体外循环心内直视手术后急性心脏压塞
作者：张鸿兰 王宁平 苏金林
单位：宁夏医学院附属医院胸心外科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990521 急性心脏压塞是体外循环(CPB)心内直视手术后严重并发症之一，抢救不及时可导致心跳骤停死亡。1980年8月～1998年7月我们共行CPB心内直视手术1404例，其中21例术后发生心脏压塞，现报告如下。
1 临床资料
本组21例中男12例，女9例，年龄1.5～48岁。包括瓣膜病8例，法乐氏四联症6例，室间隔缺损及合并畸形4例，房间隔缺损2例，主动脉窦瘤破裂1例。均在CPB下进行心内直视手术，CPB转机时间38～138min，升主动脉阻断时间21～131min。术后至再次开胸术时间3.5～46h，其中24h以内者12例，两次手术间心包纵隔引流液为100～2270ml，其中1000ml以上者9例。临床表现：17例有血压下降(<10.75kPa)脉压差变小(<2.66kPa)，中心静脉压(CVP)升高(>1.45kPa)。全组均有心率增快、尿少、四肢末稍循环差、烦躁不安。18例行急诊再次开胸术，其中7例有活动性出血，出血部位为胸骨后骨膜3例、右心室切口2例、右房及肺动脉切口各1例；11例未见活动性出血，其中2例血块致局限性心脏压塞(1例压迫上腔静脉近心端、1例压迫右房)，9例为血性液体及血块致广泛压塞。3例未行再次开胸术，其中2例死亡，1例在监护室床旁处理后解除心脏压塞。
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2 结果
全组死亡4例，死亡率19%。死亡原因：再次开胸前心跳停止1例，心包片修补右室流出道后缝合心包而压迫心脏1例，急性肾功能衰竭1例，再次开胸术后血压不恢复1例。
3 讨论
心脏压塞是心内直视术后早期一种严重并发症，处理不及时常危及生命，其发生率为1.2%～3.4%[1]。本组发生率为1.5%，急性心脏压塞在术后早期渴床表现渍典型、诊断困难[1]。它与术后低血容量、低心排综合征(LOS)的临床表现有许多相同处故鉴别有一定困难，在某些情况下，它们之间可先后或交替出现，甚至同时出现这给诊断带来更大的困难。本组病例术后出血多，在补充血容量后仍出现血压下降，CVP升高、心率加快、尿、烦躁不安出现率最高，因此凡临床上出现上述表现时应高度怀疑心脏压塞的发生。因处理方法不同必须与低血容量、LOS加以鉴别。对术后出血多的病人，因低血容量可出现血压降低、心率加快等表现，但其CVP往往是降低的，一般在补足血容量后，循环便趋于平稳。LOS与心脏压塞的临床表现极为相似，但在补足血容量的同时使用正性肌力药物及血管血性药物后，病情可逐渐好转。而本征往往在使用上述药物后无效或暂时有效后再度出现或加重上述临床表现。床旁超声心动图对两种情况可作鉴别，心脏压塞时超声可显示心包腔内有大量积液或有局限性压塞的表现。若对危重病人术中安置漂浮导管监测心排血量和心脏指数，则更有利于两者的鉴别。
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心脏压塞最有效的处理是迅速减压，行再次开胸术是常用的方法。本组18例行再次开胸术，术中清除心包内积血及血块，对活动性出血行缝合止血、渗血处予以电凝止血，其中胸骨剖面及骨膜广泛渗血处理时较为棘手，除电凝止血外我们还使用骨蜡、局部涂沫凝血酶效果良好。另外在紧急情况下可在床旁拆除切口下方缝线后手指探查，既可简便快速减压又有利于明确诊断。本组1例在床旁拔出引流管后流出血性液体约200ml而解除心脏压塞。
急性压塞的原因主要是〈1〉手术中止血不彻底。本组7例再次开胸术证实有活动性出血，故术中对易出血的部位如心脏、大血管切口及胸骨后骨膜的止血要特别仔细，缝合时缝线的选择及缝合技巧对消除隐患亦极为重要。另外关胸前要充分复温，维护正常血压以免术后血压回升、体温恢复而发生术中原已闭合的小血管重新开放出血。〈2〉CPB造成凝血机制紊乱。近期国内外文献报道[2]CPB引起血小板激活、血小板膜糖蛋白重新分布、纤溶系统激活是CPB手术后异常出血的主要原因。近3年我们常规行浅低温不阻断升主动脉心脏跳动下进行手术，平均缩短CPB时间35分钟，对需要较长时间CPB的病例使用膜氧合器和抑肽酶已取得良好效果，近3年无1例急性心脏压塞发生。〈3〉引流不畅。发生急性心脏压塞的患者大多术后引流液多且使用多种止血药，若不及时挤压引流管使血块堵塞则极易发生心脏压塞。本组1例患儿术后引流液偏多，在使用止血药后未能及时挤压引流管，在出现心脏压塞表现后很快发生心跳骤停而死亡，在拔除引流管时见其内充满大量血块。因此对术后出血多的病人要有专门医护人员及时挤压引流管并监护引流情况。
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心内直视术后可造成心肌缺血、缺氧、水肿、收缩力下降、心肌扩张，特别是CPB时间长、术前心脏明显扩大者心包间隙相对变小，勉强缝合心包稍有积血、积液即可产生心脏压塞[3]。本组1例因早期时缺乏经验以心包片加宽右室流出道后又缝合心包，术后出现心脏压塞表现但未及时开胸松解心包而死亡。因此对术中使用心包作修补术者一律不缝合心包。另外对心胸比率>0.70，心功能差，CPB时间长者也尽量不缝合心包，以免心脏压塞的发生。
参考文献
1 Jones JW,Izzat NN,Rashad MN,et al.Llsefulness of right rentricular indices in early diagnosis of cardiac tamponade.Ann Thorac Surg,1992,54:44
2 纪宏文，邓硕曾.体外循环心脏手术后异縸出血的原因分析.中国循环杂志，1998，(1)：59
3 Hunter S,Smith GH,Angeliui GD.Adverse bemodynamic offects of pericardial alosure soon after open heart operation.Ann Thorac Surg,1992,53:425
1998-09-30收稿，任义芳编辑, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院胸心外科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990521 急性心脏压塞是体外循环(CPB)心内直视手术后严重并发症之一，抢救不及时可导致心跳骤停死亡。1980年8月～1998年7月我们共行CPB心内直视手术1404例，其中21例术后发生心脏压塞，现报告如下。
1 临床资料
本组21例中男12例，女9例，年龄1.5～48岁。包括瓣膜病8例，法乐氏四联症6例，室间隔缺损及合并畸形4例，房间隔缺损2例，主动脉窦瘤破裂1例。均在CPB下进行心内直视手术，CPB转机时间38～138min，升主动脉阻断时间21～131min。术后至再次开胸术时间3.5～46h，其中24h以内者12例，两次手术间心包纵隔引流液为100～2270ml，其中1000ml以上者9例。临床表现：17例有血压下降(<10.75kPa)脉压差变小(<2.66kPa)，中心静脉压(CVP)升高(>1.45kPa)。全组均有心率增快、尿少、四肢末稍循环差、烦躁不安。18例行急诊再次开胸术，其中7例有活动性出血，出血部位为胸骨后骨膜3例、右心室切口2例、右房及肺动脉切口各1例；11例未见活动性出血，其中2例血块致局限性心脏压塞(1例压迫上腔静脉近心端、1例压迫右房)，9例为血性液体及血块致广泛压塞。3例未行再次开胸术，其中2例死亡，1例在监护室床旁处理后解除心脏压塞。
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2 结果
全组死亡4例，死亡率19%。死亡原因：再次开胸前心跳停止1例，心包片修补右室流出道后缝合心包而压迫心脏1例，急性肾功能衰竭1例，再次开胸术后血压不恢复1例。
3 讨论
心脏压塞是心内直视术后早期一种严重并发症，处理不及时常危及生命，其发生率为1.2%～3.4%[1]。本组发生率为1.5%，急性心脏压塞在术后早期渴床表现渍典型、诊断困难[1]。它与术后低血容量、低心排综合征(LOS)的临床表现有许多相同处故鉴别有一定困难，在某些情况下，它们之间可先后或交替出现，甚至同时出现这给诊断带来更大的困难。本组病例术后出血多，在补充血容量后仍出现血压下降，CVP升高、心率加快、尿、烦躁不安出现率最高，因此凡临床上出现上述表现时应高度怀疑心脏压塞的发生。因处理方法不同必须与低血容量、LOS加以鉴别。对术后出血多的病人，因低血容量可出现血压降低、心率加快等表现，但其CVP往往是降低的，一般在补足血容量后，循环便趋于平稳。LOS与心脏压塞的临床表现极为相似，但在补足血容量的同时使用正性肌力药物及血管血性药物后，病情可逐渐好转。而本征往往在使用上述药物后无效或暂时有效后再度出现或加重上述临床表现。床旁超声心动图对两种情况可作鉴别，心脏压塞时超声可显示心包腔内有大量积液或有局限性压塞的表现。若对危重病人术中安置漂浮导管监测心排血量和心脏指数，则更有利于两者的鉴别。
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心脏压塞最有效的处理是迅速减压，行再次开胸术是常用的方法。本组18例行再次开胸术，术中清除心包内积血及血块，对活动性出血行缝合止血、渗血处予以电凝止血，其中胸骨剖面及骨膜广泛渗血处理时较为棘手，除电凝止血外我们还使用骨蜡、局部涂沫凝血酶效果良好。另外在紧急情况下可在床旁拆除切口下方缝线后手指探查，既可简便快速减压又有利于明确诊断。本组1例在床旁拔出引流管后流出血性液体约200ml而解除心脏压塞。
急性压塞的原因主要是〈1〉手术中止血不彻底。本组7例再次开胸术证实有活动性出血，故术中对易出血的部位如心脏、大血管切口及胸骨后骨膜的止血要特别仔细，缝合时缝线的选择及缝合技巧对消除隐患亦极为重要。另外关胸前要充分复温，维护正常血压以免术后血压回升、体温恢复而发生术中原已闭合的小血管重新开放出血。〈2〉CPB造成凝血机制紊乱。近期国内外文献报道[2]CPB引起血小板激活、血小板膜糖蛋白重新分布、纤溶系统激活是CPB手术后异常出血的主要原因。近3年我们常规行浅低温不阻断升主动脉心脏跳动下进行手术，平均缩短CPB时间35分钟，对需要较长时间CPB的病例使用膜氧合器和抑肽酶已取得良好效果，近3年无1例急性心脏压塞发生。〈3〉引流不畅。发生急性心脏压塞的患者大多术后引流液多且使用多种止血药，若不及时挤压引流管使血块堵塞则极易发生心脏压塞。本组1例患儿术后引流液偏多，在使用止血药后未能及时挤压引流管，在出现心脏压塞表现后很快发生心跳骤停而死亡，在拔除引流管时见其内充满大量血块。因此对术后出血多的病人要有专门医护人员及时挤压引流管并监护引流情况。
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心内直视术后可造成心肌缺血、缺氧、水肿、收缩力下降、心肌扩张，特别是CPB时间长、术前心脏明显扩大者心包间隙相对变小，勉强缝合心包稍有积血、积液即可产生心脏压塞[3]。本组1例因早期时缺乏经验以心包片加宽右室流出道后又缝合心包，术后出现心脏压塞表现但未及时开胸松解心包而死亡。因此对术中使用心包作修补术者一律不缝合心包。另外对心胸比率>0.70，心功能差，CPB时间长者也尽量不缝合心包，以免心脏压塞的发生。
参考文献
1 Jones JW,Izzat NN,Rashad MN,et al.Llsefulness of right rentricular indices in early diagnosis of cardiac tamponade.Ann Thorac Surg,1992,54:44
2 纪宏文，邓硕曾.体外循环心脏手术后异縸出血的原因分析.中国循环杂志，1998，(1)：59
3 Hunter S,Smith GH,Angeliui GD.Adverse bemodynamic offects of pericardial alosure soon after open heart operation.Ann Thorac Surg,1992,53:425
1998-09-30收稿，任义芳编辑, 百拇医药