不同时期门脉高压症临床特点、治疗措施和疗效比较
作者：曹 苇 陈易人 管洪庚
单位：苏州医学院附属一院普外科，苏州，215006
关键词：门脉高压症；临床；治疗；疗效
苏州医学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SUZHOU1999年 第19卷 第8期 Vol 摘要 将1980年～1995年外科治疗门脉高压症282例每隔5年左右分成3个时期，各94例，从以下三方面进行比较：①临床特点中血吸虫性肝硬变逐年减少，肝炎性肝硬变则不断增多，从80年代早期的1∶1.76上升到90年代早期的1∶3.27。这两种性质不同的病变导致一系列不同的临床表现。②治疗措施上的变化与临床特点的改变密切相关；三腔管和各种止血药物的应用明显减少；预防手术和择期手术相对增多；手术方法以断流术、单纯脾切除或辅以冠状静脉结扎为主。③随访表明术后出血和脑病均有下降；1、3、5年生存率均上升。认为近年来手术疗效的提高与重视手术适应证的选择、强调围手术期处理、合理选择手术时机和不断提高手术操作技巧密切相关。
, http://www.100md.com
中图法分类 R657.34
Comparison of Clinical Characteristics Treatment and Results of Portal Hypertension at Different Time
Cao Wei, Chen Yiren, Guan Honggeng
Department of General Surgery, The First Hospital Affiliated to Suzhou Medical College,Suzhou，215006
Abstract We performed operations for 282 patients with portal hypertension in the period from January 1980 to June 1995. Patients were observed in 3 stages, each of which is about 5 years with 94 patients. Comparison was made in the following aspects: ①The cirrhosis caused by schistosomiasis decreased year by year, while at the same period the cirrhosis caused by hepatitis increased. from 1∶1.76 in early 1980s to 1∶3.27 in early 1990s. These two kinds of different disorders led to a series of different clinical manifestations. ②The change of treatment measures closely related to the change of clinical characteristics. The Sengstaken-Blakemore and haemostatic drugs reduced markedly and more prophylactic and selective operations were carried out. The main operation methods were portazygos disconnection, splenectomy or the latter accompanied with gastric corronary vein ligation. ③Long term follow up showed that rebleeding and encephalopathy decreased and 1,3,5-year survival rate increased. We consider that raised efficiency of operation was closely related to the following aspects: paying more attention to operation indications, emphasizing the treatment in operation, selecting operation time reasonably and improving operation skills continuously.
, 百拇医药
Key words portal hypertension; clinic treatment; operation；result
肝硬变门脉高压症伴食管胃底静脉曲张的治疗是一个外科难题[1]，对各种治疗措施疗效的评价，涉及到病因、病理、肝功能状况、食管胃底静脉曲张程度、手术时机、手术方法以及操作者的经验等诸因素，因而一直存在争论[2，3]。本文将我院1980～1995年中282例手术病例分为80年代前期(1980年1月～1984年1月)、80年代后期(1984年2月～1989年8月)和90年代前期(1989年9月～1995年6月)3个时期加以比较，结合近年来国内外文献作一剖析，报告于下。
1 资料、方法与结果
1.1 病例：282例中，男186例，女96例，男女之比1.94∶1，年龄14～72岁，平均42岁。将282例病人每隔约5年左右分成3个时期，每个时期94例，分别从临床特点、治疗措施、术后随访3个方面比较。术前肝功能按中华医学会外科学会指定的分级标准，随访疗效评定按中华医学会外科学会关于门脉高压症观察术后疗效的标准，均取绝对生存率，随访时间3～18年，随访率为91.13%。为对3组病例进行合理比较，各组随访资料均采用术后5年内结果。
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1.2 统计学方法：x2检验和t检验。
1.3 结果：不同时期门脉高压症临床特点、治疗措施和术后随访的比较见表1～3。
表1 不同时期门脉高压症临床特点的比较[n(%)]
80年代前期
80年代后期
90年代前期
n
94
94
94
病理
, 百拇医药
血吸虫
肝炎后
正常
34(36.2%)
60(63.8%)
0(0)
26(27.7%)
60(63.8%)△
8(8.5%)
22(23.4%)*
72(76.6%)*
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0(0)
分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
22(23.4%)
64(68.1%)
8(8.5%)
37(39.4%)△
42(44.7%)*
15(15.9%)△
8(8.5%)*
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42(44.7%)*
44(46.8%)*
食管静
脉曲张
无
轻
中
重
13(13.8%)
14(14.9%)
59(62.8%)
8(8.5%)
, 百拇医药
29(30.9%)*
7(7.4%)*
51(54.3%)△
7( 7.4%)△
33(35.1%)*
10(10.6%)
37(39.4%)*
14(14.9%)*
脾肿大
(肋下)
, 百拇医药
(cm)
<4
4-7
8-11
12-15
>16
30(31.9%)
23(24.5%)
35(37.2%)
5(5.3%)
1(1.1%)
23(24.5%)
, 百拇医药 29(30.8%)
36(38.3%)△
6(6.4%)
0(0)
18(19.2%)*
50(53.2%)*
24(25.5%)*
2(2.1%)
0(0)
腹水
无
, 百拇医药
少
中
多
44(46.8%)
28(29.8%)
20(21.3%)
2(2.1%)
56(59.6%)*
33(35.0%)
4(4.3%)*
1(1.1%)
58(61.7%)*
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35(37.2%)*
2(2.1%)*
0(0)
ALT(U/L)
TP(g/L)
ALB(g/L)
TBIL(μmol/L)
23.00
59.65
34.16
12.48
26.00
, 百拇医药
62.88
36.17
14.88△
34.00*
66.30
36.50
34.54*
*与80年代前期比，P<0.05；△与90年代前期比，P<0.05表2 不同时期门脉高压症治疗措施的比较[n(%)]
80年代前期
80年代后期
, 百拇医药 90年代前期
n
94
94
94
三腔管止血
止血药止血
16(17.0%)
40(42.6%)
11(11.7%)
26(27.7%)△
8(8.5%)*
, 百拇医药
6(6.4%)*
时机
预防
择期
急诊
42(44.7%)
42(44.7%)
10(10.6%)
54(57.4%)*
31(33.0%)
9(9.6%)△
56(59.6%)*
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38(40.4%)
0(0)*
方法
脾切
断流
分流
14(14.9%)
70(74.5%)
10(10.6%)
30(31.9%)*
55(58.5%)*
9(9.6%)△
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39(41.5%)*
55(58.5%)*
0(0)*
手术并发症
手术死亡率
13(13.8%)
4(4.3%)
16(17.0%)△
3(3.2%)
6(6.4%)*
0(0)
, 百拇医药
*与80年代前期比P<0.05；△与90年代前期比，P<0.05表3 不同时期门脉高压症术后5年随访的比较[n(%)]
80年代前期
80年代后期
90年代前期
随访率
85(90.4%)
83(88.3%)
89(94.7%)
术后出血
术后脑病
14(14.9%)
, 百拇医药
4(4.3%)
5(5.3%)*
3(3.2%)
5(5.3%)*
1(1.1%)
工作
原
轻
不
13(13.8%)
39(41.5%)
29(30.9%)
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20(21.3%)*
35(37.3%)
25(26.6%)
21(22.3%)*
35(37.3%)
33(35.1%)
生存率
1年
3年
5年
80/94(85%)
72/94(77%)
, 百拇医药
66/94(70%)
79/94(84%)
74/94(79%)
70/94(74%)
86/94(91%)
78/94(83%)
50/63(77%)
*与80年代前期比，P<0.05
2 讨论
2.1 临床特点的比较：血吸虫性肝硬变逐年减少，肝炎后肝硬变则不断增多，从80年代早期的1∶1.76上升到90年代早期的1∶3.27，肝炎后肝硬变所占的比重增加了近1倍。由此引起临床上其它各项指标的改变。血吸虫性肝硬变和肝炎后肝硬变是两种性质不同的病变[4，5]。血吸虫性肝硬变是一种窦前性的肝脏病变，因血吸虫卵沉积于汇管区门静脉的分支内，使其管腔变窄，门静脉血流受阻，从而引起临床上明显的门静脉高压表现，而对肝脏本身的影响较小。具体表现为肝功能分级较好，食管静脉曲张中度到重度，上消化道出血多，且急性大出血多，脾脏肿大明显，多伴有腹水。肝炎后肝硬变则是一种窦性的肝脏病变，其主要因肝炎造成的肝细胞广泛破坏，肝细胞再生和纤维组织增生，造成肝脏结构的改变，继而引起门静脉回流受阻，肝功能的损害比门静脉高压更为明显。具体表现为肝功能分级差，无食管曲张或程度较轻，上消化道出血相对较轻，急性大出血更少，脾肿大轻到中度，腹水也较轻。
, 百拇医药
2.2 治疗措施的比较：治疗上的变化与临床特点的改变密切相关[6]。由于近年来食管静脉曲张和急性大出血减少，三腔管和各种止血药物的应用明显减少。在手术时机上，一方面大出血发生率低使急诊手术减少，另一方面由于认识到急性大出血时手术危险性大，疗效差，故采用预防性手术或一旦出血尽量通过各种措施使出血停止，病情稳定，从而在相对较好的条件下择期手术。在手术方式的选择上，因肝炎后肝硬变的病人肝功能差而门静脉压力不太高，近年来我们主要采用断流术[7]，对以脾功能亢进为主，而门静脉压力并不高的病人采用单纯脾切除治疗或辅以冠状静脉结扎，以减少对肝功能的影响。据国内对大量单纯脾切除病人的长期随访[8]发现，这一术式也是治疗门脉高压症的有效方法。手术并发症和手术死亡率都明显下降。2.3 随访疗效的比较：3组病人随访率大致相同。术后出血和脑病是评价术后远期疗效的两个重要指标[9]，随着时间的延长，其数值将会增加。本文3组病人术后时间不等，为合理比较，均取术后5年内的出血率和脑病率。结果这两个指标均有下降。术后生活质量和感染情况稍有改善，但3组间无明显差别。术后生存率是评价疗效的最重要的指标，本文为作3组间的对比，仅选用术后1、3、5年。结果表明这3个指标均有上升。近年来手术疗效的提高与重视手术适应症的选择、强调围手术期的处理、合理选择手术时机和不断提高手术操作技巧密切相关。
, 百拇医药
参考文献
1 Rikkers LF, Jin G. Surgical management of acute variceal hemorrhage. World J Surg, 1994，18∶193
2 Mariette D, et al. The Sugiura procedure: a prospective experience. Surgery, 1994，115∶282
3 陈易人，曹 苇.食管静脉曲张破裂出血手术与非手术疗法的争议.普外临床，1989，4(3)∶163
4 McCormick PA, Burroughs AK. Relation between liver pathology and prognosis in patients with portal hypertension. World J Surg, 1994，18∶171
, 百拇医药
5 Raia S, et al. Portal hypertension in schistosomiasis: a long-term follow-up of a randomized trial comparing three types of surgery. Hepatology, 1994,20∶398
6 Knechtle SJ, et al. Portal hypertension: surgical management in the 1990s.Surgery, 1994,116∶687
7 曹 苇，陈易人.青木春夫式断流术180例临床报告.中华普通外科杂志，1998，13(2)∶77
8 金庆丰，等.脾切除术后的长期随访总结.普外临床，1987，2(2)∶297
9 曹 苇，等.断流术和分流术治疗门脉高压症的实验研究和临床观察.苏州医学院学报，1989，9(2)∶115
(1999年4月9日收稿), 百拇医药
单位：苏州医学院附属一院普外科，苏州，215006
关键词：门脉高压症；临床；治疗；疗效
苏州医学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SUZHOU1999年 第19卷 第8期 Vol 摘要 将1980年～1995年外科治疗门脉高压症282例每隔5年左右分成3个时期，各94例，从以下三方面进行比较：①临床特点中血吸虫性肝硬变逐年减少，肝炎性肝硬变则不断增多，从80年代早期的1∶1.76上升到90年代早期的1∶3.27。这两种性质不同的病变导致一系列不同的临床表现。②治疗措施上的变化与临床特点的改变密切相关；三腔管和各种止血药物的应用明显减少；预防手术和择期手术相对增多；手术方法以断流术、单纯脾切除或辅以冠状静脉结扎为主。③随访表明术后出血和脑病均有下降；1、3、5年生存率均上升。认为近年来手术疗效的提高与重视手术适应证的选择、强调围手术期处理、合理选择手术时机和不断提高手术操作技巧密切相关。
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中图法分类 R657.34
Comparison of Clinical Characteristics Treatment and Results of Portal Hypertension at Different Time
Cao Wei, Chen Yiren, Guan Honggeng
Department of General Surgery, The First Hospital Affiliated to Suzhou Medical College,Suzhou，215006
Abstract We performed operations for 282 patients with portal hypertension in the period from January 1980 to June 1995. Patients were observed in 3 stages, each of which is about 5 years with 94 patients. Comparison was made in the following aspects: ①The cirrhosis caused by schistosomiasis decreased year by year, while at the same period the cirrhosis caused by hepatitis increased. from 1∶1.76 in early 1980s to 1∶3.27 in early 1990s. These two kinds of different disorders led to a series of different clinical manifestations. ②The change of treatment measures closely related to the change of clinical characteristics. The Sengstaken-Blakemore and haemostatic drugs reduced markedly and more prophylactic and selective operations were carried out. The main operation methods were portazygos disconnection, splenectomy or the latter accompanied with gastric corronary vein ligation. ③Long term follow up showed that rebleeding and encephalopathy decreased and 1,3,5-year survival rate increased. We consider that raised efficiency of operation was closely related to the following aspects: paying more attention to operation indications, emphasizing the treatment in operation, selecting operation time reasonably and improving operation skills continuously.
, 百拇医药
Key words portal hypertension; clinic treatment; operation；result
肝硬变门脉高压症伴食管胃底静脉曲张的治疗是一个外科难题[1]，对各种治疗措施疗效的评价，涉及到病因、病理、肝功能状况、食管胃底静脉曲张程度、手术时机、手术方法以及操作者的经验等诸因素，因而一直存在争论[2，3]。本文将我院1980～1995年中282例手术病例分为80年代前期(1980年1月～1984年1月)、80年代后期(1984年2月～1989年8月)和90年代前期(1989年9月～1995年6月)3个时期加以比较，结合近年来国内外文献作一剖析，报告于下。
1 资料、方法与结果
1.1 病例：282例中，男186例，女96例，男女之比1.94∶1，年龄14～72岁，平均42岁。将282例病人每隔约5年左右分成3个时期，每个时期94例，分别从临床特点、治疗措施、术后随访3个方面比较。术前肝功能按中华医学会外科学会指定的分级标准，随访疗效评定按中华医学会外科学会关于门脉高压症观察术后疗效的标准，均取绝对生存率，随访时间3～18年，随访率为91.13%。为对3组病例进行合理比较，各组随访资料均采用术后5年内结果。
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1.2 统计学方法：x2检验和t检验。
1.3 结果：不同时期门脉高压症临床特点、治疗措施和术后随访的比较见表1～3。
表1 不同时期门脉高压症临床特点的比较[n(%)]
80年代前期
80年代后期
90年代前期
n
94
94
94
病理
, 百拇医药
血吸虫
肝炎后
正常
34(36.2%)
60(63.8%)
0(0)
26(27.7%)
60(63.8%)△
8(8.5%)
22(23.4%)*
72(76.6%)*
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0(0)
分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
22(23.4%)
64(68.1%)
8(8.5%)
37(39.4%)△
42(44.7%)*
15(15.9%)△
8(8.5%)*
, http://www.100md.com
42(44.7%)*
44(46.8%)*
食管静
脉曲张
无
轻
中
重
13(13.8%)
14(14.9%)
59(62.8%)
8(8.5%)
, 百拇医药
29(30.9%)*
7(7.4%)*
51(54.3%)△
7( 7.4%)△
33(35.1%)*
10(10.6%)
37(39.4%)*
14(14.9%)*
脾肿大
(肋下)
, 百拇医药
(cm)
<4
4-7
8-11
12-15
>16
30(31.9%)
23(24.5%)
35(37.2%)
5(5.3%)
1(1.1%)
23(24.5%)
, 百拇医药 29(30.8%)
36(38.3%)△
6(6.4%)
0(0)
18(19.2%)*
50(53.2%)*
24(25.5%)*
2(2.1%)
0(0)
腹水
无
, 百拇医药
少
中
多
44(46.8%)
28(29.8%)
20(21.3%)
2(2.1%)
56(59.6%)*
33(35.0%)
4(4.3%)*
1(1.1%)
58(61.7%)*
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35(37.2%)*
2(2.1%)*
0(0)
ALT(U/L)
TP(g/L)
ALB(g/L)
TBIL(μmol/L)
23.00
59.65
34.16
12.48
26.00
, 百拇医药
62.88
36.17
14.88△
34.00*
66.30
36.50
34.54*
*与80年代前期比，P<0.05；△与90年代前期比，P<0.05表2 不同时期门脉高压症治疗措施的比较[n(%)]
80年代前期
80年代后期
, 百拇医药 90年代前期
n
94
94
94
三腔管止血
止血药止血
16(17.0%)
40(42.6%)
11(11.7%)
26(27.7%)△
8(8.5%)*
, 百拇医药
6(6.4%)*
时机
预防
择期
急诊
42(44.7%)
42(44.7%)
10(10.6%)
54(57.4%)*
31(33.0%)
9(9.6%)△
56(59.6%)*
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38(40.4%)
0(0)*
方法
脾切
断流
分流
14(14.9%)
70(74.5%)
10(10.6%)
30(31.9%)*
55(58.5%)*
9(9.6%)△
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39(41.5%)*
55(58.5%)*
0(0)*
手术并发症
手术死亡率
13(13.8%)
4(4.3%)
16(17.0%)△
3(3.2%)
6(6.4%)*
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*与80年代前期比P<0.05；△与90年代前期比，P<0.05表3 不同时期门脉高压症术后5年随访的比较[n(%)]
80年代前期
80年代后期
90年代前期
随访率
85(90.4%)
83(88.3%)
89(94.7%)
术后出血
术后脑病
14(14.9%)
, 百拇医药
4(4.3%)
5(5.3%)*
3(3.2%)
5(5.3%)*
1(1.1%)
工作
原
轻
不
13(13.8%)
39(41.5%)
29(30.9%)
, http://www.100md.com
20(21.3%)*
35(37.3%)
25(26.6%)
21(22.3%)*
35(37.3%)
33(35.1%)
生存率
1年
3年
5年
80/94(85%)
72/94(77%)
, 百拇医药
66/94(70%)
79/94(84%)
74/94(79%)
70/94(74%)
86/94(91%)
78/94(83%)
50/63(77%)
*与80年代前期比，P<0.05
2 讨论
2.1 临床特点的比较：血吸虫性肝硬变逐年减少，肝炎后肝硬变则不断增多，从80年代早期的1∶1.76上升到90年代早期的1∶3.27，肝炎后肝硬变所占的比重增加了近1倍。由此引起临床上其它各项指标的改变。血吸虫性肝硬变和肝炎后肝硬变是两种性质不同的病变[4，5]。血吸虫性肝硬变是一种窦前性的肝脏病变，因血吸虫卵沉积于汇管区门静脉的分支内，使其管腔变窄，门静脉血流受阻，从而引起临床上明显的门静脉高压表现，而对肝脏本身的影响较小。具体表现为肝功能分级较好，食管静脉曲张中度到重度，上消化道出血多，且急性大出血多，脾脏肿大明显，多伴有腹水。肝炎后肝硬变则是一种窦性的肝脏病变，其主要因肝炎造成的肝细胞广泛破坏，肝细胞再生和纤维组织增生，造成肝脏结构的改变，继而引起门静脉回流受阻，肝功能的损害比门静脉高压更为明显。具体表现为肝功能分级差，无食管曲张或程度较轻，上消化道出血相对较轻，急性大出血更少，脾肿大轻到中度，腹水也较轻。
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2.2 治疗措施的比较：治疗上的变化与临床特点的改变密切相关[6]。由于近年来食管静脉曲张和急性大出血减少，三腔管和各种止血药物的应用明显减少。在手术时机上，一方面大出血发生率低使急诊手术减少，另一方面由于认识到急性大出血时手术危险性大，疗效差，故采用预防性手术或一旦出血尽量通过各种措施使出血停止，病情稳定，从而在相对较好的条件下择期手术。在手术方式的选择上，因肝炎后肝硬变的病人肝功能差而门静脉压力不太高，近年来我们主要采用断流术[7]，对以脾功能亢进为主，而门静脉压力并不高的病人采用单纯脾切除治疗或辅以冠状静脉结扎，以减少对肝功能的影响。据国内对大量单纯脾切除病人的长期随访[8]发现，这一术式也是治疗门脉高压症的有效方法。手术并发症和手术死亡率都明显下降。2.3 随访疗效的比较：3组病人随访率大致相同。术后出血和脑病是评价术后远期疗效的两个重要指标[9]，随着时间的延长，其数值将会增加。本文3组病人术后时间不等，为合理比较，均取术后5年内的出血率和脑病率。结果这两个指标均有下降。术后生活质量和感染情况稍有改善，但3组间无明显差别。术后生存率是评价疗效的最重要的指标，本文为作3组间的对比，仅选用术后1、3、5年。结果表明这3个指标均有上升。近年来手术疗效的提高与重视手术适应症的选择、强调围手术期的处理、合理选择手术时机和不断提高手术操作技巧密切相关。
, 百拇医药
参考文献
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(1999年4月9日收稿), 百拇医药