心脏粘液瘤诊断和治疗的进展
http://www.100md.com
国外医学·心血管疾病分册
上海中山医院心脏外科(200032)
刘沙综述 蒋振斌审校
摘要 本文回顾国外近10年的文献，阐述心脏粘液瘤的诊断和治疗等方面的进展。
关键词 心脏粘液瘤 原发性心脏肿瘤 诊断 治疗
原发性心脏肿瘤较少见，以粘液瘤发病率最高。近年来，在心脏粘液瘤的诊断与治疗等方面均有很大进展，综述如下。
1、发病情况
粘液瘤约占心脏原发肿瘤的75%。可见于任何年龄，已知最年轻的患者为一死产婴儿，一般多见于30-60岁成人。女性为多，男女比例约为1：3[1]。四个心脏内均可发生，以左房最多，约占75%；其次为右房，也可累及多个心脏。瘤蒂好发于房间隔卵圆窝处，亦可见于左房后壁、左房前壁、心耳、房室沟等处，极少数起源于瓣膜[2]。
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粘液溜多为单发，也有多发及家族性的病例。可分为单纯或散发的粘液瘤和复杂粘液瘤两类。前者占绝大多数，多为单发，多见于典型部位(即左房内房间隔与卵圆窝相应的部位)，手术切除后一般不复发。后者包括粘液瘤综合征、家族性粘液瘤、多中心发生的粘液瘤。上述三方面又有交叉重叠。患者多较年轻，生长部位不典型，临床表现凶猛、复杂。粘液瘤综合征又称Carney's综合征，包括以下几种罕见情况：⑴心脏粘液瘤；⑵皮肤粘液瘤；⑶粘液性乳腺纤维瘤；⑷皮肤斑点色素沉着(包括雀斑和某些痣)；⑸可引起Cushing's综合征的原发性着色结节性肾上腺皮质病；⑹垂体腺瘤；⑺睾丸肿瘤，特别是巨大细胞钙化性Sertoli 细胞瘤[3]。这类患者有多中心发生倾向。家族性粘液瘤患者也较年轻，肿瘤更易累及右侧或双侧心腔，且易复发[4]。单发的粘液瘤女性多见，而家族性粘液瘤可见于男女两性[4]。对家族性粘液瘤的研究提示，它呈不同表现型的常染色体显性方式遗传或X连锁的显性遗传[5，6]。有人发现家族性粘液瘤患者的细胞中染色体均存在异常，而非家族性散发性粘液瘤患者中仅20%有此改变。
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2 病理改变
心脏粘液瘤一般为表面光滑或分叶状的球形肿块，多呈淡黄色或黄红夹杂或灰黑色，半透明胶冻状，质软而脆，表面常覆盖血栓。呈息肉状悬于心腔内。多有蒂，也可无蒂而广基。少数粘液瘤表面由绒毛或乳头状突起构成，易于脱落致栓塞。Malekzadeh 等[7]报告复发的左房粘液瘤生长速度为1.2克/月或14克/年。组织学显示，大量的粘液基质中有散在的小簇或条索状分布的瘤细胞。瘤体表面被覆单层扁平或低柱状上皮细胞，部分区域衬有复层上皮。瘤细胞呈星芒状、梭形、圆形或多角形。超微结构的特点为瘤细胞表面有许多胞质突起，胞质内富含细纤维，细胞器丰富，核膜内陷，胞核可呈分叶状，瘤细胞及其胞质突起间可见粘合小带和桥粒带连接装置。
心脏粘液溜的组织来源仍有争议，目前多数学者认为心脏粘液瘤来源于心内膜下多潜能的原始间叶细胞[[8，9]，它作为胚胎残余存在于心脏间隔，可分化成内皮细胞、平滑肌细胞、成血管细胞、成纤维细胞。软骨细胞等。
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3 临床表现
症状轻重取决于肿瘤的位置、大小、活动性等。常见于血流梗阻、栓塞以及全身征象三方面。偶尔发现无症状的患者，肿瘤往往较小。
3.1 血流梗阻
肿瘤阻塞于房室瓣口，可造成相对性的瓣膜狭窄，出现心衰表现。常在相应的瓣膜区域闻及心脏杂音，杂音及症状可随体位而变化。肿瘤巨大时可能完全阻塞房室瓣口而发生晕厥或猝死。肿块在房室间往复移动也可导致房室瓣关闭不全。但单纯的关闭不全或关闭不全为主的情况较罕见。右房粘液瘤由于阻塞三尖瓣口可导致右房压上升，合并卵圆孔未闭的病人可发生由右向左分流，导致中央型紫绀，甚至发生矛盾性的栓塞。有些病人可以闻及舒张期杂音(肿瘤扑落音tumor plop)[1]，某些右房肿瘤的病人存在心包摩擦音。
3.2 栓塞
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栓塞的发生率约40%。左心粘液瘤较多，故体循环栓塞多见。右心粘液瘤可致肺动脉栓塞；左心粘液瘤较常栓塞于脑、肢体、脾、肾、视网膜、冠脉等处。脑栓塞最常见，约占栓塞者的50%[1]。粘液瘤发生感染时具有更大栓塞危险，有报道栓塞率高达80%[10]。
3.3 全身症状
许多患者有全身表现如：乏力、发热、体重减轻、皮肤红斑、关节痛、肌痛、贫血、血沉加速、白细胞增多、血浆C反应蛋白及球蛋白水平增高、Raynauds现象等。其发生机制可能与机体对肿瘤本身及肿瘤组织的变性和多系统栓塞的免疫反应有关。肿瘤切除后上述全身症状可消失。
4 诊断
二维超声心图，包括经胸和经食管超声心动图(TEE)是应用最广泛和方便的无创检查手段，能够显示肿瘤的形状、大小以及附着部位。TEE不受壁、肋骨和肺阻隔，可更加清晰地显示肿瘤情况，探测到很小的赘生物和肿瘤(1-3mm 直径)，与经胸超声相比，可以获取更多的信息。但二维超声方法对于检查者和外科医生来说，需在头脑中想象构建出心腔内肿物的立体形态。近年来，动态三维经食管超声方法开始应用。充分利用这一新技术，可三维动态观察跳动的心脏，获取所需的任意平面的二维图象，模拟外科医生手术中所见的情况显示心脏的解剖结构，更能清楚地观察肿瘤的尺寸、附着点，准确描述出肿块的形态、表面等空间信息以及是否累及瓣膜。外科医生可得到充分的信息来确定手术路径[11-14]。
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心电图发现病灶是非特异性的。心律通常为窦性，心房颤动罕见。长程心电图监测可能在心房粘液瘤者记录到室上性心律失常，而心室肿瘤者记录到室性心律失常。
胸片可显示左房扩大和肺动脉高压的征象。常规摄片检查发现肿瘤钙化的情况并不很多，肿瘤钙化以右房肿瘤较其他心腔肿瘤为多见。透视检查可显示钙化的肿瘤移动。虽然国外均有CT及MRI用于诊断心脏肿瘤的报道，但目前积累的经验不多。这两种方法的优点是可提供任意平面上不重叠的心脏、纵隔及肺等胸部结构的切面影象，显示超声检查不易观察到的部位情况以及肿瘤与毗邻心脏的结构关系，并能与其他心脏肿瘤相鉴别。
在门控核素心脏血池扫描和血管造影中可显示心内肿瘤造成的充盈缺损。使用导管探测包容着肿瘤的心脏，有造成肿瘤碎片及其表面血栓脱落栓塞的风险。由于其他影像方法的应用，血管造影术的重要性日趋下降，但这一方法可以发现瘤栓造成的动脉瘤样扩张和远端冠脉分支的狭窄。
5治疗
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因为存在着栓塞和猝死的危险，所以一旦确诊，应尽早手术，手术切除常可治愈。
大多数病例肿瘤有蒂，较易切除。一般应切除瘤蒂根部及其附着处的房间隔，切除范围应包括蒂周少量正常心内膜。不需广泛切除房间隔，由此产生的房缺可直接或补片修补[15]。瘤体附着于房壁时，可将其连同瘤蒂及其所附着的心内膜一并切除。然后检查房室壁有无穿破，以便立即缝补止血。心内膜缺损可直接缝合。术中注意防止肿瘤碎片脱落及栓塞，操作务必轻柔，并细致冲洗心腔，吸净肿瘤碎片。Hanson等[15]主张检视所有的腔室以排除多发瘤，在多心腔多瘤的手术中更应仔细，以免遗漏，甚至主张采取双房切口同时探查相应瓣膜及心腔。肿瘤粘连于瓣叶或造成瓣膜机械损伤时，可行瓣膜成形或置换术。Scheld等报道了用自体心脏原位移植法切除肿瘤，手术的近期与远期疗效均令人满意。多发瘤、家族性粘液瘤及粘液瘤综合征的患者因复发的机会较多需注意定期随访甚至对这类患者的亲属也应定期行心脏超声检查，以便早期发现病变[4]。粘液瘤复发者可再次手术。目前尚未见放射及化学治疗的报道。
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参考文献
Salcedo EE et al. Curr Probl Cardiol,1992;17(2):105
Sharma SC et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1991;101:938
McCarthy PM et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1986;91:389
Farah MG et al.Chest,1994;105(1):65
Carney JA et al, Mayo Clin Proc,1986;61:165
Danoff A et al. Arch Intern Med,1987;147(3):443
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Malekzadeh S et al. Am J Cardiol,1989;64(10):1075
Boxer ME,Histopathology,1984;8(6):861
Govoni E et al. Ultrastruct Pathol,1988;12:221
Bough EW et al. Am Heart J,1987;113(4):1031
Gopal AS et al. J Am Coll Carkiol,1994;24(2):504
Wang X et al. Am Heart J,1996;132(3):672
Borges AC et al. Ann Thorac Surg,1996;61:1163
Borges AC et al. Int J Card Imaging,1995;11:247
Hanson EC et al. J Thorac Cardiovasc Surg ,1985;89:298
Scheld HH et al. Thorac Cardiovasc Surg,1988;36:40
校对：张剑 1999年12月3日
校对时间：1999·12·09 15:45惠冬莉, http://www.100md.com
刘沙综述 蒋振斌审校
摘要 本文回顾国外近10年的文献，阐述心脏粘液瘤的诊断和治疗等方面的进展。
关键词 心脏粘液瘤 原发性心脏肿瘤 诊断 治疗
原发性心脏肿瘤较少见，以粘液瘤发病率最高。近年来，在心脏粘液瘤的诊断与治疗等方面均有很大进展，综述如下。
1、发病情况
粘液瘤约占心脏原发肿瘤的75%。可见于任何年龄，已知最年轻的患者为一死产婴儿，一般多见于30-60岁成人。女性为多，男女比例约为1：3[1]。四个心脏内均可发生，以左房最多，约占75%；其次为右房，也可累及多个心脏。瘤蒂好发于房间隔卵圆窝处，亦可见于左房后壁、左房前壁、心耳、房室沟等处，极少数起源于瓣膜[2]。
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粘液溜多为单发，也有多发及家族性的病例。可分为单纯或散发的粘液瘤和复杂粘液瘤两类。前者占绝大多数，多为单发，多见于典型部位(即左房内房间隔与卵圆窝相应的部位)，手术切除后一般不复发。后者包括粘液瘤综合征、家族性粘液瘤、多中心发生的粘液瘤。上述三方面又有交叉重叠。患者多较年轻，生长部位不典型，临床表现凶猛、复杂。粘液瘤综合征又称Carney's综合征，包括以下几种罕见情况：⑴心脏粘液瘤；⑵皮肤粘液瘤；⑶粘液性乳腺纤维瘤；⑷皮肤斑点色素沉着(包括雀斑和某些痣)；⑸可引起Cushing's综合征的原发性着色结节性肾上腺皮质病；⑹垂体腺瘤；⑺睾丸肿瘤，特别是巨大细胞钙化性Sertoli 细胞瘤[3]。这类患者有多中心发生倾向。家族性粘液瘤患者也较年轻，肿瘤更易累及右侧或双侧心腔，且易复发[4]。单发的粘液瘤女性多见，而家族性粘液瘤可见于男女两性[4]。对家族性粘液瘤的研究提示，它呈不同表现型的常染色体显性方式遗传或X连锁的显性遗传[5，6]。有人发现家族性粘液瘤患者的细胞中染色体均存在异常，而非家族性散发性粘液瘤患者中仅20%有此改变。
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2 病理改变
心脏粘液瘤一般为表面光滑或分叶状的球形肿块，多呈淡黄色或黄红夹杂或灰黑色，半透明胶冻状，质软而脆，表面常覆盖血栓。呈息肉状悬于心腔内。多有蒂，也可无蒂而广基。少数粘液瘤表面由绒毛或乳头状突起构成，易于脱落致栓塞。Malekzadeh 等[7]报告复发的左房粘液瘤生长速度为1.2克/月或14克/年。组织学显示，大量的粘液基质中有散在的小簇或条索状分布的瘤细胞。瘤体表面被覆单层扁平或低柱状上皮细胞，部分区域衬有复层上皮。瘤细胞呈星芒状、梭形、圆形或多角形。超微结构的特点为瘤细胞表面有许多胞质突起，胞质内富含细纤维，细胞器丰富，核膜内陷，胞核可呈分叶状，瘤细胞及其胞质突起间可见粘合小带和桥粒带连接装置。
心脏粘液溜的组织来源仍有争议，目前多数学者认为心脏粘液瘤来源于心内膜下多潜能的原始间叶细胞[[8，9]，它作为胚胎残余存在于心脏间隔，可分化成内皮细胞、平滑肌细胞、成血管细胞、成纤维细胞。软骨细胞等。
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3 临床表现
症状轻重取决于肿瘤的位置、大小、活动性等。常见于血流梗阻、栓塞以及全身征象三方面。偶尔发现无症状的患者，肿瘤往往较小。
3.1 血流梗阻
肿瘤阻塞于房室瓣口，可造成相对性的瓣膜狭窄，出现心衰表现。常在相应的瓣膜区域闻及心脏杂音，杂音及症状可随体位而变化。肿瘤巨大时可能完全阻塞房室瓣口而发生晕厥或猝死。肿块在房室间往复移动也可导致房室瓣关闭不全。但单纯的关闭不全或关闭不全为主的情况较罕见。右房粘液瘤由于阻塞三尖瓣口可导致右房压上升，合并卵圆孔未闭的病人可发生由右向左分流，导致中央型紫绀，甚至发生矛盾性的栓塞。有些病人可以闻及舒张期杂音(肿瘤扑落音tumor plop)[1]，某些右房肿瘤的病人存在心包摩擦音。
3.2 栓塞
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栓塞的发生率约40%。左心粘液瘤较多，故体循环栓塞多见。右心粘液瘤可致肺动脉栓塞；左心粘液瘤较常栓塞于脑、肢体、脾、肾、视网膜、冠脉等处。脑栓塞最常见，约占栓塞者的50%[1]。粘液瘤发生感染时具有更大栓塞危险，有报道栓塞率高达80%[10]。
3.3 全身症状
许多患者有全身表现如：乏力、发热、体重减轻、皮肤红斑、关节痛、肌痛、贫血、血沉加速、白细胞增多、血浆C反应蛋白及球蛋白水平增高、Raynauds现象等。其发生机制可能与机体对肿瘤本身及肿瘤组织的变性和多系统栓塞的免疫反应有关。肿瘤切除后上述全身症状可消失。
4 诊断
二维超声心图，包括经胸和经食管超声心动图(TEE)是应用最广泛和方便的无创检查手段，能够显示肿瘤的形状、大小以及附着部位。TEE不受壁、肋骨和肺阻隔，可更加清晰地显示肿瘤情况，探测到很小的赘生物和肿瘤(1-3mm 直径)，与经胸超声相比，可以获取更多的信息。但二维超声方法对于检查者和外科医生来说，需在头脑中想象构建出心腔内肿物的立体形态。近年来，动态三维经食管超声方法开始应用。充分利用这一新技术，可三维动态观察跳动的心脏，获取所需的任意平面的二维图象，模拟外科医生手术中所见的情况显示心脏的解剖结构，更能清楚地观察肿瘤的尺寸、附着点，准确描述出肿块的形态、表面等空间信息以及是否累及瓣膜。外科医生可得到充分的信息来确定手术路径[11-14]。
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心电图发现病灶是非特异性的。心律通常为窦性，心房颤动罕见。长程心电图监测可能在心房粘液瘤者记录到室上性心律失常，而心室肿瘤者记录到室性心律失常。
胸片可显示左房扩大和肺动脉高压的征象。常规摄片检查发现肿瘤钙化的情况并不很多，肿瘤钙化以右房肿瘤较其他心腔肿瘤为多见。透视检查可显示钙化的肿瘤移动。虽然国外均有CT及MRI用于诊断心脏肿瘤的报道，但目前积累的经验不多。这两种方法的优点是可提供任意平面上不重叠的心脏、纵隔及肺等胸部结构的切面影象，显示超声检查不易观察到的部位情况以及肿瘤与毗邻心脏的结构关系，并能与其他心脏肿瘤相鉴别。
在门控核素心脏血池扫描和血管造影中可显示心内肿瘤造成的充盈缺损。使用导管探测包容着肿瘤的心脏，有造成肿瘤碎片及其表面血栓脱落栓塞的风险。由于其他影像方法的应用，血管造影术的重要性日趋下降，但这一方法可以发现瘤栓造成的动脉瘤样扩张和远端冠脉分支的狭窄。
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因为存在着栓塞和猝死的危险，所以一旦确诊，应尽早手术，手术切除常可治愈。
大多数病例肿瘤有蒂，较易切除。一般应切除瘤蒂根部及其附着处的房间隔，切除范围应包括蒂周少量正常心内膜。不需广泛切除房间隔，由此产生的房缺可直接或补片修补[15]。瘤体附着于房壁时，可将其连同瘤蒂及其所附着的心内膜一并切除。然后检查房室壁有无穿破，以便立即缝补止血。心内膜缺损可直接缝合。术中注意防止肿瘤碎片脱落及栓塞，操作务必轻柔，并细致冲洗心腔，吸净肿瘤碎片。Hanson等[15]主张检视所有的腔室以排除多发瘤，在多心腔多瘤的手术中更应仔细，以免遗漏，甚至主张采取双房切口同时探查相应瓣膜及心腔。肿瘤粘连于瓣叶或造成瓣膜机械损伤时，可行瓣膜成形或置换术。Scheld等报道了用自体心脏原位移植法切除肿瘤，手术的近期与远期疗效均令人满意。多发瘤、家族性粘液瘤及粘液瘤综合征的患者因复发的机会较多需注意定期随访甚至对这类患者的亲属也应定期行心脏超声检查，以便早期发现病变[4]。粘液瘤复发者可再次手术。目前尚未见放射及化学治疗的报道。
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参考文献
Salcedo EE et al. Curr Probl Cardiol,1992;17(2):105
Sharma SC et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1991;101:938
McCarthy PM et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1986;91:389
Farah MG et al.Chest,1994;105(1):65
Carney JA et al, Mayo Clin Proc,1986;61:165
Danoff A et al. Arch Intern Med,1987;147(3):443
, http://www.100md.com
Malekzadeh S et al. Am J Cardiol,1989;64(10):1075
Boxer ME,Histopathology,1984;8(6):861
Govoni E et al. Ultrastruct Pathol,1988;12:221
Bough EW et al. Am Heart J,1987;113(4):1031
Gopal AS et al. J Am Coll Carkiol,1994;24(2):504
Wang X et al. Am Heart J,1996;132(3):672
Borges AC et al. Ann Thorac Surg,1996;61:1163
Borges AC et al. Int J Card Imaging,1995;11:247
Hanson EC et al. J Thorac Cardiovasc Surg ,1985;89:298
Scheld HH et al. Thorac Cardiovasc Surg,1988;36:40
校对：张剑 1999年12月3日
校对时间：1999·12·09 15:45惠冬莉, http://www.100md.com