十二指肠损伤术式探讨
作者：张才荣 王金华 朱 麟 徐乃元
单位：张才荣 江苏省高邮市车逻中心卫生院，江苏高邮，225606；王金华 朱 麟 徐乃元 苏州医学院附属一院普外科
关键词：十二指肠损伤；手术方式
摘要 分析15例十二指肠损伤的不同伤情采取5种术式和结果摘要 分析15例十二指肠损伤的不同伤情采取5种术式和结果，并对围手术期处理进行讨论。
中图法分类 R656.64
十二指肠损伤病情危重，需手术处理，为探讨十二指肠不同伤情采用不同的手术方式，本文分析1998年收治的15例，并对围手术期处理进行讨论。
1 临床资料 15例中，男9例，女6例，年龄15～62岁。闭合性损伤14例，开放性损伤1例。十二指肠球部损伤2例，降部损伤12例，水平部损伤1例。其中合并其他脏器伤12例。损伤的程度Lucas(1977)分类，Ⅰ级损伤(十二指肠壁血肿或挫伤)1例，Ⅱ级损伤(十二指肠破裂无胰腺损伤)10例，Ⅲ级损伤(十二指肠损伤同时伴有轻度胰腺挫伤但未累及主胰管)2例，Ⅳ级损伤(十二指肠损伤合并严重胰腺损伤者)2例。
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2 讨论 腹部钝性损伤引起十二指肠破裂主要是，腹壁钝性损伤时，前腹壁被暴力挤向脊柱，将胰头及十二指肠第二、三部推向脊柱左侧，造成一剪力[1]，幽门和十二指肠空肠曲突然被暴力所关闭，导致十二指肠呈闭袢性肠段，腔内压力骤增，以致发生破裂[2，3]。以降部和水平部最多。本组该外损伤13例。
开放性十二指肠损伤常伴有其他内脏损伤。
闭合性复合性十二指肠损伤常因合并其他多脏器损伤，使十二指肠损伤的临床表现被遮盖而无特异性，诊断较难。因此在腹部创伤进行剖腹探查时，应全面探查。
闭合性单纯性十二指肠损伤早期仅有上腹微痛，向腰背部放射，有时有呕吐，呕吐物含血，上腹部轻压痛，肾区压痛或叩击痛，典型的腹膜刺激征出现晚，X线检查示腹膜后积气，肾周围积气，肾轮廓清晰可见，腰大肌阴影模糊不清。对那些病情轻而诊断不能明确者可口服水溶性造影剂后摄X线片检查，以便明确诊断[4]。本组1例。
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手术治疗：对诊断明确或高度怀疑者，应尽早手术探查。腹膜后大的血肿多位于横结肠系膜右侧、结肠肝曲内上方及十二指肠空肠曲，如血肿含有胆汁及气体，即应切开十二指肠外侧腹膜及胃结肠韧带，仔细探查。①十二指肠较大血肿或挫伤，多为闭合性所致，本组1例采用在血肿下缘横形切开浆肌层，清除血肿，彻底止血后，缝合浆肌层，并放置胶管引流，术后持续胃肠减压，治愈。②十二指肠小的破裂伤，采用局部清创、修剪创口周围坏死组织，作横向内翻缝合，第一层作全层缝合、第二层作浆肌层缝合，缝合处置胶管引流，常规置胃肠减压，胃管置入缝合口下，同时胃管侧壁打孔，防止缝合口漏和裂开，本组4例均治愈，其中1例形成十二指肠瘘，通过充分引流，支持治疗，胃肠减压而治愈。1例十二指肠横部破裂，在外院剖腹探查未发现，已出现腹膜炎症状，腹腔引流出胆汁样液体，量多，故行十二指肠横部修补，置引流，十二指肠造瘘，痊愈。③十二指肠横断，大部横断损伤或十二指肠大部缺损无胰腺和胰管损伤，病情危急，治疗有困难，行输血、输液、纠正失水、电解质及酸碱失衡后手术。先游离断裂的两端，将肠管移出肠系膜上动脉的上面，作对端吻合或关闭十二指肠两断端，行十二指肠—空肠侧侧吻合，并行胃空肠吻合。如果断端不能吻合时，则将其两端缝闭，第一层用肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合，断端缝闭后，行胃空肠吻合，本组3例均治愈。十二脂肠大部横断损伤或十二指肠降部缺损，缝合修补易造成狭窄、梗阻，且术后缝合口漏难免，故采取空肠覆盖，同时行空肠吻合，本组2例治愈。
, 百拇医药
十二指肠吻合并胰头损伤：如不伴有胰管损伤者，可行胰头，十二指肠缝合修补，加十二指肠造瘘术，或十二指肠“憩室化”[5]手术。对于合并胰管损伤者，如十二指肠创伤无法修复，胰头、胰管破裂，不能行胰肠吻合者，可采用胰十二指肠切除，但手术死亡率高达30%～60%，应慎用。本组2例中死亡1例。治愈1例。本组另2例胰十二指肠损伤无胰管损伤，采用胰头、十二指肠修补，十二指肠造瘘，造瘘管由十二指肠损伤远端正常肠管戳孔放入十二指肠内，并向上越过修补段十二指肠达胃内，造瘘管直径>1.5cm，使瘘管在胃十二指肠内有侧孔，术后持续负压吸引，保持胃十二指肠引流通畅，同时行胃空肠吻合，以防止缝合口狭窄，术后均恢复，无并发症。
外科治疗中如发现：①腹腔内胆汁性渗液或血性渗液未发现其来源；②肠系膜根部或结肠系膜血肿；③腹膜后十二指肠旁血肿，胆汁染色或积气等，应行十二指肠降部外侧的Kocher切口，或切开升结肠外侧腹膜，充分显露，翻转探查，即可发现损伤部位。
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术式选择取决于十二指肠裂(断)伤的大小、位置、范围、邻近脏器情况，手术处理时间的早晚，局部血供情况以及全身状况。这也关系到术后并发症和预后。手术包括裂口缝合修补(有双层缝合修补加大网膜覆盖，空肠壁贴补[6，7]游离空肠段修补等)。损伤处肠切除，及胰十二指肠切除术，同时行十二指肠减压(包括鼻胃管减压，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆总管插管和经空肠造瘘等)，为防止术后缝合口狭窄，可同时行胃空肠吻合术。
十二指肠损伤后，①由于局部组织残缺、水肿、血运不良，甚至大范围污染影愈合；②胰液与肠内其它消化液接触，激活胰酶，其消化作用使缝合处裂开；③伤后十二指肠因水肿而蠕动减弱，排空延迟，肠内静水压增高，均可导致修补处或吻合口渗漏。故应建立充分有效的引流减压[11]。
此类患者应根据情况于术后早期采用TPN疗法，待患者肠功能恢复后，可通过空肠营养管或鼻胃管等。本法可维持患者营养要求，又可控制胰腺分泌，防止十二指肠瘘等并发症。
, 百拇医药
参考文献
1 Bent R I. Missle injuries of the obdmen in zimbabwe rhodesia Br J Surg, 1980，67∶305
2 Dernars J J. Duodenal perforation in blunt obdornind traurna, Surg, 1979，86∶632
3 Well M D. Managernent of retroperitoneal trauma Current problerns.Sury, 1983，10∶555
4 Syder III W H,et al. The surgical Managernent of duodenal traurna precepts based on a review of 247 cases Arch surg 1980，115∶422
5 Martin T D, et al. Severe duodenal injuries. Treatrnent with pyloric exclusion and gastroje junostorny.Arch Surg, 1983，118∶631
6 钱 礼.腹部外科学.第2版.上海：上海科技出版社，1984∶181
7 刘国礼，等.十二指肠损伤.国外医学：外科分册，1982，2∶100
(1999年5月6日收稿), 百拇医药
单位：张才荣 江苏省高邮市车逻中心卫生院，江苏高邮，225606；王金华 朱 麟 徐乃元 苏州医学院附属一院普外科
关键词：十二指肠损伤；手术方式
摘要 分析15例十二指肠损伤的不同伤情采取5种术式和结果摘要 分析15例十二指肠损伤的不同伤情采取5种术式和结果，并对围手术期处理进行讨论。
中图法分类 R656.64
十二指肠损伤病情危重，需手术处理，为探讨十二指肠不同伤情采用不同的手术方式，本文分析1998年收治的15例，并对围手术期处理进行讨论。
1 临床资料 15例中，男9例，女6例，年龄15～62岁。闭合性损伤14例，开放性损伤1例。十二指肠球部损伤2例，降部损伤12例，水平部损伤1例。其中合并其他脏器伤12例。损伤的程度Lucas(1977)分类，Ⅰ级损伤(十二指肠壁血肿或挫伤)1例，Ⅱ级损伤(十二指肠破裂无胰腺损伤)10例，Ⅲ级损伤(十二指肠损伤同时伴有轻度胰腺挫伤但未累及主胰管)2例，Ⅳ级损伤(十二指肠损伤合并严重胰腺损伤者)2例。
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2 讨论 腹部钝性损伤引起十二指肠破裂主要是，腹壁钝性损伤时，前腹壁被暴力挤向脊柱，将胰头及十二指肠第二、三部推向脊柱左侧，造成一剪力[1]，幽门和十二指肠空肠曲突然被暴力所关闭，导致十二指肠呈闭袢性肠段，腔内压力骤增，以致发生破裂[2，3]。以降部和水平部最多。本组该外损伤13例。
开放性十二指肠损伤常伴有其他内脏损伤。
闭合性复合性十二指肠损伤常因合并其他多脏器损伤，使十二指肠损伤的临床表现被遮盖而无特异性，诊断较难。因此在腹部创伤进行剖腹探查时，应全面探查。
闭合性单纯性十二指肠损伤早期仅有上腹微痛，向腰背部放射，有时有呕吐，呕吐物含血，上腹部轻压痛，肾区压痛或叩击痛，典型的腹膜刺激征出现晚，X线检查示腹膜后积气，肾周围积气，肾轮廓清晰可见，腰大肌阴影模糊不清。对那些病情轻而诊断不能明确者可口服水溶性造影剂后摄X线片检查，以便明确诊断[4]。本组1例。
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手术治疗：对诊断明确或高度怀疑者，应尽早手术探查。腹膜后大的血肿多位于横结肠系膜右侧、结肠肝曲内上方及十二指肠空肠曲，如血肿含有胆汁及气体，即应切开十二指肠外侧腹膜及胃结肠韧带，仔细探查。①十二指肠较大血肿或挫伤，多为闭合性所致，本组1例采用在血肿下缘横形切开浆肌层，清除血肿，彻底止血后，缝合浆肌层，并放置胶管引流，术后持续胃肠减压，治愈。②十二指肠小的破裂伤，采用局部清创、修剪创口周围坏死组织，作横向内翻缝合，第一层作全层缝合、第二层作浆肌层缝合，缝合处置胶管引流，常规置胃肠减压，胃管置入缝合口下，同时胃管侧壁打孔，防止缝合口漏和裂开，本组4例均治愈，其中1例形成十二指肠瘘，通过充分引流，支持治疗，胃肠减压而治愈。1例十二指肠横部破裂，在外院剖腹探查未发现，已出现腹膜炎症状，腹腔引流出胆汁样液体，量多，故行十二指肠横部修补，置引流，十二指肠造瘘，痊愈。③十二指肠横断，大部横断损伤或十二指肠大部缺损无胰腺和胰管损伤，病情危急，治疗有困难，行输血、输液、纠正失水、电解质及酸碱失衡后手术。先游离断裂的两端，将肠管移出肠系膜上动脉的上面，作对端吻合或关闭十二指肠两断端，行十二指肠—空肠侧侧吻合，并行胃空肠吻合。如果断端不能吻合时，则将其两端缝闭，第一层用肠线连续缝合，第二层用丝线间断缝合，断端缝闭后，行胃空肠吻合，本组3例均治愈。十二脂肠大部横断损伤或十二指肠降部缺损，缝合修补易造成狭窄、梗阻，且术后缝合口漏难免，故采取空肠覆盖，同时行空肠吻合，本组2例治愈。
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十二指肠吻合并胰头损伤：如不伴有胰管损伤者，可行胰头，十二指肠缝合修补，加十二指肠造瘘术，或十二指肠“憩室化”[5]手术。对于合并胰管损伤者，如十二指肠创伤无法修复，胰头、胰管破裂，不能行胰肠吻合者，可采用胰十二指肠切除，但手术死亡率高达30%～60%，应慎用。本组2例中死亡1例。治愈1例。本组另2例胰十二指肠损伤无胰管损伤，采用胰头、十二指肠修补，十二指肠造瘘，造瘘管由十二指肠损伤远端正常肠管戳孔放入十二指肠内，并向上越过修补段十二指肠达胃内，造瘘管直径>1.5cm，使瘘管在胃十二指肠内有侧孔，术后持续负压吸引，保持胃十二指肠引流通畅，同时行胃空肠吻合，以防止缝合口狭窄，术后均恢复，无并发症。
外科治疗中如发现：①腹腔内胆汁性渗液或血性渗液未发现其来源；②肠系膜根部或结肠系膜血肿；③腹膜后十二指肠旁血肿，胆汁染色或积气等，应行十二指肠降部外侧的Kocher切口，或切开升结肠外侧腹膜，充分显露，翻转探查，即可发现损伤部位。
, http://www.100md.com
术式选择取决于十二指肠裂(断)伤的大小、位置、范围、邻近脏器情况，手术处理时间的早晚，局部血供情况以及全身状况。这也关系到术后并发症和预后。手术包括裂口缝合修补(有双层缝合修补加大网膜覆盖，空肠壁贴补[6，7]游离空肠段修补等)。损伤处肠切除，及胰十二指肠切除术，同时行十二指肠减压(包括鼻胃管减压，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆总管插管和经空肠造瘘等)，为防止术后缝合口狭窄，可同时行胃空肠吻合术。
十二指肠损伤后，①由于局部组织残缺、水肿、血运不良，甚至大范围污染影愈合；②胰液与肠内其它消化液接触，激活胰酶，其消化作用使缝合处裂开；③伤后十二指肠因水肿而蠕动减弱，排空延迟，肠内静水压增高，均可导致修补处或吻合口渗漏。故应建立充分有效的引流减压[11]。
此类患者应根据情况于术后早期采用TPN疗法，待患者肠功能恢复后，可通过空肠营养管或鼻胃管等。本法可维持患者营养要求，又可控制胰腺分泌，防止十二指肠瘘等并发症。
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参考文献
1 Bent R I. Missle injuries of the obdmen in zimbabwe rhodesia Br J Surg, 1980，67∶305
2 Dernars J J. Duodenal perforation in blunt obdornind traurna, Surg, 1979，86∶632
3 Well M D. Managernent of retroperitoneal trauma Current problerns.Sury, 1983，10∶555
4 Syder III W H,et al. The surgical Managernent of duodenal traurna precepts based on a review of 247 cases Arch surg 1980，115∶422
5 Martin T D, et al. Severe duodenal injuries. Treatrnent with pyloric exclusion and gastroje junostorny.Arch Surg, 1983，118∶631
6 钱 礼.腹部外科学.第2版.上海：上海科技出版社，1984∶181
7 刘国礼，等.十二指肠损伤.国外医学：外科分册，1982，2∶100
(1999年5月6日收稿), 百拇医药