ESWL治疗上尿路结石65例分析
作者：沈 华 袁寄立
单位：苏州市第四人民医院泌尿外科，苏州，215001
关键词：上尿路结石；ESWL
摘要 应用德国多尼尔小巨人碎石机治疗肾结石30例次摘要 应用德国多尼尔小巨人碎石机治疗肾结石30例次，输尿管结石36例次。均原位X线或B超定位碎石，排石率达95.5%。术中观察结石已碎后再加用冲击400～500次，以充分碎石，并可减少复震率。
中图法分类 R692.405； R693.4
1999年1～4月我院用德国Dornier Compact S型碎石机治疗上尿路结石65例，满意疗效，报道如下。
1 临床资料1.1 病例：65例中，男40例，女25例，年龄20～60岁。单侧64例，双侧1例。结石直径0.5～5.5cm，其中肾结石鹿角形结石2例，长径大小为3.5cm和5.5cm。
, 百拇医药
1.2 治疗方法：术前均作B超及KUB+IVU确诊结石大小、部位及肾积水情况，对X线显影结石我们采用X线定位、X线显影困难者，我们使用B超定位5例，同时分析上尿路解剖情况，以了解碎石后排石是否顺利及是否结合体位排石，并排除出血倾向、感染、尿路畸形等禁忌证。
采用Dornier Compact电磁式碎石机，选择冲击频率70～80次/min，冲击能级1～3级各100次，4级200次，5～6级500次，冲击1000次后依视碎石情况用7级，7级1000次后仍无明显碎石者，用8～9级，当观察到结石裂开、变长、变淡时，再用5～6级冲击400～500次，以增强碎石效果。本组共冲击次数2500～4500次。
术前根据患者耐受情况及结石密度大小选择使用止痛剂(度冷丁50～75mg肌注)。碎石时体位尽量采用仰卧位，以减少肠腔气体对冲击波的衰减作用，若冲击波受到肋骨、脊柱横突、骨盆遮挡的，则采用俯卧位。
, 百拇医药 术中每冲击100～200次，应观察定位情况，如有偏差及时予调整(包括前后位或斜位)。对合并心律失常者，采用心电触发冲击，均顺利通过治疗。
1.3 结果：术后多有轻度血尿1～2次。多于术后1～2d排石(最长者1周排石)。排石多为细沙至米粒大小。排石过程中均无明显绞痛。一般术后10～14d行B超或KUB X线片复查，若有残石，则再次震波治疗。
本组1次成功者41例次，2次成功者13例次，3次成功者8例次，2例鹿角形结石均碎石4次后才排石，残石松动后结合手术治疗。2例输尿管巨大结石(直径2.5cm、3.0cm)，肾积水明显，2次治疗无明显排石，1例改用手术治疗，1例失访。本组总结石排净率95.5%。
1例鹿角形结石直径5.5cm，充满肾盂肾盏，无明显肾积水，左侧肾脏因输尿管结石多年已无功能，为减少手术困难而先作ESWL治疗。为防止石街形成而放置国产猪尾支架管(F7)，碎石后发现结石堆积于导管周围，患者输尿管内径较大可顺利通过普通F8导尿管， 拔出支架管，结果结石顺利排出(最大直径0.5～0.6cm)，以后3次均未放支架管，虽有小石街形成，但及时复震后均顺利排出。4次碎石后仅残留下盏结石(直径2.5cm×3cm)，为手术取石创造了有利条件。
, http://www.100md.com
2 讨论 自1984年Dornier公司发明第一台体外震波碎石机后，目前上尿路结石的手术范围仅局限于ESWL无效或输尿管、肾脏有器质性病变者及内腔镜无效者。目前最有效的碎石机是Dornier HM[1]3，但该机能级偏大，超过一般碎石所需能量，常需麻醉。Dornier Compact S碎石机，则在HM3基础上适当降低能级，冲击波焦点2.5mm×50mm，呈焦柱状[2]，故在碎石时，减少了不必要的冲击损伤，明显减轻疼痛，本级均无需麻醉。
目前ESWL碎石原理包括：①张力效应；②压力效应；③空泡效应。我们在实践中应用此原理先在结石近水面冲击，然后逐步向下碎石，效果较好，结石排出率达95.5%。
本组初期治疗时担心冲击量过大，一般冲击仅2000～3000次，结果碎石颗粒大，复震率高。目前我们一般观察结石已碎后再加用400～500次冲击，以进一步增强碎石效果。本组中最多冲击达4500次，未发现明显并发症。
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巨大鹿角形结石目前仍是泌尿外科治疗的一大难题，结石多为感染性结石，若不取净极易复发。手术治疗困难，创伤大，且不易取净，常导致肾切除。目前多采用Sandwich法[3]。但经皮肾镜取石治疗(PNL)亦有一定创伤性。本组2例作ESWL时发现，结石质地较脆易碎，虽形成小石街，结石易碎，对“龙头石”复震后即排出。
Dornier Compact s机配合有B超定位装置，本组5例应用此方法获得成功，但仅适用于肾、输尿管肾盂连接部及下段结石定位。对于输尿管中段结石者则因受体位及B超臂活动范围限制，无法操作。
本组中2例失败者均为输尿管结石，结石大，密度高，且被输尿管粘膜粘连包裹，病程长，积水严重，虽用至8～9级，仍无明显排石，我们体会，此类结石经1～2次ESWL如无效，宜手术取石。其中1例手术取石，质硬如铁，且与输尿管粘膜紧密粘连。
参考文献
1 James E. Lingeman. ESWL:Development, Instrumentation, and current studies. Vol.24. Uro Clinics of Nor A,1997∶185
2 周志耀，等.压电晶体碎石机治疗儿童肾结石.中华泌尿外科杂志，1990,(11)∶285
3 Stevan B. Streen: Sandwich Therapy. Vol 24. Uro Clinics of Nor A, 1997∶213
(1999年5月12日收稿), http://www.100md.com
单位：苏州市第四人民医院泌尿外科，苏州，215001
关键词：上尿路结石；ESWL
摘要 应用德国多尼尔小巨人碎石机治疗肾结石30例次摘要 应用德国多尼尔小巨人碎石机治疗肾结石30例次，输尿管结石36例次。均原位X线或B超定位碎石，排石率达95.5%。术中观察结石已碎后再加用冲击400～500次，以充分碎石，并可减少复震率。
中图法分类 R692.405； R693.4
1999年1～4月我院用德国Dornier Compact S型碎石机治疗上尿路结石65例，满意疗效，报道如下。
1 临床资料1.1 病例：65例中，男40例，女25例，年龄20～60岁。单侧64例，双侧1例。结石直径0.5～5.5cm，其中肾结石鹿角形结石2例，长径大小为3.5cm和5.5cm。
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1.2 治疗方法：术前均作B超及KUB+IVU确诊结石大小、部位及肾积水情况，对X线显影结石我们采用X线定位、X线显影困难者，我们使用B超定位5例，同时分析上尿路解剖情况，以了解碎石后排石是否顺利及是否结合体位排石，并排除出血倾向、感染、尿路畸形等禁忌证。
采用Dornier Compact电磁式碎石机，选择冲击频率70～80次/min，冲击能级1～3级各100次，4级200次，5～6级500次，冲击1000次后依视碎石情况用7级，7级1000次后仍无明显碎石者，用8～9级，当观察到结石裂开、变长、变淡时，再用5～6级冲击400～500次，以增强碎石效果。本组共冲击次数2500～4500次。
术前根据患者耐受情况及结石密度大小选择使用止痛剂(度冷丁50～75mg肌注)。碎石时体位尽量采用仰卧位，以减少肠腔气体对冲击波的衰减作用，若冲击波受到肋骨、脊柱横突、骨盆遮挡的，则采用俯卧位。
, 百拇医药 术中每冲击100～200次，应观察定位情况，如有偏差及时予调整(包括前后位或斜位)。对合并心律失常者，采用心电触发冲击，均顺利通过治疗。
1.3 结果：术后多有轻度血尿1～2次。多于术后1～2d排石(最长者1周排石)。排石多为细沙至米粒大小。排石过程中均无明显绞痛。一般术后10～14d行B超或KUB X线片复查，若有残石，则再次震波治疗。
本组1次成功者41例次，2次成功者13例次，3次成功者8例次，2例鹿角形结石均碎石4次后才排石，残石松动后结合手术治疗。2例输尿管巨大结石(直径2.5cm、3.0cm)，肾积水明显，2次治疗无明显排石，1例改用手术治疗，1例失访。本组总结石排净率95.5%。
1例鹿角形结石直径5.5cm，充满肾盂肾盏，无明显肾积水，左侧肾脏因输尿管结石多年已无功能，为减少手术困难而先作ESWL治疗。为防止石街形成而放置国产猪尾支架管(F7)，碎石后发现结石堆积于导管周围，患者输尿管内径较大可顺利通过普通F8导尿管， 拔出支架管，结果结石顺利排出(最大直径0.5～0.6cm)，以后3次均未放支架管，虽有小石街形成，但及时复震后均顺利排出。4次碎石后仅残留下盏结石(直径2.5cm×3cm)，为手术取石创造了有利条件。
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2 讨论 自1984年Dornier公司发明第一台体外震波碎石机后，目前上尿路结石的手术范围仅局限于ESWL无效或输尿管、肾脏有器质性病变者及内腔镜无效者。目前最有效的碎石机是Dornier HM[1]3，但该机能级偏大，超过一般碎石所需能量，常需麻醉。Dornier Compact S碎石机，则在HM3基础上适当降低能级，冲击波焦点2.5mm×50mm，呈焦柱状[2]，故在碎石时，减少了不必要的冲击损伤，明显减轻疼痛，本级均无需麻醉。
目前ESWL碎石原理包括：①张力效应；②压力效应；③空泡效应。我们在实践中应用此原理先在结石近水面冲击，然后逐步向下碎石，效果较好，结石排出率达95.5%。
本组初期治疗时担心冲击量过大，一般冲击仅2000～3000次，结果碎石颗粒大，复震率高。目前我们一般观察结石已碎后再加用400～500次冲击，以进一步增强碎石效果。本组中最多冲击达4500次，未发现明显并发症。
, http://www.100md.com
巨大鹿角形结石目前仍是泌尿外科治疗的一大难题，结石多为感染性结石，若不取净极易复发。手术治疗困难，创伤大，且不易取净，常导致肾切除。目前多采用Sandwich法[3]。但经皮肾镜取石治疗(PNL)亦有一定创伤性。本组2例作ESWL时发现，结石质地较脆易碎，虽形成小石街，结石易碎，对“龙头石”复震后即排出。
Dornier Compact s机配合有B超定位装置，本组5例应用此方法获得成功，但仅适用于肾、输尿管肾盂连接部及下段结石定位。对于输尿管中段结石者则因受体位及B超臂活动范围限制，无法操作。
本组中2例失败者均为输尿管结石，结石大，密度高，且被输尿管粘膜粘连包裹，病程长，积水严重，虽用至8～9级，仍无明显排石，我们体会，此类结石经1～2次ESWL如无效，宜手术取石。其中1例手术取石，质硬如铁，且与输尿管粘膜紧密粘连。
参考文献
1 James E. Lingeman. ESWL:Development, Instrumentation, and current studies. Vol.24. Uro Clinics of Nor A,1997∶185
2 周志耀，等.压电晶体碎石机治疗儿童肾结石.中华泌尿外科杂志，1990,(11)∶285
3 Stevan B. Streen: Sandwich Therapy. Vol 24. Uro Clinics of Nor A, 1997∶213
(1999年5月12日收稿), http://www.100md.com