非体外循环下行冠状动脉搭桥术4例
作者：甘耐炎 陈 军
单位：广西玉林市第一人民医院 玉林 537000
关键词：
广西医科大学学报990582
冠状动脉搭桥术(以下简称CABG)是当代治疗冠心病的一种十分有效的方法，CABG可在低温体外循环(以下简称CPB)下进行，也可以在非CPB下进行。我院于1999年1月在非CPB下行4例CABG，取得了满意的临床疗效，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：4例中男3例，女1例，年龄49～67岁，平均58.5岁，4例均有活动受限及劳累后心绞痛发作。其中3例有心肌梗死史，至手术时均为心肌梗死亚急性期，冠状动脉造影显示：1例为右冠状动脉、左前降支病变；1例为左前降支、回旋支病变；另2例为3支病变。心脏B超均无室壁瘤、室间隔穿孔、瓣膜关闭不全等并发症。心功能1例Ⅱ级，3例Ⅲ级。心脏射血分数(EF)：35%～50%，平均42.5%。
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1.2 全组均在气管插管全麻、常温、心脏跳动下完成手术。胸骨正中切口，切开切口各层组织，显露心脏。麻醉师用药使心率保持在50次/min以下，血压维持在收缩压10.4kPa以上，用特制的固定于牵开器上的“万向”心表局部固定装置，将吻合部位的小块心肌相对固定，不作冠脉的全周游离，切开冠脉，压迫冠脉的近心端控制出血，快速置人哑铃形的中空冠脉小塞子，去除对冠脉的压迫，冠脉原有血流恢复，而冠脉切口又不出血。这样就能得到一个“无血”的搏动微弱的吻合术野。用7-0 prolene线作桥远端的连续吻合。缝完最后一针后将小塞子拉出、打结，即完成桥远端的吻合。在行右冠脉的后降支、锐缘支、左回旋支及其分支的吻合时，为显露吻合部位需对心脏进行牵拉、旋转。此时麻醉师严密观察血流动力学的改变，配合用药使吻合得以顺利完成。在所有的远端桥吻合完成后，上升主动脉侧壁钳，用4.5mm直径打孔器打孔，用6-0 prolene线连续缝合吻合近端桥。用乳内动脉作搭桥 材料的1例，先吻合远端静脉桥，再作左乳内动脉与左前降支吻合，最后吻合近端桥。
除1例用左乳内动脉与左前降支作吻合外，其余均用大隐静脉作搭桥材料。其中1例作左前降支、对角支、后降支搭桥；1例作左前降支、回旋支的分支钝缘支搭桥；1例作左前降支、对角支、纯缘支、后降支搭桥；1例作左前降支、钝缘支、后降支、锐缘支搭桥。共搭桥13条，平均每例搭3.3条。
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2 结 果
4例均不需输血，术后不用上呼吸机，无低心排综合征及心律失常等并发症，不需用强心药，常规微泵用硝酸甘油扩张冠脉，术后第2天即可下床活动，术后1周痊愈出院。出院后短期随访，心绞痛症状消失，日常生活及一般活动无受限。
3 讨 论
3.1 手术适应证：有文献报道[1]是否采用非CBP下行CABG，主要决定于以下2个要素：①患者在非CPB下获得的益处；②手术操作是否由此变得更为简单、安全。基于以上考虑，有作者认为此类手术的适应证主要包括以下方面[2]：①病变血管主要限于左前降支或右冠状动脉；②重度升主动脉钙化者；③此前曾接受过心脏手术患者；④曾发生过血管意外的患者；⑤正在接受腹膜透析或发生肾功能衰竭的患者。最近，随着一些手术器械的发明、改进和麻醉方面的配合，使得进行回旋支搭桥也同样安全、可靠。我院的实践也证明了这一点。因此我们认为：除了那些合并有室壁瘤，室间隔穿孔或瓣膜关闭不全等并发症需要在CPB下手术外，其余的CABG大多数可以在非CPB下进行。
, http://www.100md.com
3.2 外科技术及麻醉要求：此类手术的难点是桥远端的吻合。为保证吻合成功，外科医师必须具备熟练、精确的微血管吻合技术，要求一次吻合成功，避免补针。最近，一些器械被发明并应用于这项手术，如我们所用的固定于牵开器上的心表局部固定装置，使吻合部位的心搏动微弱，用中空的哑铃形冠脉小塞子 置于切开的冠脉内，既保持原有冠脉血流，又使术野清晰无血。另外，此项手术对麻醉的要求较高，需保持心率在50次/min以下，血流动力学平衡，要求收缩压在10.4kPa以上，术中进行严密的血流动力学、心电监测，并于术前作好一级体外循环准备，如果术中出现明显的血流动力学不稳定，应放弃这种手术方法，迅速建立CPB，进行常CPB下的CABG。
3.3 临床应用价值：90年代被外科界喻为“追求微创伤外科”的年代，非CPB下的CABG是微创心脏外科的重要组成部分。其实，这项技术并非心脏外科领域的新概念，其可追朔到60年代，后因CPB广泛应用而遭冷遇，但仍有某些国家如巴西、阿根廷等国的专家一直在开展这类手术。90年代，这类手术再次成为全球心脏外科专家关注的热点并较多地应用于临床，主要是受下列观点的影响：①减少费用；②减少外科创伤；③消除体外循环对机体的影响，以及减少输血可能带来血液污染的潜在危险。非CPB下的CABG正因为满足了创伤小，简化手术，缩短住院日，恢复快，费用低，不用输血，并发症少等的临床需要，加之一些特殊器械最近被发明并应用于临床，使得这类手术变得更为简单、安全、可靠。而且其近远期疗效并不亚于CPB下的CABG[3，4]，因而具有很大的存在价值，甚至有学者认为，从减少医疗费用和治疗的长期效果看，非CPB下的CABG可取代经皮冠状动脉腔内成形术作为某些冠瘃动脉单支或双支病变患者的第一选择。
, 百拇医药
参考文献
1 Moshkovita Y,Lusky A.Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass;analysis of shortterm and mid-term outcome in 220 Patients.J Thorac Cardiovasc Surg(United States),1995,110:979～987
2 Pfister AJ,Saka Zari M,Carcia JM,et al.Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg(USA),1992,54:1085～1092
3 Benetti FJ,Naselli G,Wood M,et al.Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation.Experience in 700 patients.Chest,1991,100:312～316
4 Buffalo E,Andrade JCS,Branco JNR,et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:63～66
收稿日期：1999-03-19, 百拇医药
单位：广西玉林市第一人民医院 玉林 537000
关键词：
广西医科大学学报990582
冠状动脉搭桥术(以下简称CABG)是当代治疗冠心病的一种十分有效的方法，CABG可在低温体外循环(以下简称CPB)下进行，也可以在非CPB下进行。我院于1999年1月在非CPB下行4例CABG，取得了满意的临床疗效，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：4例中男3例，女1例，年龄49～67岁，平均58.5岁，4例均有活动受限及劳累后心绞痛发作。其中3例有心肌梗死史，至手术时均为心肌梗死亚急性期，冠状动脉造影显示：1例为右冠状动脉、左前降支病变；1例为左前降支、回旋支病变；另2例为3支病变。心脏B超均无室壁瘤、室间隔穿孔、瓣膜关闭不全等并发症。心功能1例Ⅱ级，3例Ⅲ级。心脏射血分数(EF)：35%～50%，平均42.5%。
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1.2 全组均在气管插管全麻、常温、心脏跳动下完成手术。胸骨正中切口，切开切口各层组织，显露心脏。麻醉师用药使心率保持在50次/min以下，血压维持在收缩压10.4kPa以上，用特制的固定于牵开器上的“万向”心表局部固定装置，将吻合部位的小块心肌相对固定，不作冠脉的全周游离，切开冠脉，压迫冠脉的近心端控制出血，快速置人哑铃形的中空冠脉小塞子，去除对冠脉的压迫，冠脉原有血流恢复，而冠脉切口又不出血。这样就能得到一个“无血”的搏动微弱的吻合术野。用7-0 prolene线作桥远端的连续吻合。缝完最后一针后将小塞子拉出、打结，即完成桥远端的吻合。在行右冠脉的后降支、锐缘支、左回旋支及其分支的吻合时，为显露吻合部位需对心脏进行牵拉、旋转。此时麻醉师严密观察血流动力学的改变，配合用药使吻合得以顺利完成。在所有的远端桥吻合完成后，上升主动脉侧壁钳，用4.5mm直径打孔器打孔，用6-0 prolene线连续缝合吻合近端桥。用乳内动脉作搭桥 材料的1例，先吻合远端静脉桥，再作左乳内动脉与左前降支吻合，最后吻合近端桥。
除1例用左乳内动脉与左前降支作吻合外，其余均用大隐静脉作搭桥材料。其中1例作左前降支、对角支、后降支搭桥；1例作左前降支、回旋支的分支钝缘支搭桥；1例作左前降支、对角支、纯缘支、后降支搭桥；1例作左前降支、钝缘支、后降支、锐缘支搭桥。共搭桥13条，平均每例搭3.3条。
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2 结 果
4例均不需输血，术后不用上呼吸机，无低心排综合征及心律失常等并发症，不需用强心药，常规微泵用硝酸甘油扩张冠脉，术后第2天即可下床活动，术后1周痊愈出院。出院后短期随访，心绞痛症状消失，日常生活及一般活动无受限。
3 讨 论
3.1 手术适应证：有文献报道[1]是否采用非CBP下行CABG，主要决定于以下2个要素：①患者在非CPB下获得的益处；②手术操作是否由此变得更为简单、安全。基于以上考虑，有作者认为此类手术的适应证主要包括以下方面[2]：①病变血管主要限于左前降支或右冠状动脉；②重度升主动脉钙化者；③此前曾接受过心脏手术患者；④曾发生过血管意外的患者；⑤正在接受腹膜透析或发生肾功能衰竭的患者。最近，随着一些手术器械的发明、改进和麻醉方面的配合，使得进行回旋支搭桥也同样安全、可靠。我院的实践也证明了这一点。因此我们认为：除了那些合并有室壁瘤，室间隔穿孔或瓣膜关闭不全等并发症需要在CPB下手术外，其余的CABG大多数可以在非CPB下进行。
, http://www.100md.com
3.2 外科技术及麻醉要求：此类手术的难点是桥远端的吻合。为保证吻合成功，外科医师必须具备熟练、精确的微血管吻合技术，要求一次吻合成功，避免补针。最近，一些器械被发明并应用于这项手术，如我们所用的固定于牵开器上的心表局部固定装置，使吻合部位的心搏动微弱，用中空的哑铃形冠脉小塞子 置于切开的冠脉内，既保持原有冠脉血流，又使术野清晰无血。另外，此项手术对麻醉的要求较高，需保持心率在50次/min以下，血流动力学平衡，要求收缩压在10.4kPa以上，术中进行严密的血流动力学、心电监测，并于术前作好一级体外循环准备，如果术中出现明显的血流动力学不稳定，应放弃这种手术方法，迅速建立CPB，进行常CPB下的CABG。
3.3 临床应用价值：90年代被外科界喻为“追求微创伤外科”的年代，非CPB下的CABG是微创心脏外科的重要组成部分。其实，这项技术并非心脏外科领域的新概念，其可追朔到60年代，后因CPB广泛应用而遭冷遇，但仍有某些国家如巴西、阿根廷等国的专家一直在开展这类手术。90年代，这类手术再次成为全球心脏外科专家关注的热点并较多地应用于临床，主要是受下列观点的影响：①减少费用；②减少外科创伤；③消除体外循环对机体的影响，以及减少输血可能带来血液污染的潜在危险。非CPB下的CABG正因为满足了创伤小，简化手术，缩短住院日，恢复快，费用低，不用输血，并发症少等的临床需要，加之一些特殊器械最近被发明并应用于临床，使得这类手术变得更为简单、安全、可靠。而且其近远期疗效并不亚于CPB下的CABG[3，4]，因而具有很大的存在价值，甚至有学者认为，从减少医疗费用和治疗的长期效果看，非CPB下的CABG可取代经皮冠状动脉腔内成形术作为某些冠瘃动脉单支或双支病变患者的第一选择。
, 百拇医药
参考文献
1 Moshkovita Y,Lusky A.Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass;analysis of shortterm and mid-term outcome in 220 Patients.J Thorac Cardiovasc Surg(United States),1995,110:979～987
2 Pfister AJ,Saka Zari M,Carcia JM,et al.Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg(USA),1992,54:1085～1092
3 Benetti FJ,Naselli G,Wood M,et al.Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation.Experience in 700 patients.Chest,1991,100:312～316
4 Buffalo E,Andrade JCS,Branco JNR,et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:63～66
收稿日期：1999-03-19, 百拇医药