电视内镜下静脉交通支离断术治疗下肢复发性静脉性溃疡
作者：张强 王跃东 李君达
单位：310016 浙江医科大学附属邵逸夫医院外科
关键词：
中华外科杂志990725 我们于1997年12月～1998年6月间，在电视内镜下行静脉交通支离断术治疗11例术后复发性静脉溃疡，取得较好的疗效。
1.临床资料：本组11例患者，男性9例，女性2例；平均年龄52岁。所有患者均有足靴区溃疡。溃疡复发距初次手术平均时间为19个月。2例患者系小腿筋膜下交通支结扎术后。4例患者系二次浅静脉术后复发。术前经静脉造影或多普勒提示下肢静脉功能不全伴有严重的小腿交通支静脉返流和扩张。
2.手术方法：硬膜外麻醉后，患者取头低足高位，在胫骨粗隆下9 cm，胫骨内侧3 cm处作15 mm横切口，皮下浅静脉切断结扎，切开深筋膜，在筋膜下向远端钝性分离一定空间，置入10 mm腹腔镜穿刺器及镜头，筋膜下CO2充气，压力达15 mm Hg并维持。另在切口内后5 cm处作同样皮肤切口，在电视指导下置入另一穿刺器，进操作钳。分离筋膜下的疏松组织，能找到3～4支粗大交通支，分别用钛夹闭合，切断。另外一些较小交通支用电凝钩烧灼断开。手术探查远端达内踝上方。术毕常规作残余曲张浅静脉点状剥脱。小腿弹性绷带包扎。
3.结果：10例患者溃疡在术后5～40天愈合，1例溃疡明显缩小，恢复正常生活。1例患者术后轻度皮下气肿，48小时后消失。
4.讨论：下肢静脉功能不全是血管外科常见疾病，静脉瓣膜功能不全而引起的交通支静脉倒流是导致下肢静脉性溃疡的主要原因。单纯的浅静脉剥脱术对于伴有交通支静脉严重倒流者疗效差，溃疡容易复发。临床上较重要的静脉交通支主要发布在小腿中下段内侧，常有3～4支。虽然通过查体可以发现交通支的大致位置，但静脉顺行造影和多普勒仍然是交通支定位的最佳选择。小腿筋膜下交通支静脉结扎术治疗静脉溃疡已在国际上广泛应用[1]。然而复发性静脉溃疡由于小腿严重的皮肤病变使得传统的静脉交通支结扎术施行困难、术后切口并发症高、交通支结扎不易彻底，成为血管外科的难题。
应用电视内镜技术的优点：一是切口处于远离病变部位的正常皮肤上，避免了术后切口的坏死及感染等并发症；二是由于采用CO2气压充压和电视监视使得手术视野开阔，从切口至踝部之间的所有主要的交通支静脉能给予离断；三是传统上的静脉手术要求在小腿皮炎或溃疡得到较好控制以后才可进行，但实际上在临床上很难或需要较长时间才能达到这要求。应用电视内镜交通支静脉离断术则避免了这些缺点，手术随时可以进行，这大大缩短了患者的治疗时间。电视内镜交通支静脉离断术必须在小腿深筋膜下进行。正确的穿刺器置放层面至关重要，否则易发生皮下气肿，或损伤深部肌肉组织。
参考文献
1 Johnson WC, O′Hara ET, Corey C, et al. Venous stasis ulceration: effectiveness of subfascial ligation. Arch Surg, 1985,120:797-799.
(收稿：1998-09-29 修回：1999-01-10), http://www.100md.com
单位：310016 浙江医科大学附属邵逸夫医院外科
关键词：
中华外科杂志990725 我们于1997年12月～1998年6月间，在电视内镜下行静脉交通支离断术治疗11例术后复发性静脉溃疡，取得较好的疗效。
1.临床资料：本组11例患者，男性9例，女性2例；平均年龄52岁。所有患者均有足靴区溃疡。溃疡复发距初次手术平均时间为19个月。2例患者系小腿筋膜下交通支结扎术后。4例患者系二次浅静脉术后复发。术前经静脉造影或多普勒提示下肢静脉功能不全伴有严重的小腿交通支静脉返流和扩张。
2.手术方法：硬膜外麻醉后，患者取头低足高位，在胫骨粗隆下9 cm，胫骨内侧3 cm处作15 mm横切口，皮下浅静脉切断结扎，切开深筋膜，在筋膜下向远端钝性分离一定空间，置入10 mm腹腔镜穿刺器及镜头，筋膜下CO2充气，压力达15 mm Hg并维持。另在切口内后5 cm处作同样皮肤切口，在电视指导下置入另一穿刺器，进操作钳。分离筋膜下的疏松组织，能找到3～4支粗大交通支，分别用钛夹闭合，切断。另外一些较小交通支用电凝钩烧灼断开。手术探查远端达内踝上方。术毕常规作残余曲张浅静脉点状剥脱。小腿弹性绷带包扎。
3.结果：10例患者溃疡在术后5～40天愈合，1例溃疡明显缩小，恢复正常生活。1例患者术后轻度皮下气肿，48小时后消失。
4.讨论：下肢静脉功能不全是血管外科常见疾病，静脉瓣膜功能不全而引起的交通支静脉倒流是导致下肢静脉性溃疡的主要原因。单纯的浅静脉剥脱术对于伴有交通支静脉严重倒流者疗效差，溃疡容易复发。临床上较重要的静脉交通支主要发布在小腿中下段内侧，常有3～4支。虽然通过查体可以发现交通支的大致位置，但静脉顺行造影和多普勒仍然是交通支定位的最佳选择。小腿筋膜下交通支静脉结扎术治疗静脉溃疡已在国际上广泛应用[1]。然而复发性静脉溃疡由于小腿严重的皮肤病变使得传统的静脉交通支结扎术施行困难、术后切口并发症高、交通支结扎不易彻底，成为血管外科的难题。
应用电视内镜技术的优点：一是切口处于远离病变部位的正常皮肤上，避免了术后切口的坏死及感染等并发症；二是由于采用CO2气压充压和电视监视使得手术视野开阔，从切口至踝部之间的所有主要的交通支静脉能给予离断；三是传统上的静脉手术要求在小腿皮炎或溃疡得到较好控制以后才可进行，但实际上在临床上很难或需要较长时间才能达到这要求。应用电视内镜交通支静脉离断术则避免了这些缺点，手术随时可以进行，这大大缩短了患者的治疗时间。电视内镜交通支静脉离断术必须在小腿深筋膜下进行。正确的穿刺器置放层面至关重要，否则易发生皮下气肿，或损伤深部肌肉组织。
参考文献
1 Johnson WC, O′Hara ET, Corey C, et al. Venous stasis ulceration: effectiveness of subfascial ligation. Arch Surg, 1985,120:797-799.
(收稿：1998-09-29 修回：1999-01-10), http://www.100md.com