开颅手术治疗高血压脑出血
作者：邵秋波 刘伟雄
单位：河南省洛阳市第一人民医院，河南洛阳 471003
关键词：
现代康复990990 对高血压脑出血采用外科手术治疗是本病降低致残率的主要方法，2年来我们对85例高血压采用外科手术治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男61例，女24例，年龄42～85岁，平均58岁，其中70岁以上9例，80岁以上4例。入院时意识状况,Glasgow计分3～5分42例(41.0%)；6～9分17例(28.2%)；10～12分26例(30.8%)。
入院时有脑疝35例(36.8%)；偏瘫55例(57.9%)，失语48例(56.5%)，呼吸不规则25例(26.3%)，高热22例(25.9%)，消化道出血11例(12.8%)。血肿破入脑室27例，其中充满全脑室9例，部分脑室血肿18例。出血至手术时间，出血12h内手术21例，12～24h49例，24～72h15例。
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1.2 手术方法
1.2.1术前病例选择出血部位在大脑半球、基底节、丘脑脑室内血肿作为手术选择的主要部位。血肿主要集中于脑室内者，予一侧或双侧钻孔引流术，其他行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。
出血量在幕上大于30ml者作为手术指征标准之一，但低于30ml，临床症状危重或经内科保守治疗后病情仍不断恶化者，亦考虑手术治疗；出血量在30ml或略多者，临床症状轻或内科治疗有明显效果者，暂严密观察，保守治疗。
出血时间选在出血停止后即5～7h,之后尽早手术治疗，减轻出血对脑组织的损害时间与程度。
手术的主要对象是一侧瞳孔异常、浅或中度昏迷，一侧完全或不完全偏瘫，生命体征稳定者；瞳孔正常、神志清楚、出血量少、生命征稳定，没有或仅有轻微偏瘫，由内科保守治疗，严密观察。双侧瞳孔散大、深度昏迷、生命体征不稳定，若家属有要求者，亦考虑手术治疗。
, 百拇医药
1.2.2 手术方法 去骨瓣减压及血肿清除术，手术由CT准确定位，计算血肿量，按照“最近入路”“先病灶后功能”的原则确定手术切口，尽量避开重要功能区、供血动脉、回流静脉，如Labbe,Rolando等。骨窗尽可能做在肌肉下，可避免二期修复。术中血肿腔壁上血凝块不可过多去除，腔内放引流。
单纯钻孔引流术，血肿集中脑室，施行一侧或双侧脑室钻孔引流。进入脑室后，小心多次冲洗抽吸血凝块及血性脑脊液后，置管引流。
1.2.3 术后处理 术后应将血压控制在正常范围或稍高于平时血压值，血压顽固性升高不宜控制可静脉滴注硝普钠或采用冬眠治疗。加强呼吸道管理，防治肺部并发症和消化道出血，应用抗酸剂，止血剂，抗生素等，少用或不用肾上腺皮质激素；术后尽早行高压氧、针灸及功能锻炼等康复治疗。
2 结果
本组85例系全部采用开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术后3～7d复查CT，除6例再出血外，血肿均消失，仅血肿腔壁上少量残血。
, 百拇医药
术后并发症：术后共发生并发症17例，发生率为20%。发生消化道出血12例，肺炎7例，血肿腔再出血6例。
手术死亡：本组1月内亡15例，病死率17.8%。其中6例死于消化道出血；3例死于肺部感染；4例死于中枢衰竭；2例死于术后再出血。
手术死亡相关因素见表1。
表1 手术死亡相关因素 相关因素
例数
死亡例数
病死率(%)
P值
年龄≥70岁
9
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5
55.5
<0.01
<70岁
76
10
13.4
意识3～5分
42
10
23.8
>0.05
6～12分
, 百拇医药
43
5
11.5
出血量≥100ml
27
8
29.6
<0.05
<100ml
58
7
13.8
消化道出血
, 百拇医药
肺炎
19
9
47.4
<0.01
无
66
6
9.1
术后近期疗效结果：良好18例(22.3%)；轻残21例(25.1%)；重残29例(34.8%)；死亡17例(17.8%)；总计85例(100%)。
3 讨论
高血压脑出血重症病人多在发病后数小时内死亡主要原因是血肿的急剧膨胀，导致脑疝及生命中枢衰竭。当血压突然升高，已变性的脑血管不能承受巨大的压力而破裂，在破裂的瞬间血管内压力经破裂处直通颅内。使颅内压(ICP)在瞬间增加数十倍，加上血肿的压迫、占位、侵蚀，神经组织经历了被挤压、移位、扭曲、振荡、纠缠、变性、钙离子超载等变化，形成了以血肿为中心，以出血侧半球为主的全脑可逆或不可逆损害，并由于ICP升高产生继发性损害使ICP更高而产生恶性循环。对脑出血患者采用去骨瓣减压，颅骨开窗使ICP开放，压力外释打破ICP升高形成的恶性循环有重要的作用。清除血肿，尤其血肿巨大者，对迅速降低颅内压，防止并发症的发生有决定性作用。去瓣减压术和血肿清除术目前仍是神经外科治疗高血压脑出血的主要手段，本组85例良好和轻残率为47.4%，病死率17.78%，疗效还算满意。
, 百拇医药
本组手术死亡15例，其中高龄70岁以上死亡5例，病死率55.5%，而小于70岁76例中死亡10例，病死率13.4%，两组比较P<0.01，差异显著。术前作Glasgow计分3～5分42例，死亡10例，病死率23.8%，而Glasgow计分6～12分者43例，死亡5例，病死率11.5%，二者差别从绝对数上显而易见，高龄和意识状态差是死亡的主要原因之一，这可能与高龄病人多合并有全身性疾病，全身基本条件差有关。意识状态差多为出血凶猛、量大，破入脑室危及生命中枢有关。破入脑室者，血肿对脑室刺激导致昏迷和高热，血肿铸型引起脑脊液循环障碍，造成对治疗反应差，病人多死亡，血肿量大亦是造成预后不良的主要原因，本组中出血量超过100ml者27例，死亡8例，病死率29.6%，出血量在100ml以内者58例，死亡7例，病死率13.8%，两组比较P<0.05，表明出血量超过100ml仍是死亡的主要原因之一。另外，本组共发生消化道出血和肺炎并发症19例，死亡9例，病死率47.4%，未发生并发症66例，死亡6例，病死率9.9%，两组比较有显著差异，说明并发症是死亡的关键因素之一，故术前术后积极防治并发症不能忽视。及时有效地控制血压于正常范围，加强呼吸道管理，合理使用抗生素和止血剂，及早发现并处理消化道出血和肺部感染，对降低死亡率非常重要。, 百拇医药
单位：河南省洛阳市第一人民医院，河南洛阳 471003
关键词：
现代康复990990 对高血压脑出血采用外科手术治疗是本病降低致残率的主要方法，2年来我们对85例高血压采用外科手术治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男61例，女24例，年龄42～85岁，平均58岁，其中70岁以上9例，80岁以上4例。入院时意识状况,Glasgow计分3～5分42例(41.0%)；6～9分17例(28.2%)；10～12分26例(30.8%)。
入院时有脑疝35例(36.8%)；偏瘫55例(57.9%)，失语48例(56.5%)，呼吸不规则25例(26.3%)，高热22例(25.9%)，消化道出血11例(12.8%)。血肿破入脑室27例，其中充满全脑室9例，部分脑室血肿18例。出血至手术时间，出血12h内手术21例，12～24h49例，24～72h15例。
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1.2 手术方法
1.2.1术前病例选择出血部位在大脑半球、基底节、丘脑脑室内血肿作为手术选择的主要部位。血肿主要集中于脑室内者，予一侧或双侧钻孔引流术，其他行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。
出血量在幕上大于30ml者作为手术指征标准之一，但低于30ml，临床症状危重或经内科保守治疗后病情仍不断恶化者，亦考虑手术治疗；出血量在30ml或略多者，临床症状轻或内科治疗有明显效果者，暂严密观察，保守治疗。
出血时间选在出血停止后即5～7h,之后尽早手术治疗，减轻出血对脑组织的损害时间与程度。
手术的主要对象是一侧瞳孔异常、浅或中度昏迷，一侧完全或不完全偏瘫，生命体征稳定者；瞳孔正常、神志清楚、出血量少、生命征稳定，没有或仅有轻微偏瘫，由内科保守治疗，严密观察。双侧瞳孔散大、深度昏迷、生命体征不稳定，若家属有要求者，亦考虑手术治疗。
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1.2.2 手术方法 去骨瓣减压及血肿清除术，手术由CT准确定位，计算血肿量，按照“最近入路”“先病灶后功能”的原则确定手术切口，尽量避开重要功能区、供血动脉、回流静脉，如Labbe,Rolando等。骨窗尽可能做在肌肉下，可避免二期修复。术中血肿腔壁上血凝块不可过多去除，腔内放引流。
单纯钻孔引流术，血肿集中脑室，施行一侧或双侧脑室钻孔引流。进入脑室后，小心多次冲洗抽吸血凝块及血性脑脊液后，置管引流。
1.2.3 术后处理 术后应将血压控制在正常范围或稍高于平时血压值，血压顽固性升高不宜控制可静脉滴注硝普钠或采用冬眠治疗。加强呼吸道管理，防治肺部并发症和消化道出血，应用抗酸剂，止血剂，抗生素等，少用或不用肾上腺皮质激素；术后尽早行高压氧、针灸及功能锻炼等康复治疗。
2 结果
本组85例系全部采用开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术后3～7d复查CT，除6例再出血外，血肿均消失，仅血肿腔壁上少量残血。
, 百拇医药
术后并发症：术后共发生并发症17例，发生率为20%。发生消化道出血12例，肺炎7例，血肿腔再出血6例。
手术死亡：本组1月内亡15例，病死率17.8%。其中6例死于消化道出血；3例死于肺部感染；4例死于中枢衰竭；2例死于术后再出血。
手术死亡相关因素见表1。
表1 手术死亡相关因素 相关因素
例数
死亡例数
病死率(%)
P值
年龄≥70岁
9
, 百拇医药
5
55.5
<0.01
<70岁
76
10
13.4
意识3～5分
42
10
23.8
>0.05
6～12分
, 百拇医药
43
5
11.5
出血量≥100ml
27
8
29.6
<0.05
<100ml
58
7
13.8
消化道出血
, 百拇医药
肺炎
19
9
47.4
<0.01
无
66
6
9.1
术后近期疗效结果：良好18例(22.3%)；轻残21例(25.1%)；重残29例(34.8%)；死亡17例(17.8%)；总计85例(100%)。
3 讨论
高血压脑出血重症病人多在发病后数小时内死亡主要原因是血肿的急剧膨胀，导致脑疝及生命中枢衰竭。当血压突然升高，已变性的脑血管不能承受巨大的压力而破裂，在破裂的瞬间血管内压力经破裂处直通颅内。使颅内压(ICP)在瞬间增加数十倍，加上血肿的压迫、占位、侵蚀，神经组织经历了被挤压、移位、扭曲、振荡、纠缠、变性、钙离子超载等变化，形成了以血肿为中心，以出血侧半球为主的全脑可逆或不可逆损害，并由于ICP升高产生继发性损害使ICP更高而产生恶性循环。对脑出血患者采用去骨瓣减压，颅骨开窗使ICP开放，压力外释打破ICP升高形成的恶性循环有重要的作用。清除血肿，尤其血肿巨大者，对迅速降低颅内压，防止并发症的发生有决定性作用。去瓣减压术和血肿清除术目前仍是神经外科治疗高血压脑出血的主要手段，本组85例良好和轻残率为47.4%，病死率17.78%，疗效还算满意。
, 百拇医药
本组手术死亡15例，其中高龄70岁以上死亡5例，病死率55.5%，而小于70岁76例中死亡10例，病死率13.4%，两组比较P<0.01，差异显著。术前作Glasgow计分3～5分42例，死亡10例，病死率23.8%，而Glasgow计分6～12分者43例，死亡5例，病死率11.5%，二者差别从绝对数上显而易见，高龄和意识状态差是死亡的主要原因之一，这可能与高龄病人多合并有全身性疾病，全身基本条件差有关。意识状态差多为出血凶猛、量大，破入脑室危及生命中枢有关。破入脑室者，血肿对脑室刺激导致昏迷和高热，血肿铸型引起脑脊液循环障碍，造成对治疗反应差，病人多死亡，血肿量大亦是造成预后不良的主要原因，本组中出血量超过100ml者27例，死亡8例，病死率29.6%，出血量在100ml以内者58例，死亡7例，病死率13.8%，两组比较P<0.05，表明出血量超过100ml仍是死亡的主要原因之一。另外，本组共发生消化道出血和肺炎并发症19例，死亡9例，病死率47.4%，未发生并发症66例，死亡6例，病死率9.9%，两组比较有显著差异，说明并发症是死亡的关键因素之一，故术前术后积极防治并发症不能忽视。及时有效地控制血压于正常范围，加强呼吸道管理，合理使用抗生素和止血剂，及早发现并处理消化道出血和肺部感染，对降低死亡率非常重要。, 百拇医药