利于室缺伴重度肺高压患者的血流动力学稳定及术后留置气管导管。
二、重视CPB期体液超负荷对心肺肾影响
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CPB是一种“控制性休克”，它给小儿室缺伴重度肺高压患者带来损伤，损伤之一为心肺肾 脑的体液积聚。本组患儿已有不同程度肺功能和CPB转流造成对肺的损伤[4]，即小儿肺弹力组织发育差，液体易聚集肺组织引起肺间质水肿。而患者体重越小，单位体重体液潴留越多。Demling[5]报道左向右分流量大的室缺伴肺高压患者，由于高肺血流冲击，肺循环血容量如长期超负荷，引起肺微循环内皮细胞壁结构损伤，蛋白滤出使组织间隙胶体渗透压升高，促使溶质水分在组织间隙潴留。同时也使心脏超微结构水肿，造成围术期 心功能不全，本组资料证实在小年龄低体重的患者中，要加强CPB期间的MAP、CVP、尿量动态监测，采用膜肺氧合器，中度血液稀释法，利用血浆血代提高胶体渗透压，复温时超滤， 加强利尿力度，用微泵0.5～1μg·kg-1·min-1进行滴注硝普钠扩张肺动脉， 阻止细胞钙转为有活性钙，解除肺血管痉挛，改善肺循环阻力，减轻心脏前后负荷[6]，结合早期正性肌力药应用，保证肾组织的良好灌注，减轻心肺肾的水肿，调正体液平衡，降低了气道压力，改善心脏收缩力和增加心排血量，通过自身血回输，提高血红蛋白的 携氧力，维持循环稳定，提高小儿室缺伴重度肺高压手术的成功率。
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三、重视呼吸循环支持，减少术后并发症
文献报道CPB期间血液稀释造成的过多水负荷在术后48小时不会明显减少，造成术后近期心 肺肾脑的并发症[7]。室缺伴重度肺高压患儿术前有反复呼吸道感染，气管粘膜充 血水肿，使小气道管腔狭小，体液潴留造成气道阻力增高，弥散功能障碍，氧摄取受限，故 出现停CPB后15例低血氧症及高碳酸血症，这些均属小年龄低体重患者。对于停CPB后及术后 早期，我们定期应用利尿剂联正性肌力药和扩血管药，纠治PAP、PVR下降的同时， 出现SVR降低的副作用。及时清除呼吸道分泌物，调正好气管的深度和位置，利用血 气监 测，调节好PaO2和PaCO2，应用PEEP从而纠正低氧和高碳酸血症。针对术后呼吸支持时 间长，为避免小儿因气管插管带来骚动，从而影响呼吸循环稳定，给予必要的镇静、镇痛和 肌肉松弛药。呼吸支持24小时者，PaCO2维持4～4.6kPa在12小时以上情况稳定者，可逐渐 减少 呼吸次数，做到逐步脱离呼吸机。另外加强小儿呼吸道护理，保持气道通畅，应用激素和抗 生素，避免喉头水肿，实属必要。
, 百拇医药
参考文献
1 赵砚丽，吴志茹，陈伯銮.肺动脉高压病人麻醉及其处理.国外医学麻醉学与复 苏分册，1995，16：23-25.
2 Wigboldus AH,Urzua J,Viljoen JF.The “empty heart”phenomenon. J Thorac Cardi ovasc
Surg,1973,66:807-808.
3 Hickey,MD.Hansen,Darid L,Pater Lang,et al.Pulmonary and systemic hemody namic responses to
fentanyl in infants.Anesth Analg,1985,64:483-486.
, 百拇医药
4 Jonmarker C,Larsson A,Wemer O.Changes in Lung Volume and Lungthorax comp liam ce during
cardiac surgery in children 11 days to 4 years of age.Anesthesiology,1 986,65:259-263.
5 Demling RH.Pulmonary edema:Current concept of pathophysiology:clinical signif icance and methods
of measurement.world J Surg,1987,11:147-149.
6 Guina NH,Kirklin G,Brion B,et al.Treatment of refractory heart failure with i nfusion of
nitropruside.EnpI J Med,1974,291:587-588.
7 Magilligan DJ Jr.Cyamac,Ultraftlration during cardiopulmonary bypass laborato ry evaluation and
initial clinical.Ann Thorac Surg,1984,37:33-37.
收稿：1998-09-07 修回：1998-10-28, http://www.100md.com