不稳定性冠状动脉病变临床治疗新进展
作者：戴小华
单位：安徽中医学院第一附属医院心内科，安徽 合肥 230031
关键词：
中国中西医结合急救杂志990827 中图分类号：R543.3 文献标识码：A 文章编号：1008-9691(1999)08-0380-03
不稳定性冠状动脉病变(UCAD)系指在冠状动脉(冠脉)粥样硬化病变的基础上，斑块破裂、表面破损或裂纹，引起不完全性闭塞性血栓急性病变，包括不稳定型心绞痛(UA)和非Q波心肌梗死(NQMI)。UA和NQMI具有相同的血管病变基础，但前者斑块破裂程度相对较轻，后者斑块的损伤较重，闭塞时间较长，两者均可引起心肌严重缺血而导致心电不稳定，出现心室颤动而发生猝死。因此积极合理治疗十分重要。UCAD治疗目的是迅速控制不稳定性心肌缺血，力争改变其临床过程，减少病死率。
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1 药物治疗
1.1 抗心肌缺血治疗：若无禁忌证均应常规使用硝酸盐制剂、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。应避免选用有β2受体效应的药物，在未用β受体阻滞剂的前提下应避免使用短效的二氢吡啶类药物。
1.2 抗血小板治疗：冠脉粥样斑块破裂、血小板粘附、活化、聚集功能增强，血栓形成以及冠脉收缩被认为是UCAD的主要病理生理过程，因此抗血小板治疗尤为重要。阿斯匹林(ASA)是一种环氧化酶抑制剂，用于抑制血小板聚集，虽然作用不太强，也不特异，但临床已应用多年，卓有成效。RISC试验〔1〕共选择了UCAD患者794例，其中单独应用ASA或肝素患者分别为187例和198例，两者联用210例，安慰剂组199例，结果ASA组心肌梗死(MI)或死亡的危险较安慰剂组下降57%，且不良反应少，可长期耐受，与肝素合用，作用更好，并不增加出血危险。一项随机对照研究表明，ASA可减少非致命性缺血性心脏病(IHD)的发生率，与华法令合用时，对IHD发生率的减少效果比单独应用时更为显著，因此可作为IHD的一级预防药物〔2〕。Braunwald〔3〕曾指出，ASA单独应用或与一种溶栓剂联用，均能降低AMI病死率，对UA和有MI病史的患者具有二级预防作用。
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噻氯匹啶(ticlopidine)是噻吩吡啶的衍生物，可抑制由二磷酸腺苷(ADP)和其他血小板激活剂(如肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶、血小板活化因子等)诱导的血小板聚集反应，通过改变血小板膜及干扰膜纤维蛋白原的相互作用而阻断血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体，是一种作用更强的抗血小板聚集药。多中心STAI随机对照试验〔4〕中，652例UA患者在入院48小时内随机分为2组，分别给予常规治疗(包括钙拮抗剂、β受体阻滞剂和硝酸盐等)和常规治疗加口服噻氯匹啶250 mg，每日2次，随访6个月后，噻氯匹啶组致命性MI和血管性死亡相对危险减少了46.8%，致命性和非致命性MI相对危险减少了53.2%。显示噻氯匹啶能有效地减少UA的心血管事件的发生。
近年来对抗血小板药物的研究发现，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可作用于血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体这一血小板聚集的中心环节，故可从根本上抑制血小板聚集反应。一项多中心临床试验〔5〕显示，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使UA患者的心脏事件〔包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)死亡、非致命性AMI和顽固性心绞痛)发生率下降40%～50%。该类药物包括阿昔单抗(abcixmab)和合成的肽类制剂如埃替巴肽(eptifibatide)及合成的非肽类制剂如替罗非班(tirofiban)、拉米非班(lamifiban)等。在PRISM试验〔6〕中，3 231例UA或NQMI患者用ASA和肝素的同时随机给予替罗非班或安慰剂，48小时替罗非班组心血管事件显著减少，30日除死亡外，其他差别不显著。PRISMPLUS〔7〕入选高危的UA或NQMI患者给予ASA的同时随机给予肝素、替罗非班或两者合用，结果合用组7日时死亡、MI、缺血事件降低了34%，MI危险性减少了47%，30日时事件降低了23%。以上两项研究中替罗非班组严重出血未见增多，在PARAGON试验〔8〕中，小剂量拉米非班加肝素可使30日死亡或MI事件降低9%～10%。加拿大拉米非班多中心试验〔9〕对365例UA患者随机予拉米非班一次静注150～750 μg后连续72～120小时静滴1～5 μg/min加口服ASA 325 mg/d，结果拉米非班治疗组用药期间和1个月内冠心病死亡、非致命性MI、紧急冠脉血管重建术较对照组均显著减少。大规模多中心的PURSUIT试验〔10〕对10 984例UA患者分别给予高、低剂量埃替巴肽和安慰剂治疗，结果高剂量组30日死亡和非致命性MI明显下降(15.7%比14.2%，下降10%)，但大出血事件也有所增加。
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1.3 抗凝治疗：肝素是一种最常用的抗凝血药物，具有保护血管内皮、调节血脂、抗炎、影响免疫功能等多种药理作用。临床研究表明，普通肝素(standard heparin,SH)可有效地控制UCAD，疗效优于ASA。低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)是由SH经亚硝酸分解、纯化而成，由于其生物利用度高、半衰期长，加之抑制Ⅹa因子作用大大强于SH，而抗Ⅱa因子的作用则较弱，故可以发挥更高的抗凝、抗血栓作用，而出血危险性却明显降低。近年LMWH已开始应用于UCAD的临床治疗。多中心FRISC试验〔11〕报道了LMWH〔替地肝素钠(dalteparin)〕对UA和NQMI的作用。此试验入选了1 506例UA或NQMI的患者，随机分为2组，一组给予皮下注射替地肝素钠120 IU/kg，每日2次，治疗6日，继以7 500 IU/d持续35～45日；另一组给予安慰剂治疗。在前6日内，LMWH组死亡或AMI发生率为1.8%，而安慰剂组为4.8%。LMWH组需加用肝素静脉治疗以进一步控制病情发生率及需紧急行血管再通处理患者分别为3.8%和0.4%，均显著低于安慰剂组的7.7%和1.2%。随访40日后2组上述指标仍呈显著性差异，显示LMWH至少使用6日能显著降低UA或NQMI患者发生新心脏事件的危险。有关其长期使用效果尚需进一步评价。Gurfinkel等〔12〕对比LMWH与SH对UA的疗效，219例UA患者随机给予口服ASA 200 mg/d，ASA加SH(一次静脉注射5 000 IU后连续5～7日静滴400 IU.kg-1.d-1)，ASA加LMWH〔弗希肝素钠(fraxiparin)214 IU/kg，皮下注射，每日2次，连续5～7日〕，结果LMWH组心绞痛复发、非致命性MI、紧急冠脉血管重建术的发生率均显著低于其余2组，且出血并发症也显著低于SH组。多中心ESSENCE试验〔13〕将3 171例UA或NQMI患者随机分为2组，LMWH组给予依诺肝素钠(enoxaparin)1 mg/kg皮下注射，每日2次，SH组持续静脉使用SH〔根据部分凝血活酶时间(APTT)调节剂量〕，治疗时间2～8日，2组患者均服用ASA(100～325 mg/d)，在14日时，LMWH组死亡、MI、心绞痛复发的风险明显小于SH组(16.6%比19.8%，P<0.05)，在30日时，LMWH组的复合终点风险仍远小于SH组(19.8%比23.3%，P<0.05)，其30日时需行血管再通术的比例也远远低于SH组(27.0%比32.2%，P<0.01)，30日时严重出血LMWH组为6.5%，SH组为7.0%。显示LMWH在降低UA或NQMI患者早期缺血事件的发生率方面显著优于SH。本研究是第一个使用LMWH的双盲试验，由于其对照组使用了标准的肝素疗法，因此，其结果很有说服力。FRIC试验〔14〕将1 482例UA或NQMI患者随机分为2组，分2个阶段进行。首先是开放性试验，患者使用替地肝素钠或SH静注加皮下注射6日。接着进入双盲期，使用替地肝素钠或安慰剂皮下注射。结果2组间在2个治疗阶段均没有明显差异，表明替地肝素钠并不优于SH，与ESSENCE试验中依诺肝素钠的效果不同。
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作为直接抗凝血酶抑制剂的代表药物水蛭素(hirudin)及其衍生物Hirulog可抑制血凝块中的凝血酶，其在血小板中被活化，通过与凝血酶的催化部位和识别部位相结合而发挥效应，且其作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ等辅助因子，也不被肝素酶或血小板Ⅸ因子灭活。GUSTOⅡb试验〔15〕比较了12 142例12小时内可能发生AMI患者的肝素和水蛭素治疗结果，显示24小时内水蛭素组猝死或AMI发生率显著低于肝素组(P<0.01)。一项双盲、对照的OASIS试验〔16〕将909例没有ST段抬高的UA或可疑MI患者随机分配到小剂量水蛭素、中剂量水蛭素和SH组中，7日时，SH组、小剂量组、大剂量组死亡、MI和复发性心绞痛的发生率分别为6.5%、4.4%和3.0%，SH组与小、中剂量组比P>0.05和P<0.05；3组新发生MI的发生率分别为4.9%、2.6%和1.9%，SH组与小、中剂量组比P>0.05和P<0.05。血管再通手术率分别为4.0%、3.7%和1.1%，SH组与中剂量组比P<0.05；在停止治疗后24小时，小剂量组患者缺血事件发生率增加，中剂量组发生在停药后5日，但直到180日时，水蛭素组和SH组之间仍然有显著性差异。表明对于防止没有ST段抬高的UA或AMI缺血事件的发生，水蛭素优于肝素，中剂量效果最好。TIMI 7临床试验〔17〕对410例UA患者给予hirulog静滴0.02～1.00 mg.kg-1.h-1，连续72小时，并加ASA 320 mg/d口服，结果接受hirulog 0.25～1.00 mg.kg-1.h-1治疗的患者住院期间冠心病死亡和非致命性AMI发病率仅3.2%，总出血并发症0.5%。
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1.4 溶栓治疗：UCAD血栓的形成原因多为非闭塞性血栓，成分以血小板为主。溶栓药不能溶解血小板血栓，且具有促凝或激活血小板作用，故溶栓治疗对大多数UCAD患者无效。TIMIⅢb是评价UA和NQMI进行溶栓治疗的最大规模的临床试验〔18〕，共入选1 473例UA患者，随机分组后，致命性与非致命性AMI的发生率在接受组织型纤溶酶原激活物(tPA)溶栓组和安慰剂组分别为7.4%和4.9%(P<0.05)。在UA组中使用tPA的患者42日的病死率或MI率显著高于安慰剂组(分别为9.1%和5.0%，P<0.05)，而在NQMI组无显著性差异(8.2%比8.6%，P>0.05)，表明溶栓治疗对UA或NQMI无显著疗效。Remeo等〔19〕报道以小剂量重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)35～40 mg/d于1小时内静滴，连续3日，配合静脉肝素治疗有良好的临床疗效。目前欧洲几家心脏中心正在尝试小剂量溶栓剂与抗血小板和抗凝血酶相结合治疗UCAD，显示可改善患者的临床症状和近期预后。
1.5 调节血脂治疗：高脂血症，特别是高胆固醇血症使冠心病患者冠脉粥样斑块富含脂质，变得脆弱和容易发生破裂及血栓形成，使血管内皮功能普遍异常，促进血栓形成而抑制纤溶，触发UCAD。因此防治高脂血症极为重要。最近几年国际上连续发表的几个大型随机双盲临床试验已证实，应用强有力的药物特别是他汀类制剂，以大幅度降低血清(浆)总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇对冠心病一级预防和二级预防是有效而安全的疗法，经过几年的药物治疗，非致命性AMI、冠心病病死率及总病死率均明显下降〔2022〕。
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2 冠脉血管重建术
UCAD首先考虑上述药物治疗，约80%以上患者用药后48小时内病情趋于稳定，并伴有心电图的可逆性改变。如病情经系统、强化的药物治疗48小时后仍不能控制，则应尽早行冠脉造影和冠脉血管重建术，包括经皮冠脉腔内成形术(PTCA)和冠脉搭桥术(CABG)，但尚未证实早期冠脉血管重建术优于保守的药物治疗。
UCAD患者实行PTCA的成功率可达83%～93%，但发生急性闭塞和再狭窄事件较多，并且可由此而致缺血复发。支架植入术可减少急性闭塞和再狭窄的发生，但作用尚不肯定。已证实，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可减少高危UCAD患者PTCA术后的并发症。Schomig等〔23〕报道，噻氯匹啶可增加冠脉支架的开放，在肝素治疗12小时后随之口服噻氯匹啶250 mg，每日2次，治疗4周，较5～10日肝素合并双香豆素治疗1个月的支架血栓形成率更低，且后一方案更易引起出血。RESTORE试验〔24〕将入选的高危PTCA或定向旋切患者随机分为静注加持续静滴替罗非班36小时组和安慰剂组，在用药后48小时死亡、MI和血管重建术下降38%，7日下降27%，30日只有16%，替罗非班不增加出血。CAPTURE试验〔25〕对UA作PTCA患者随机给予阿昔单抗或安慰剂，计划入选1 400例，但因阿昔单抗组疗效显著为优，故实际只纳入1 265例即中止，30日时阿昔单抗组死亡、MI、再次成形术较安慰剂组显著减少(P<0.05)，以MI为著，6个月时2组死亡、MI、再次成形术患者均为193例，无显著性差异。
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综上所述，UCAD应常规使用β受体阻滞剂及硝酸盐类药物，可联合使用钙拮抗剂，并使用静脉肝素和ASA。寻找比ASA更合理、更有效的抗血小板药物以及比肝素更合理、更强有力的抗凝或抗栓药物是今后治疗研究的新方向。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及LMWH作为UCAD抗血小板和抗凝治疗可能是最有前途的一类药物。由于UCAD的预后具有不可测性，故治疗方案应强调个体化。
基金项目：1997年度安徽省教委自然科学基金资助课题(97JL134)
作者简介：戴小华(1963)，男(汉族)，安徽巢湖人，硕士，副教授，副主任医师。
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(收稿日期：1999-01-14 修回日期：1999-07-21), 百拇医药
单位：安徽中医学院第一附属医院心内科，安徽 合肥 230031
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1 药物治疗
1.1 抗心肌缺血治疗：若无禁忌证均应常规使用硝酸盐制剂、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。应避免选用有β2受体效应的药物，在未用β受体阻滞剂的前提下应避免使用短效的二氢吡啶类药物。
1.2 抗血小板治疗：冠脉粥样斑块破裂、血小板粘附、活化、聚集功能增强，血栓形成以及冠脉收缩被认为是UCAD的主要病理生理过程，因此抗血小板治疗尤为重要。阿斯匹林(ASA)是一种环氧化酶抑制剂，用于抑制血小板聚集，虽然作用不太强，也不特异，但临床已应用多年，卓有成效。RISC试验〔1〕共选择了UCAD患者794例，其中单独应用ASA或肝素患者分别为187例和198例，两者联用210例，安慰剂组199例，结果ASA组心肌梗死(MI)或死亡的危险较安慰剂组下降57%，且不良反应少，可长期耐受，与肝素合用，作用更好，并不增加出血危险。一项随机对照研究表明，ASA可减少非致命性缺血性心脏病(IHD)的发生率，与华法令合用时，对IHD发生率的减少效果比单独应用时更为显著，因此可作为IHD的一级预防药物〔2〕。Braunwald〔3〕曾指出，ASA单独应用或与一种溶栓剂联用，均能降低AMI病死率，对UA和有MI病史的患者具有二级预防作用。
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噻氯匹啶(ticlopidine)是噻吩吡啶的衍生物，可抑制由二磷酸腺苷(ADP)和其他血小板激活剂(如肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶、血小板活化因子等)诱导的血小板聚集反应，通过改变血小板膜及干扰膜纤维蛋白原的相互作用而阻断血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体，是一种作用更强的抗血小板聚集药。多中心STAI随机对照试验〔4〕中，652例UA患者在入院48小时内随机分为2组，分别给予常规治疗(包括钙拮抗剂、β受体阻滞剂和硝酸盐等)和常规治疗加口服噻氯匹啶250 mg，每日2次，随访6个月后，噻氯匹啶组致命性MI和血管性死亡相对危险减少了46.8%，致命性和非致命性MI相对危险减少了53.2%。显示噻氯匹啶能有效地减少UA的心血管事件的发生。
近年来对抗血小板药物的研究发现，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可作用于血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体这一血小板聚集的中心环节，故可从根本上抑制血小板聚集反应。一项多中心临床试验〔5〕显示，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使UA患者的心脏事件〔包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)死亡、非致命性AMI和顽固性心绞痛)发生率下降40%～50%。该类药物包括阿昔单抗(abcixmab)和合成的肽类制剂如埃替巴肽(eptifibatide)及合成的非肽类制剂如替罗非班(tirofiban)、拉米非班(lamifiban)等。在PRISM试验〔6〕中，3 231例UA或NQMI患者用ASA和肝素的同时随机给予替罗非班或安慰剂，48小时替罗非班组心血管事件显著减少，30日除死亡外，其他差别不显著。PRISMPLUS〔7〕入选高危的UA或NQMI患者给予ASA的同时随机给予肝素、替罗非班或两者合用，结果合用组7日时死亡、MI、缺血事件降低了34%，MI危险性减少了47%，30日时事件降低了23%。以上两项研究中替罗非班组严重出血未见增多，在PARAGON试验〔8〕中，小剂量拉米非班加肝素可使30日死亡或MI事件降低9%～10%。加拿大拉米非班多中心试验〔9〕对365例UA患者随机予拉米非班一次静注150～750 μg后连续72～120小时静滴1～5 μg/min加口服ASA 325 mg/d，结果拉米非班治疗组用药期间和1个月内冠心病死亡、非致命性MI、紧急冠脉血管重建术较对照组均显著减少。大规模多中心的PURSUIT试验〔10〕对10 984例UA患者分别给予高、低剂量埃替巴肽和安慰剂治疗，结果高剂量组30日死亡和非致命性MI明显下降(15.7%比14.2%，下降10%)，但大出血事件也有所增加。
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1.3 抗凝治疗：肝素是一种最常用的抗凝血药物，具有保护血管内皮、调节血脂、抗炎、影响免疫功能等多种药理作用。临床研究表明，普通肝素(standard heparin,SH)可有效地控制UCAD，疗效优于ASA。低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)是由SH经亚硝酸分解、纯化而成，由于其生物利用度高、半衰期长，加之抑制Ⅹa因子作用大大强于SH，而抗Ⅱa因子的作用则较弱，故可以发挥更高的抗凝、抗血栓作用，而出血危险性却明显降低。近年LMWH已开始应用于UCAD的临床治疗。多中心FRISC试验〔11〕报道了LMWH〔替地肝素钠(dalteparin)〕对UA和NQMI的作用。此试验入选了1 506例UA或NQMI的患者，随机分为2组，一组给予皮下注射替地肝素钠120 IU/kg，每日2次，治疗6日，继以7 500 IU/d持续35～45日；另一组给予安慰剂治疗。在前6日内，LMWH组死亡或AMI发生率为1.8%，而安慰剂组为4.8%。LMWH组需加用肝素静脉治疗以进一步控制病情发生率及需紧急行血管再通处理患者分别为3.8%和0.4%，均显著低于安慰剂组的7.7%和1.2%。随访40日后2组上述指标仍呈显著性差异，显示LMWH至少使用6日能显著降低UA或NQMI患者发生新心脏事件的危险。有关其长期使用效果尚需进一步评价。Gurfinkel等〔12〕对比LMWH与SH对UA的疗效，219例UA患者随机给予口服ASA 200 mg/d，ASA加SH(一次静脉注射5 000 IU后连续5～7日静滴400 IU.kg-1.d-1)，ASA加LMWH〔弗希肝素钠(fraxiparin)214 IU/kg，皮下注射，每日2次，连续5～7日〕，结果LMWH组心绞痛复发、非致命性MI、紧急冠脉血管重建术的发生率均显著低于其余2组，且出血并发症也显著低于SH组。多中心ESSENCE试验〔13〕将3 171例UA或NQMI患者随机分为2组，LMWH组给予依诺肝素钠(enoxaparin)1 mg/kg皮下注射，每日2次，SH组持续静脉使用SH〔根据部分凝血活酶时间(APTT)调节剂量〕，治疗时间2～8日，2组患者均服用ASA(100～325 mg/d)，在14日时，LMWH组死亡、MI、心绞痛复发的风险明显小于SH组(16.6%比19.8%，P<0.05)，在30日时，LMWH组的复合终点风险仍远小于SH组(19.8%比23.3%，P<0.05)，其30日时需行血管再通术的比例也远远低于SH组(27.0%比32.2%，P<0.01)，30日时严重出血LMWH组为6.5%，SH组为7.0%。显示LMWH在降低UA或NQMI患者早期缺血事件的发生率方面显著优于SH。本研究是第一个使用LMWH的双盲试验，由于其对照组使用了标准的肝素疗法，因此，其结果很有说服力。FRIC试验〔14〕将1 482例UA或NQMI患者随机分为2组，分2个阶段进行。首先是开放性试验，患者使用替地肝素钠或SH静注加皮下注射6日。接着进入双盲期，使用替地肝素钠或安慰剂皮下注射。结果2组间在2个治疗阶段均没有明显差异，表明替地肝素钠并不优于SH，与ESSENCE试验中依诺肝素钠的效果不同。
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作为直接抗凝血酶抑制剂的代表药物水蛭素(hirudin)及其衍生物Hirulog可抑制血凝块中的凝血酶，其在血小板中被活化，通过与凝血酶的催化部位和识别部位相结合而发挥效应，且其作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ等辅助因子，也不被肝素酶或血小板Ⅸ因子灭活。GUSTOⅡb试验〔15〕比较了12 142例12小时内可能发生AMI患者的肝素和水蛭素治疗结果，显示24小时内水蛭素组猝死或AMI发生率显著低于肝素组(P<0.01)。一项双盲、对照的OASIS试验〔16〕将909例没有ST段抬高的UA或可疑MI患者随机分配到小剂量水蛭素、中剂量水蛭素和SH组中，7日时，SH组、小剂量组、大剂量组死亡、MI和复发性心绞痛的发生率分别为6.5%、4.4%和3.0%，SH组与小、中剂量组比P>0.05和P<0.05；3组新发生MI的发生率分别为4.9%、2.6%和1.9%，SH组与小、中剂量组比P>0.05和P<0.05。血管再通手术率分别为4.0%、3.7%和1.1%，SH组与中剂量组比P<0.05；在停止治疗后24小时，小剂量组患者缺血事件发生率增加，中剂量组发生在停药后5日，但直到180日时，水蛭素组和SH组之间仍然有显著性差异。表明对于防止没有ST段抬高的UA或AMI缺血事件的发生，水蛭素优于肝素，中剂量效果最好。TIMI 7临床试验〔17〕对410例UA患者给予hirulog静滴0.02～1.00 mg.kg-1.h-1，连续72小时，并加ASA 320 mg/d口服，结果接受hirulog 0.25～1.00 mg.kg-1.h-1治疗的患者住院期间冠心病死亡和非致命性AMI发病率仅3.2%，总出血并发症0.5%。
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1.4 溶栓治疗：UCAD血栓的形成原因多为非闭塞性血栓，成分以血小板为主。溶栓药不能溶解血小板血栓，且具有促凝或激活血小板作用，故溶栓治疗对大多数UCAD患者无效。TIMIⅢb是评价UA和NQMI进行溶栓治疗的最大规模的临床试验〔18〕，共入选1 473例UA患者，随机分组后，致命性与非致命性AMI的发生率在接受组织型纤溶酶原激活物(tPA)溶栓组和安慰剂组分别为7.4%和4.9%(P<0.05)。在UA组中使用tPA的患者42日的病死率或MI率显著高于安慰剂组(分别为9.1%和5.0%，P<0.05)，而在NQMI组无显著性差异(8.2%比8.6%，P>0.05)，表明溶栓治疗对UA或NQMI无显著疗效。Remeo等〔19〕报道以小剂量重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)35～40 mg/d于1小时内静滴，连续3日，配合静脉肝素治疗有良好的临床疗效。目前欧洲几家心脏中心正在尝试小剂量溶栓剂与抗血小板和抗凝血酶相结合治疗UCAD，显示可改善患者的临床症状和近期预后。
1.5 调节血脂治疗：高脂血症，特别是高胆固醇血症使冠心病患者冠脉粥样斑块富含脂质，变得脆弱和容易发生破裂及血栓形成，使血管内皮功能普遍异常，促进血栓形成而抑制纤溶，触发UCAD。因此防治高脂血症极为重要。最近几年国际上连续发表的几个大型随机双盲临床试验已证实，应用强有力的药物特别是他汀类制剂，以大幅度降低血清(浆)总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇对冠心病一级预防和二级预防是有效而安全的疗法，经过几年的药物治疗，非致命性AMI、冠心病病死率及总病死率均明显下降〔2022〕。
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2 冠脉血管重建术
UCAD首先考虑上述药物治疗，约80%以上患者用药后48小时内病情趋于稳定，并伴有心电图的可逆性改变。如病情经系统、强化的药物治疗48小时后仍不能控制，则应尽早行冠脉造影和冠脉血管重建术，包括经皮冠脉腔内成形术(PTCA)和冠脉搭桥术(CABG)，但尚未证实早期冠脉血管重建术优于保守的药物治疗。
UCAD患者实行PTCA的成功率可达83%～93%，但发生急性闭塞和再狭窄事件较多，并且可由此而致缺血复发。支架植入术可减少急性闭塞和再狭窄的发生，但作用尚不肯定。已证实，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可减少高危UCAD患者PTCA术后的并发症。Schomig等〔23〕报道，噻氯匹啶可增加冠脉支架的开放，在肝素治疗12小时后随之口服噻氯匹啶250 mg，每日2次，治疗4周，较5～10日肝素合并双香豆素治疗1个月的支架血栓形成率更低，且后一方案更易引起出血。RESTORE试验〔24〕将入选的高危PTCA或定向旋切患者随机分为静注加持续静滴替罗非班36小时组和安慰剂组，在用药后48小时死亡、MI和血管重建术下降38%，7日下降27%，30日只有16%，替罗非班不增加出血。CAPTURE试验〔25〕对UA作PTCA患者随机给予阿昔单抗或安慰剂，计划入选1 400例，但因阿昔单抗组疗效显著为优，故实际只纳入1 265例即中止，30日时阿昔单抗组死亡、MI、再次成形术较安慰剂组显著减少(P<0.05)，以MI为著，6个月时2组死亡、MI、再次成形术患者均为193例，无显著性差异。
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综上所述，UCAD应常规使用β受体阻滞剂及硝酸盐类药物，可联合使用钙拮抗剂，并使用静脉肝素和ASA。寻找比ASA更合理、更有效的抗血小板药物以及比肝素更合理、更强有力的抗凝或抗栓药物是今后治疗研究的新方向。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及LMWH作为UCAD抗血小板和抗凝治疗可能是最有前途的一类药物。由于UCAD的预后具有不可测性，故治疗方案应强调个体化。
基金项目：1997年度安徽省教委自然科学基金资助课题(97JL134)
作者简介：戴小华(1963)，男(汉族)，安徽巢湖人，硕士，副教授，副主任医师。
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(收稿日期：1999-01-14 修回日期：1999-07-21), 百拇医药