胸骨右旁小切口二尖瓣置换及心脏肿瘤摘除
作者：刘 建 陈锁成 孙 斌 王康荣 钱 成 丁国文 戎国祥 任正兵
单位：镇江市第一人民医院心胸外科(212002)
关键词：
江苏医药990940 我院自1996年11月～1998年3月经胸骨右旁小切口微创手术行二尖瓣置换及心脏肿瘤摘除共10例，其中二尖瓣置换8例，左房粘液瘤2例，报告如下。
临床资料
一、一般资料 10例中男性1例，女性9例。年龄22～51岁，平均34.6±9.2岁。体重40～61kg，平均51.3±4.1kg。身高153～172cm，平均158.2±8.6cm。单纯二尖瓣病变2例，二尖瓣病变合并感染性心内膜炎1例，二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全5例，左房粘液瘤2例(其中1例合并心源性脑栓塞)。病程2个月～30年，平均10.2±5.9年。心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级3例。胸部X线：瓣膜病变者，两肺不同程度淤血，心脏增大，心胸比率0.52～0.69；左房粘液瘤者，心脏大小基本正常。心脏超声：瓣膜病变者，左房内径38mm～62mm，平均46.2mm±5.7mm；左室舒张末径33mm～55mm，平均41.5mm±6.3mm；左房粘液瘤者，左房内分别见67mm×67mm、52mm×58mm云雾状团块。
, 百拇医药
二、手术方法 仰卧位，胸背部稍垫高，于胸骨缘右侧旁开2cm～3cm，自第二肋间隙向第四肋纵向作皮肤切口约10cm，纵向分离胸肌，暴露并切除部分第三、四肋软骨，保留右侧胸廓内动脉，纵行切开胸膜进入胸腔，尽量靠近正中打开心包并缝于手术巾上悬吊，施以一定张力，显露主动脉根部，主动脉不套带，于升主动脉右前方插入供血管，顺序经右房置入上、下腔静脉引流管，左上肺静脉根部置入左房引流管(左房肿瘤不插此管)。单纯二尖瓣病变者经右房插单房管，常规体外循环，阻断主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液心脏低温停跳，经右房-房间隔或房间沟-左房切口6×14无创伤线间断褥式缝合或2-0 Prolene线连续缝合植入Medtronic27号机械瓣，合并三尖瓣关闭不全者同时行三尖瓣Devega环缩成形术；经右房-房间隔切口切除左房肿瘤，其中1例蒂较宽，房间隔部分切除后加涤沦补片修补。心脏复苏，撤除体外循环，缝合上方三分之一心包，右腋后线第八肋间置胸管一根后逐层关胸。
三、结果 全组病例无并发症，皆康复出院，除1例因术中暴露不佳采用改良胸骨切开术，其余9例皮肤切口长度为9cm～11cm。术中主动脉阻断时间28～65分钟，平均42.6±6.9分钟。体外循环时间49～91分钟，平均63.4±10.5分钟。术后气管插管时间4.8～9.0小时，平均5.7±2.1小时。术后胸液量70～180ml，平均110±23ml，手术用血量0～400ml，平均210±52ml。所有患者术后2～3天均可离床活动，切口疼痛轻。术后两周复查：心功能(NYHA分级)较术前均有明显好转，两肺淤血均有不同程度改善，心影回缩。术后随访6～18个月，无明显切口疼痛及肩背部疼痛，切口疤痕均能被背心及胸罩遮盖，而不外露。机械瓣膜运动良好，患者均能参加正常活动，心功能0～Ⅱ级，其中1例已足月安全娩出一健康婴儿。
, 百拇医药
讨 论
微创心脏外科技术日益得到重视，它要求在完成普通心脏外科所完成的各项技术指标的基础上同时必须减轻手术对病人造成的各种创伤，包括肉体、心理和精神方面。由于心脏瓣膜替换术的术式较为固定，左房肿瘤手术过程简单，且均可通过心脏右路得到良好显露，极少合并心内畸形，这为采用胸骨右旁小切口微创二尖瓣置换及左房肿瘤摘除提供了可能。1996年Starr首先介绍了此种术式，我们在其基础上结合国人特点大部分在切口内完成插管及手术操作，无1例并发症发生，均取得了满意结果，作为一种术式有较好的临床应用前景。我们对此切口的优点、适应证、术中注意事项有如下体会：
一、优点：(1)切口小，创伤轻，本组胸壁切口长度约为常规正中切口的三分之一，不破坏整个胸廓结构，组织损伤明显小于常规正中切口。(2)符合美学要求，减轻患者心理压力。适应了一部分患者，尤其是年轻女性的需求。(3)开关胸过程快捷，伤口感染及失血的机会相对减少，无需骨蜡止血及钢丝缝合，输血减少，节约血源。(4)疼痛减轻，节约开支，术后随访期间无胸部及肩背部疼痛。
二、适应证：(1)必须是明确诊断的单纯二尖瓣病变或合并三尖瓣病变、蒂附着于房间隔的左房肿瘤。(2)心功能在Ⅱ～Ⅲ级以下。(3)非矮胖型，胸壁脂肪、肌肉较薄者。(4)无严重心脏转位者。
三、注意事项：(1)术者必须有熟练的正中切口换瓣技术和应变能力。(2)悬吊心包时应将心包腔与右侧胸腔完全隔开，以免术中血液漏至胸腔致意外失血量增加。(3)主动脉未套带，行插管及阻断时应细、稳、准。(4)手术径路以右房-房间隔为佳。(5)术中应持续心包腔冰水维持心脏表面低温，保护心肌。(6)开放主动脉后即时松开悬吊之心包，以免回心血流受阻及心脏活动受缚。, 百拇医药
单位：镇江市第一人民医院心胸外科(212002)
关键词：
江苏医药990940 我院自1996年11月～1998年3月经胸骨右旁小切口微创手术行二尖瓣置换及心脏肿瘤摘除共10例，其中二尖瓣置换8例，左房粘液瘤2例，报告如下。
临床资料
一、一般资料 10例中男性1例，女性9例。年龄22～51岁，平均34.6±9.2岁。体重40～61kg，平均51.3±4.1kg。身高153～172cm，平均158.2±8.6cm。单纯二尖瓣病变2例，二尖瓣病变合并感染性心内膜炎1例，二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全5例，左房粘液瘤2例(其中1例合并心源性脑栓塞)。病程2个月～30年，平均10.2±5.9年。心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级3例。胸部X线：瓣膜病变者，两肺不同程度淤血，心脏增大，心胸比率0.52～0.69；左房粘液瘤者，心脏大小基本正常。心脏超声：瓣膜病变者，左房内径38mm～62mm，平均46.2mm±5.7mm；左室舒张末径33mm～55mm，平均41.5mm±6.3mm；左房粘液瘤者，左房内分别见67mm×67mm、52mm×58mm云雾状团块。
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二、手术方法 仰卧位，胸背部稍垫高，于胸骨缘右侧旁开2cm～3cm，自第二肋间隙向第四肋纵向作皮肤切口约10cm，纵向分离胸肌，暴露并切除部分第三、四肋软骨，保留右侧胸廓内动脉，纵行切开胸膜进入胸腔，尽量靠近正中打开心包并缝于手术巾上悬吊，施以一定张力，显露主动脉根部，主动脉不套带，于升主动脉右前方插入供血管，顺序经右房置入上、下腔静脉引流管，左上肺静脉根部置入左房引流管(左房肿瘤不插此管)。单纯二尖瓣病变者经右房插单房管，常规体外循环，阻断主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液心脏低温停跳，经右房-房间隔或房间沟-左房切口6×14无创伤线间断褥式缝合或2-0 Prolene线连续缝合植入Medtronic27号机械瓣，合并三尖瓣关闭不全者同时行三尖瓣Devega环缩成形术；经右房-房间隔切口切除左房肿瘤，其中1例蒂较宽，房间隔部分切除后加涤沦补片修补。心脏复苏，撤除体外循环，缝合上方三分之一心包，右腋后线第八肋间置胸管一根后逐层关胸。
三、结果 全组病例无并发症，皆康复出院，除1例因术中暴露不佳采用改良胸骨切开术，其余9例皮肤切口长度为9cm～11cm。术中主动脉阻断时间28～65分钟，平均42.6±6.9分钟。体外循环时间49～91分钟，平均63.4±10.5分钟。术后气管插管时间4.8～9.0小时，平均5.7±2.1小时。术后胸液量70～180ml，平均110±23ml，手术用血量0～400ml，平均210±52ml。所有患者术后2～3天均可离床活动，切口疼痛轻。术后两周复查：心功能(NYHA分级)较术前均有明显好转，两肺淤血均有不同程度改善，心影回缩。术后随访6～18个月，无明显切口疼痛及肩背部疼痛，切口疤痕均能被背心及胸罩遮盖，而不外露。机械瓣膜运动良好，患者均能参加正常活动，心功能0～Ⅱ级，其中1例已足月安全娩出一健康婴儿。
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讨 论
微创心脏外科技术日益得到重视，它要求在完成普通心脏外科所完成的各项技术指标的基础上同时必须减轻手术对病人造成的各种创伤，包括肉体、心理和精神方面。由于心脏瓣膜替换术的术式较为固定，左房肿瘤手术过程简单，且均可通过心脏右路得到良好显露，极少合并心内畸形，这为采用胸骨右旁小切口微创二尖瓣置换及左房肿瘤摘除提供了可能。1996年Starr首先介绍了此种术式，我们在其基础上结合国人特点大部分在切口内完成插管及手术操作，无1例并发症发生，均取得了满意结果，作为一种术式有较好的临床应用前景。我们对此切口的优点、适应证、术中注意事项有如下体会：
一、优点：(1)切口小，创伤轻，本组胸壁切口长度约为常规正中切口的三分之一，不破坏整个胸廓结构，组织损伤明显小于常规正中切口。(2)符合美学要求，减轻患者心理压力。适应了一部分患者，尤其是年轻女性的需求。(3)开关胸过程快捷，伤口感染及失血的机会相对减少，无需骨蜡止血及钢丝缝合，输血减少，节约血源。(4)疼痛减轻，节约开支，术后随访期间无胸部及肩背部疼痛。
二、适应证：(1)必须是明确诊断的单纯二尖瓣病变或合并三尖瓣病变、蒂附着于房间隔的左房肿瘤。(2)心功能在Ⅱ～Ⅲ级以下。(3)非矮胖型，胸壁脂肪、肌肉较薄者。(4)无严重心脏转位者。
三、注意事项：(1)术者必须有熟练的正中切口换瓣技术和应变能力。(2)悬吊心包时应将心包腔与右侧胸腔完全隔开，以免术中血液漏至胸腔致意外失血量增加。(3)主动脉未套带，行插管及阻断时应细、稳、准。(4)手术径路以右房-房间隔为佳。(5)术中应持续心包腔冰水维持心脏表面低温，保护心肌。(6)开放主动脉后即时松开悬吊之心包，以免回心血流受阻及心脏活动受缚。, 百拇医药