心脏创伤的外科治疗18例体会
作者：赵琦峰 王胜利 胡型锑 杨美高
单位：赵琦峰 王胜利 胡型锑 杨美高 温州医学院附属第二医院心胸外科(325027)
关键词：
中国急救医学990640 我院自1992年9月～1996年9月共救治心脏创伤18例，现报告如下。
1 临床资料
本组本组18例均为男性，年龄18～48岁。刀刺伤16例，铁锹击伤1例，高处坠落伤1例。创口位于胸骨左缘8例，位于右缘4例，均在锁骨中线以内。剑突下穿入2例，左后胸背部，胸骨正中穿入各1例。2例为纯性闭合伤，胸骨前均受暴力挤压。伤后30分钟内就诊者8例，30～60分钟内7例，60分钟以上3例。多数有胸闷、气急、烦躁及反应迟钝。15例处于休克状态，8例观察到有心包填塞征象，仅3例血压处于正常范围。全部病例均在积极抗休克的同时紧急开胸止血，其中4例术前行心包穿刺减压。采用左胸前外侧切口9例，胸骨正中切口5例，右胸前外侧切口4例。术中探查发现心包腔内积血100～500毫升。右心室穿透伤7例，左心室穿透伤4例，右心房破裂3例，左心房破裂1例，同时伴有下腔静脉破裂1例，右心房伴下腔静脉破裂1例，右冠状静脉分支破裂1例。心脏创口大小0.7～5 cm。对心室破裂者，采用带垫片双头针prolene线间断褥式缝合，避免损伤冠状血管，冠脉细小分支可予结扎止血。心房破裂者，可用心耳钳夹住破口，然后用prolene线连续缝合修补裂口。待血压回升，仔细检查心脏裂口，若无渗血则缝合心包，后心包开窗引流。全组均在非体外循环下进行手术。
, 百拇医药
2 结果
抢救成功抢救成功16例，死亡2例(死亡率11.1%)。死亡原因均为伤势严重，失血性休克时间过长，术后发生心肺功能不全。
3 讨论
心脏创伤是一种严重的致命伤，主要死因是大出血与心包填塞。心脏创伤是一种严重的致命伤，主要死因是大出血与心包填塞。Sugg报道院前死亡率高达62%～84%[1]。如伤员能到达医院，抢救及时，存活率可达80%～90%[2]。因此，心脏创伤只要诊断及时，救治合理，其预后是相当满意的。
心脏创伤都有明确的外伤史。开放性损伤根据创口部位、深度、出血程度及休克和/或心包填塞的临床表现，即可迅速作出诊断。本组16例术前均及时做出诊断。闭合性心脏创伤患者由于胸壁伤痕不明显而易被医务人员忽略或被其它损伤掩盖，故提高对心脏闭合伤的警惕性甚为重要。凡闭合性胸外伤者出现心包填塞症状，持续胸腔大出血，经快速输血补液而休克无明显好转，复合伤病人出现严重低血压与损伤程度不相符合，均应想到心脏创伤之可能。对心包填塞的诊断不能完全依赖于Beck三联征。Glinz报道典型Beck三联征只见于35%～40%的病人[3]。且颈静脉怒张，静脉压升高，在严重失血情况下表现不明显，低血压、脉压差小亦可能是循环血容量不足的表现。此时，肝颈回流呈阳性，难以纠正的低血压及心包穿刺对心包填塞的诊断是重要的。创口探查对心脏穿透伤的诊断有一定价值，有时可触到心脏裂口或探查时见血液从创口涌出。但要防止人为扩大裂口，诱发大出血。心脏创伤患者不必过多检查，以免引起病情恶化或延误手术时机。对个别诊断困难且情况允许者，可选用心电图、胸片、B超等辅助检查。
, 百拇医药
心脏创伤的治疗原则是快速解决心包填塞，紧急开胸止血，恢复有效血容量。心包填塞可明显影响心功能，如进一步加重，可致心内膜下出血，心律失常，甚至心脏骤停[4]。因此快速解除心包填塞非常重要。但目前多数创伤中心[1，4]不赞同行心包穿刺减压，因心包腔内快速出血形成血凝块或穿刺针填塞往往影响诊断及减压效果。有人主张剑突下切开心包插管，这不仅用作诊断，也可作为暂时的急救措施，为开胸赢得时间。大部分病例需在积极抗休克的同时紧急开胸手术。由于对麻醉耐受性差，开胸前易出现心脏骤停，本组有2例出现这种情况。此时不要轻易放弃治疗，应迅速进胸，行心内按摩，同时修补心脏裂口，补足血容量，仍能挽回部分病人的生命，本组2例均抢救成功。目前很多报道主张严重心脏创伤病人或手术室无手术台提供时应于急诊室剖胸[5～7]，这有利于提高抢救成功率。
正确选择手术切口至关重要。这主要取决于胸部创口及估计心脏损伤的部位。左胸前外侧切口对处理左心房、左心室及右室前壁损伤具有损伤轻、暴露好、操作方便等优点。右前外侧切口用于处理右心房、腔静脉损伤。必要时可横断胸骨增加暴露。而对于闭合性心脏损伤，术前难于判断损伤部位，创口位于胸骨或剑突下以及心脏内部结构损伤，宜采用胸骨正中切口。
, 百拇医药
心室裂口较小，用手指按压止血后用带垫片双头针褥式缝合。裂口较大，可在其两侧平行置褥式缝线交叉牵引止血，再行缝合。心房及大血管损伤，用无创伤血管钳或心耳钳夹住破口后再连续缝合。裂口大、边缘不整难以钳夹者，可短暂阻断循环快速修补。为了避免损伤创口边缘的冠状血管，应作潜行冠状血管下心肌缝合，冠脉细小分支可予以结扎。对于心脏损伤不应满足于修补裂口无出血，应全面系统检查，防止遗漏其它部位损伤。本组1例心脏修补术后发现左胸大量积血，再次开胸见肋间血管破裂，予以缝扎止血。
参考文献
1 Sugg ML.Penetrating wounds of the heart.An analysis of 459 cases.J Thorac Cardiovasc Surg,1968,56:531.
2 Beach pm.Penetrating cardiac trauma.Am J surg,1976,131:411.
, http://www.100md.com
3 Glinz W. Chest trauma diagnosis and managemeut.2nd ed.Springer-verlag,New York:Heidelberg Berlin,1981.180.
4 Demetriades D.Cardiac penetating injuries personal experience of 45 cases.Br J surg,1984,71:95.
5 Rohman MD,Ivatury MD,Seeichen MD.Emergency room thoracotomy penetrating cardiac injuries.J Thauma,1983,23:570.
6 Tavares S, Hankins JR, Moulton Al,et al.Managemeut of penetrating cardiac injurise:the role of emergency room thoracotomy.Ann Thor surg,1984,38(3):183.
7 Rizoli-SB,Mantorani-M, et al. Penetrcoting heart wounds.Int-Surg,1993,78(3):230.
收稿：1998-02-18
修回：1998-10-25, 百拇医药
单位：赵琦峰 王胜利 胡型锑 杨美高 温州医学院附属第二医院心胸外科(325027)
关键词：
中国急救医学990640 我院自1992年9月～1996年9月共救治心脏创伤18例，现报告如下。
1 临床资料
本组本组18例均为男性，年龄18～48岁。刀刺伤16例，铁锹击伤1例，高处坠落伤1例。创口位于胸骨左缘8例，位于右缘4例，均在锁骨中线以内。剑突下穿入2例，左后胸背部，胸骨正中穿入各1例。2例为纯性闭合伤，胸骨前均受暴力挤压。伤后30分钟内就诊者8例，30～60分钟内7例，60分钟以上3例。多数有胸闷、气急、烦躁及反应迟钝。15例处于休克状态，8例观察到有心包填塞征象，仅3例血压处于正常范围。全部病例均在积极抗休克的同时紧急开胸止血，其中4例术前行心包穿刺减压。采用左胸前外侧切口9例，胸骨正中切口5例，右胸前外侧切口4例。术中探查发现心包腔内积血100～500毫升。右心室穿透伤7例，左心室穿透伤4例，右心房破裂3例，左心房破裂1例，同时伴有下腔静脉破裂1例，右心房伴下腔静脉破裂1例，右冠状静脉分支破裂1例。心脏创口大小0.7～5 cm。对心室破裂者，采用带垫片双头针prolene线间断褥式缝合，避免损伤冠状血管，冠脉细小分支可予结扎止血。心房破裂者，可用心耳钳夹住破口，然后用prolene线连续缝合修补裂口。待血压回升，仔细检查心脏裂口，若无渗血则缝合心包，后心包开窗引流。全组均在非体外循环下进行手术。
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2 结果
抢救成功抢救成功16例，死亡2例(死亡率11.1%)。死亡原因均为伤势严重，失血性休克时间过长，术后发生心肺功能不全。
3 讨论
心脏创伤是一种严重的致命伤，主要死因是大出血与心包填塞。心脏创伤是一种严重的致命伤，主要死因是大出血与心包填塞。Sugg报道院前死亡率高达62%～84%[1]。如伤员能到达医院，抢救及时，存活率可达80%～90%[2]。因此，心脏创伤只要诊断及时，救治合理，其预后是相当满意的。
心脏创伤都有明确的外伤史。开放性损伤根据创口部位、深度、出血程度及休克和/或心包填塞的临床表现，即可迅速作出诊断。本组16例术前均及时做出诊断。闭合性心脏创伤患者由于胸壁伤痕不明显而易被医务人员忽略或被其它损伤掩盖，故提高对心脏闭合伤的警惕性甚为重要。凡闭合性胸外伤者出现心包填塞症状，持续胸腔大出血，经快速输血补液而休克无明显好转，复合伤病人出现严重低血压与损伤程度不相符合，均应想到心脏创伤之可能。对心包填塞的诊断不能完全依赖于Beck三联征。Glinz报道典型Beck三联征只见于35%～40%的病人[3]。且颈静脉怒张，静脉压升高，在严重失血情况下表现不明显，低血压、脉压差小亦可能是循环血容量不足的表现。此时，肝颈回流呈阳性，难以纠正的低血压及心包穿刺对心包填塞的诊断是重要的。创口探查对心脏穿透伤的诊断有一定价值，有时可触到心脏裂口或探查时见血液从创口涌出。但要防止人为扩大裂口，诱发大出血。心脏创伤患者不必过多检查，以免引起病情恶化或延误手术时机。对个别诊断困难且情况允许者，可选用心电图、胸片、B超等辅助检查。
, 百拇医药
心脏创伤的治疗原则是快速解决心包填塞，紧急开胸止血，恢复有效血容量。心包填塞可明显影响心功能，如进一步加重，可致心内膜下出血，心律失常，甚至心脏骤停[4]。因此快速解除心包填塞非常重要。但目前多数创伤中心[1，4]不赞同行心包穿刺减压，因心包腔内快速出血形成血凝块或穿刺针填塞往往影响诊断及减压效果。有人主张剑突下切开心包插管，这不仅用作诊断，也可作为暂时的急救措施，为开胸赢得时间。大部分病例需在积极抗休克的同时紧急开胸手术。由于对麻醉耐受性差，开胸前易出现心脏骤停，本组有2例出现这种情况。此时不要轻易放弃治疗，应迅速进胸，行心内按摩，同时修补心脏裂口，补足血容量，仍能挽回部分病人的生命，本组2例均抢救成功。目前很多报道主张严重心脏创伤病人或手术室无手术台提供时应于急诊室剖胸[5～7]，这有利于提高抢救成功率。
正确选择手术切口至关重要。这主要取决于胸部创口及估计心脏损伤的部位。左胸前外侧切口对处理左心房、左心室及右室前壁损伤具有损伤轻、暴露好、操作方便等优点。右前外侧切口用于处理右心房、腔静脉损伤。必要时可横断胸骨增加暴露。而对于闭合性心脏损伤，术前难于判断损伤部位，创口位于胸骨或剑突下以及心脏内部结构损伤，宜采用胸骨正中切口。
, 百拇医药
心室裂口较小，用手指按压止血后用带垫片双头针褥式缝合。裂口较大，可在其两侧平行置褥式缝线交叉牵引止血，再行缝合。心房及大血管损伤，用无创伤血管钳或心耳钳夹住破口后再连续缝合。裂口大、边缘不整难以钳夹者，可短暂阻断循环快速修补。为了避免损伤创口边缘的冠状血管，应作潜行冠状血管下心肌缝合，冠脉细小分支可予以结扎。对于心脏损伤不应满足于修补裂口无出血，应全面系统检查，防止遗漏其它部位损伤。本组1例心脏修补术后发现左胸大量积血，再次开胸见肋间血管破裂，予以缝扎止血。
参考文献
1 Sugg ML.Penetrating wounds of the heart.An analysis of 459 cases.J Thorac Cardiovasc Surg,1968,56:531.
2 Beach pm.Penetrating cardiac trauma.Am J surg,1976,131:411.
, http://www.100md.com
3 Glinz W. Chest trauma diagnosis and managemeut.2nd ed.Springer-verlag,New York:Heidelberg Berlin,1981.180.
4 Demetriades D.Cardiac penetating injuries personal experience of 45 cases.Br J surg,1984,71:95.
5 Rohman MD,Ivatury MD,Seeichen MD.Emergency room thoracotomy penetrating cardiac injuries.J Thauma,1983,23:570.
6 Tavares S, Hankins JR, Moulton Al,et al.Managemeut of penetrating cardiac injurise:the role of emergency room thoracotomy.Ann Thor surg,1984,38(3):183.
7 Rizoli-SB,Mantorani-M, et al. Penetrcoting heart wounds.Int-Surg,1993,78(3):230.
收稿：1998-02-18
修回：1998-10-25, 百拇医药