麻醉学
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中国医学论坛报 1999年3月25日
关键词 局部麻醉药 椎管内麻醉 镇痛治疗
一、新的局部麻醉药和椎管内麻醉方法和临床研究
1、新的麻醉药罗哌卡因的临床研究，北京协和医院、北京医科大学第一医院和上海仁济医院对罗哌卡因进行了临床多中心的研究，结果显示，10mg/ml罗哌卡因硬膜外麻醉可提供良好的镇痛和肌松作用，术后2mg/m罗哌卡因硬膜外镇育可有效地减少病人对静脉PCA吗啡的需求量；在剖宫产病人采用7.5mg/m罗哌卡因进行硬膜外麻醉在镇痛和肌松方面的效果优于5mg/m布比卡因；各方面安全性指标提示，病人对7.5-10mg/m罗哌卡在硬膜外麻醉的耐受性好。
2、腰麻-硬膜外联合麻醉(Combined spinal epidural anesthesia,CSEA)：CSEA在临床得到迅速普及应用，北京积水潭医院等比较观察了CSEA与硬膜外麻醉在下肢及腹部手术的应用，结果CSEA起效快，运动神经阻滞迅速，作用完全，局麻药用量小，与硬膜外麻醉比较差异有非常显著意义。CSEA腰麻后头痛的发生率为1%，是一种起效迅速、作用完善的麻醉方法。
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二、临床特殊病人手术的麻醉研究
1、冠脉搭桥术的麻醉：心脏指数、氧转运量和氧耗量是判断心血管功能及机体氧合状况比较精确、可靠的指标，并可用来评价对危重病人处理是否妥当以及预测病的预后。北京医科大学第一医院观察了冠心病冠脉搭桥围术期的氧转动和氧消耗的变化，结果终止体外循环、术中和术后1日TO2的VO2之间存在明显的相关关系，停机后血中乳酸水平显著升高。提示，冠脉搭桥术围术期呈出现氧耗的供给依赖性关系，冠脉搭桥结束时，氧耗量增加，术后1日仍处于高代谢状态 。中日友好医院观察了冠状动脉搭桥术中动、静脉血及心肌腺苷水平对诊断心肌缺血的意义，发现在体外循环期间动、静脉血腺苷含量均处于高值，主动脉开放后即刻冠状静脉窦血腺苷净含量和心肌腺苷释入即达峰值，腺苷的增值远高于乳酸，因此认为腺苷对冠脉搭桥术中心肌缺血的诊断较乳酸更为灵敏。
2、心血管术中新和监测技术：传统测定心输出量的方法是采用S-W漂浮导管的间断温度稀释测定法，而连续温度法输出量监测具有准确、连续计算分析的功能、简便、直观，其动态变化对重危病人的诊断和治疗具有重要的意义。上海仁济医院对20例重症心脏手术病人的监测结果显示CCO与ICO相关系数为0.932，且CCO的变化规律与病人围手术期病理生理变化一致。北京阜外心血管病医院对冠状动脉旁路移植术中病人采用连续心排理及混合静脉血氧饱和度的监测，认为是对术中和麻醉期间维持心血管功能的稳定而言是极其重要的监测参数。北京阜外心血管病医院和浙江医科大学邵逸夫医院将食道超声心动图用于心脏手术麻醉中，认为TEE可在不影响心血管操作的情况下进行连续监测，对评估术中瓣膜情况，气栓、手术效果以及血流动力学具有一定的临床价值。
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3、先天性心脏病伴肺动脉高压的麻醉研究：先天性心脏病重度肺动脉高压围手术期的处理仍是临床有待解决的问题。湖北医科大学第二附属医院探讨了一氧化氮与先天性心脏病引起的肺动脉高压发病间的关系，发现伴PH组肺动脉血浆NO含量明显高于不伴肺动脉高压组，并且在PH组中，肺动脉血浆NO含量明显高于上腔静脉血，提示NO可能介入了先天性心脏病引起的PH发病过程，中国医学科学院阜外心血管闰医院报道了在先天性心脏病重度肺动脉高压艾森曼格综合征病人吸入低浓度治疗的经验，发现对重度肺动脉高压肺血管出现闭塞性改变病人，吸入低浓度NO气体仍可有效降低PVR，改善肺血氧合，提高SaO2，预防和延缓发生肺高压危象。
4、肝移植麻醉的临床研究：广州中山医院大不第一附属医院观察了体外静脉转流下原位肝移植围术期酸碱和生化的变化。发现采用体外静脉转流下原位肝移植术，术中酸碱和生化变化轻微，避免了明显的代谢性酸中毒和高血钾。昆明医学院第二附属医院在43例原位肝移植病人手术中观察了血电解质值的变化，认为在无肝期及再灌注5-15分钟后，应注意纠正低血钾，但在肝脏再灌注后短时间内应注意可能的严重高血钾的发生。并注意及时补钙以防低血钙造成的心肌抑制。南京医院大学附属第一医院报道了活体供肝原位部妥肝移植手术麻醉的成功经验，认为麻醉期间应重视无肝期的代谢性酸中毒、血钾升高、血糖变化，并注意防治供肝移植后的再灌注后综合征(PRS)。
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5、麻醉及手术期间的血液保护和血液稀释：近年来国内外因输注库血引起的传染病如肝炎、艾滋病等已引人关注，因输库血而感染病毒性肝炎等疾病的治疗耗费极大，因此开展围术期血液保护迫在眉睫。围术期急性等容血液稀释自体输血可有效减少甚至避免库血的使用。北京阜外医院的心脏手术体外循环麻醉期间，采用综合措施进行血液保护，包括体外循环中实施中度的血液稀释，预充液中加入抑肽酶，停机后止血药的正确应用，以及围术期采用洗血球机对术野和纵膈心包引起流液进行回收、过滤、离心、回输等，大大减少甚至避免了心脏后术病人的库血输注。对围术期ANHD的生理极限仍有争议。北京医科大学第三医院观察了非心脏外科手术病人应用ANHD的组织缺氧界限及体对ANHD的代偿机制。结果显示在成年非心脏手术病人，为维持血流动力学稳定以及组织氧供需平衡，术中应用ANHD，Hct以不低于23%为宜，机体对ANHD的代偿主要来自于心输出量和摄氧率的升高。山东医科大学附属医院观察了不同的比例晶体和胶体混合液用于液稀释时病人内环境的变化，结果提示晶体液与胶体液的混合比例以1：3较为适宜。北京医科大学第一医院研究了急性等溶血液稀释对心脏手术病人血液动力学、氧供、氧耗和脑氧合的影响，观察到血液稀释后病人的心脏指数增加了15.5%，氧供氧耗和氧摄取率无显著变化，颈内静脉血氧饱和度，动脉血乳酸浓度及颈内静脉血乳酸浓度无明显变化，因此认为，急性等溶血液稀释对于术前血红蛋白浓度正常的心脏手术的病人安全有效。
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三、镇痛治疗
1、细胞移植镇痛：为建立长效安全的镇痛方法，武汉同济医院进行了细胞移植镇痛的研究，结果提示，蛛网膜下腔移植异体髓质块或游离嗜铬细胞均能显著提高动物抗热、电痛效应，以及消除动物的自发痛行为，并能明显增强动物对芬太尼的敏感性，可能与移植后通过嗜铬细胞分泌儿茶酚胺及脑啡肽等镇痛递质有磁。本实验结果表明，该方法引起严重免疫排斥反应的可能性较小。
2、PCA：近年在术后镇痛的进展之一是临床给药方案由医护人员转由病人给予，即病人自控镇痛术(patient-controlled analgesia,PCA)的应用。中国医学科学院北京协和医院和上海市第六人民医院比较了静脉PCA和硬膜外吗啡给药及PCEA的镇痛疗效及其临床适应证，PCIA和PCEA均能达到较好的镇痛效果，减轻应激反应。广州市第一人民医院报告了1%利多卡因硬膜外PCA的药代动力学变化，设置负荷剂量5ml，PCA单次给药量1ml ,维持剂量1ml/h，锁定时间30分钟。发现1%利多卡因硬膜外注射符合血管外给药的开放式一室模型。其Cmax、Css均较低，从药物动力学角度证明该方法安全可靠。中山医科大学附属第一医院观察了病人自控硬膜外镇痛对术后机体应激反应的影响，结果表明PCEA的镇痛效果优于传统的肌肉注射给药，术后血清皮质醇和血糖浓度PCEA病人明显低于MI病人，有利于促进术后病人的康复。
(峡江摘自罗爱伦、黄宇光·麻醉学·中华医学杂志 1998，78：919), http://www.100md.com
一、新的局部麻醉药和椎管内麻醉方法和临床研究
1、新的麻醉药罗哌卡因的临床研究，北京协和医院、北京医科大学第一医院和上海仁济医院对罗哌卡因进行了临床多中心的研究，结果显示，10mg/ml罗哌卡因硬膜外麻醉可提供良好的镇痛和肌松作用，术后2mg/m罗哌卡因硬膜外镇育可有效地减少病人对静脉PCA吗啡的需求量；在剖宫产病人采用7.5mg/m罗哌卡因进行硬膜外麻醉在镇痛和肌松方面的效果优于5mg/m布比卡因；各方面安全性指标提示，病人对7.5-10mg/m罗哌卡在硬膜外麻醉的耐受性好。
2、腰麻-硬膜外联合麻醉(Combined spinal epidural anesthesia,CSEA)：CSEA在临床得到迅速普及应用，北京积水潭医院等比较观察了CSEA与硬膜外麻醉在下肢及腹部手术的应用，结果CSEA起效快，运动神经阻滞迅速，作用完全，局麻药用量小，与硬膜外麻醉比较差异有非常显著意义。CSEA腰麻后头痛的发生率为1%，是一种起效迅速、作用完善的麻醉方法。
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二、临床特殊病人手术的麻醉研究
1、冠脉搭桥术的麻醉：心脏指数、氧转运量和氧耗量是判断心血管功能及机体氧合状况比较精确、可靠的指标，并可用来评价对危重病人处理是否妥当以及预测病的预后。北京医科大学第一医院观察了冠心病冠脉搭桥围术期的氧转动和氧消耗的变化，结果终止体外循环、术中和术后1日TO2的VO2之间存在明显的相关关系，停机后血中乳酸水平显著升高。提示，冠脉搭桥术围术期呈出现氧耗的供给依赖性关系，冠脉搭桥结束时，氧耗量增加，术后1日仍处于高代谢状态 。中日友好医院观察了冠状动脉搭桥术中动、静脉血及心肌腺苷水平对诊断心肌缺血的意义，发现在体外循环期间动、静脉血腺苷含量均处于高值，主动脉开放后即刻冠状静脉窦血腺苷净含量和心肌腺苷释入即达峰值，腺苷的增值远高于乳酸，因此认为腺苷对冠脉搭桥术中心肌缺血的诊断较乳酸更为灵敏。
2、心血管术中新和监测技术：传统测定心输出量的方法是采用S-W漂浮导管的间断温度稀释测定法，而连续温度法输出量监测具有准确、连续计算分析的功能、简便、直观，其动态变化对重危病人的诊断和治疗具有重要的意义。上海仁济医院对20例重症心脏手术病人的监测结果显示CCO与ICO相关系数为0.932，且CCO的变化规律与病人围手术期病理生理变化一致。北京阜外心血管病医院对冠状动脉旁路移植术中病人采用连续心排理及混合静脉血氧饱和度的监测，认为是对术中和麻醉期间维持心血管功能的稳定而言是极其重要的监测参数。北京阜外心血管病医院和浙江医科大学邵逸夫医院将食道超声心动图用于心脏手术麻醉中，认为TEE可在不影响心血管操作的情况下进行连续监测，对评估术中瓣膜情况，气栓、手术效果以及血流动力学具有一定的临床价值。
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3、先天性心脏病伴肺动脉高压的麻醉研究：先天性心脏病重度肺动脉高压围手术期的处理仍是临床有待解决的问题。湖北医科大学第二附属医院探讨了一氧化氮与先天性心脏病引起的肺动脉高压发病间的关系，发现伴PH组肺动脉血浆NO含量明显高于不伴肺动脉高压组，并且在PH组中，肺动脉血浆NO含量明显高于上腔静脉血，提示NO可能介入了先天性心脏病引起的PH发病过程，中国医学科学院阜外心血管闰医院报道了在先天性心脏病重度肺动脉高压艾森曼格综合征病人吸入低浓度治疗的经验，发现对重度肺动脉高压肺血管出现闭塞性改变病人，吸入低浓度NO气体仍可有效降低PVR，改善肺血氧合，提高SaO2，预防和延缓发生肺高压危象。
4、肝移植麻醉的临床研究：广州中山医院大不第一附属医院观察了体外静脉转流下原位肝移植围术期酸碱和生化的变化。发现采用体外静脉转流下原位肝移植术，术中酸碱和生化变化轻微，避免了明显的代谢性酸中毒和高血钾。昆明医学院第二附属医院在43例原位肝移植病人手术中观察了血电解质值的变化，认为在无肝期及再灌注5-15分钟后，应注意纠正低血钾，但在肝脏再灌注后短时间内应注意可能的严重高血钾的发生。并注意及时补钙以防低血钙造成的心肌抑制。南京医院大学附属第一医院报道了活体供肝原位部妥肝移植手术麻醉的成功经验，认为麻醉期间应重视无肝期的代谢性酸中毒、血钾升高、血糖变化，并注意防治供肝移植后的再灌注后综合征(PRS)。
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5、麻醉及手术期间的血液保护和血液稀释：近年来国内外因输注库血引起的传染病如肝炎、艾滋病等已引人关注，因输库血而感染病毒性肝炎等疾病的治疗耗费极大，因此开展围术期血液保护迫在眉睫。围术期急性等容血液稀释自体输血可有效减少甚至避免库血的使用。北京阜外医院的心脏手术体外循环麻醉期间，采用综合措施进行血液保护，包括体外循环中实施中度的血液稀释，预充液中加入抑肽酶，停机后止血药的正确应用，以及围术期采用洗血球机对术野和纵膈心包引起流液进行回收、过滤、离心、回输等，大大减少甚至避免了心脏后术病人的库血输注。对围术期ANHD的生理极限仍有争议。北京医科大学第三医院观察了非心脏外科手术病人应用ANHD的组织缺氧界限及体对ANHD的代偿机制。结果显示在成年非心脏手术病人，为维持血流动力学稳定以及组织氧供需平衡，术中应用ANHD，Hct以不低于23%为宜，机体对ANHD的代偿主要来自于心输出量和摄氧率的升高。山东医科大学附属医院观察了不同的比例晶体和胶体混合液用于液稀释时病人内环境的变化，结果提示晶体液与胶体液的混合比例以1：3较为适宜。北京医科大学第一医院研究了急性等溶血液稀释对心脏手术病人血液动力学、氧供、氧耗和脑氧合的影响，观察到血液稀释后病人的心脏指数增加了15.5%，氧供氧耗和氧摄取率无显著变化，颈内静脉血氧饱和度，动脉血乳酸浓度及颈内静脉血乳酸浓度无明显变化，因此认为，急性等溶血液稀释对于术前血红蛋白浓度正常的心脏手术的病人安全有效。
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三、镇痛治疗
1、细胞移植镇痛：为建立长效安全的镇痛方法，武汉同济医院进行了细胞移植镇痛的研究，结果提示，蛛网膜下腔移植异体髓质块或游离嗜铬细胞均能显著提高动物抗热、电痛效应，以及消除动物的自发痛行为，并能明显增强动物对芬太尼的敏感性，可能与移植后通过嗜铬细胞分泌儿茶酚胺及脑啡肽等镇痛递质有磁。本实验结果表明，该方法引起严重免疫排斥反应的可能性较小。
2、PCA：近年在术后镇痛的进展之一是临床给药方案由医护人员转由病人给予，即病人自控镇痛术(patient-controlled analgesia,PCA)的应用。中国医学科学院北京协和医院和上海市第六人民医院比较了静脉PCA和硬膜外吗啡给药及PCEA的镇痛疗效及其临床适应证，PCIA和PCEA均能达到较好的镇痛效果，减轻应激反应。广州市第一人民医院报告了1%利多卡因硬膜外PCA的药代动力学变化，设置负荷剂量5ml，PCA单次给药量1ml ,维持剂量1ml/h，锁定时间30分钟。发现1%利多卡因硬膜外注射符合血管外给药的开放式一室模型。其Cmax、Css均较低，从药物动力学角度证明该方法安全可靠。中山医科大学附属第一医院观察了病人自控硬膜外镇痛对术后机体应激反应的影响，结果表明PCEA的镇痛效果优于传统的肌肉注射给药，术后血清皮质醇和血糖浓度PCEA病人明显低于MI病人，有利于促进术后病人的康复。
(峡江摘自罗爱伦、黄宇光·麻醉学·中华医学杂志 1998，78：919), http://www.100md.com