全科医生如何规范诊治高血压
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中国医学论坛报 1999年6月10日
北京红十字朝阳医院心脏中心 顼志敏 胡大一
日前，在北京召开的高血压进展高级研讨会的主题为“快速跟踪国际上高血压防治的最新进展，规范全科医生预防、诊治高血压的医疗实践”。会议是点如下：
一、高血压防治的最新进展
1999年WHO高血压指南要点：(1)成年人收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为高血压；血压<130/85mmHg为正常血压；130-139/85-89mmHg为正常高限；血压<120/80mmHg为理想血压。(2)为避免引起病人恐惧以及评价病情的片面性，不再使用过去的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期或轻、中、重度的分类方法，新的高血压分类标准为：1级高血压：140-159/90-99mmHg；2级高血压：160-179/100-109mmHg；3级高血压：≥180/110mmHg。收缩压或舒张压的最高级进行分类。(3)单纯收缩期高血压为收缩压≥140mmHg、舒张压<90mmHg。收缩压增高比舒张压增高的危害更大。(4)对无糖尿病或靶器官损害的正常高限血压人群，应认真改变生活方式，监测血压变化。若有糖尿病或TOD，应开始使用抗高血压药物治疗。(5)降压目标：中青年血压<130/85mmHg；老年人血压<140/90mmHg。
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高血压的防治应注意以下几方面：(1)强调糖尿病为“入另册”的危险因素，与TOD临床重要性相同。(2)若高血压患者存在TOD和糖尿病，血压≥130/85mmHg已有危险，应将抗高血压药物和改变生活方式并用。(3)糖尿病合并高血压时，应将血压降至130/80mmHg以下。(4)高血压合并肾功能不全、尿蛋白>1g/24h时，至少应将血压控制在<130/85mmHg，甚至在125/75mmHg以下。(5)老年高血压患者的降压目标也不例外，应降至140/90mmHg以下。现在更重视收缩压下降的意义。认为老年人血压“不宜过低”的观点是完全错误的。(6)临床试验证实，要达到理想的降压水平，69%的高血压病人需接受联合用药，尤其中重度高血压，合并TOD及糖尿病等症的患者。
二、更新观念、规范诊断、科学防治高血压
在高血压防治方面，存在的如下误区应予澄清：(1)认为血压降至正常或理想水平会加重心、脑、肾供血不全或者加重症状。众多大规模的临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常的理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。(2)对于合并糖尿病、TOD、相关临床并发症、高脂血症、吸烟及肥胖等危险性越高血压病人，目标血压水平应越低的重要意义认识不足，对疗效的监测力度不够。(3)喜欢用作用快的短效药物，如滥用硝苯地平舌下含服或口服。即使用长效制剂，也是频繁更换药物，在一种药物尚未起效前，就换用另一种药物。也有人在长效药物起效前，先搭配用另一种药物。其实这并无必要，除非高血压急症。对多年的高血压无须立即降至正常，应该缓慢、平稳降压，尽量用每日一次的长效制剂。含服短效硝苯地平使血压波动小，引起反射性心率加见风使舵，交感神经激活，加重心肌缺血，不宜使用。(4)各种电子血压计应该与水银柱式血压计校准，废止在肘关节以下的部位侧血压，规范测定血压的正确方法。(5)引导病人服用有效药物。应该注意合理配伍如小剂量利尿剂是一种最好的治疗配角。该药与其它降压药合用，可明显提高降压疗效，而且无明显不良反应。对于糖尿病或冠心病时合并的高血压均是安全有效的。国产β阻滞剂价格便宜，安全，也可作为较好配角。
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现在认为，可以应用2-3种成份明确的复方制剂。其好处有：(1)可减少每种药物的剂量，减少相应不良反应。有些药物配伍后还具有协同增效作用，如ACEI类与利尿剂合用。(2)服用方便、效果好、价廉、顺从性好。高血压规范防治中的重要环节是要将最新的指南和进展变为全科医师的自觉实践。规范高血压防治，应在指南的指导下，对每个患者用药个体比，用药宜简便易行，提倡用长效药物。
三、加强肾脏、神经及内分泌相关的临床学科的合作，规范防治高血压的TOD
糖尿病合并高血压的患病率很高。刚公布的英国前瞻性糖尿病研究中，两者同时存在者达38%。结果显示，应同时控制血糖和血压，降血压比降血糖的得益更大，花费较少。我国的“中国收缩期高血压”试验也证实，满意控制血压可使糖尿病患者的总病死率及心脑血管事件降低50%-60%以上。
最近国内外某些神经学会推荐，缺血性卒中的急性期，不要急于将血压降低过多，因为此时颅内压高、脑缺氧、疼痛及紧张等因素导致反射性血压升高。但病情稳定后的恢复期应将血压降至正常范围。因肾损害而就诊的高血压病人多为较晚期者，尽管高血压性尿毒症较少，但40-50%原发笥肾功能不全的患者有高血压。合并肾衰的高血压用药应注意，在肾衰未作透析、血钾升高时不宜用ACEI；不可使肾小球滤过率下降过多，以免恶化肾脏功能。, http://www.100md.com
日前，在北京召开的高血压进展高级研讨会的主题为“快速跟踪国际上高血压防治的最新进展，规范全科医生预防、诊治高血压的医疗实践”。会议是点如下：
一、高血压防治的最新进展
1999年WHO高血压指南要点：(1)成年人收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为高血压；血压<130/85mmHg为正常血压；130-139/85-89mmHg为正常高限；血压<120/80mmHg为理想血压。(2)为避免引起病人恐惧以及评价病情的片面性，不再使用过去的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期或轻、中、重度的分类方法，新的高血压分类标准为：1级高血压：140-159/90-99mmHg；2级高血压：160-179/100-109mmHg；3级高血压：≥180/110mmHg。收缩压或舒张压的最高级进行分类。(3)单纯收缩期高血压为收缩压≥140mmHg、舒张压<90mmHg。收缩压增高比舒张压增高的危害更大。(4)对无糖尿病或靶器官损害的正常高限血压人群，应认真改变生活方式，监测血压变化。若有糖尿病或TOD，应开始使用抗高血压药物治疗。(5)降压目标：中青年血压<130/85mmHg；老年人血压<140/90mmHg。
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高血压的防治应注意以下几方面：(1)强调糖尿病为“入另册”的危险因素，与TOD临床重要性相同。(2)若高血压患者存在TOD和糖尿病，血压≥130/85mmHg已有危险，应将抗高血压药物和改变生活方式并用。(3)糖尿病合并高血压时，应将血压降至130/80mmHg以下。(4)高血压合并肾功能不全、尿蛋白>1g/24h时，至少应将血压控制在<130/85mmHg，甚至在125/75mmHg以下。(5)老年高血压患者的降压目标也不例外，应降至140/90mmHg以下。现在更重视收缩压下降的意义。认为老年人血压“不宜过低”的观点是完全错误的。(6)临床试验证实，要达到理想的降压水平，69%的高血压病人需接受联合用药，尤其中重度高血压，合并TOD及糖尿病等症的患者。
二、更新观念、规范诊断、科学防治高血压
在高血压防治方面，存在的如下误区应予澄清：(1)认为血压降至正常或理想水平会加重心、脑、肾供血不全或者加重症状。众多大规模的临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常的理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。(2)对于合并糖尿病、TOD、相关临床并发症、高脂血症、吸烟及肥胖等危险性越高血压病人，目标血压水平应越低的重要意义认识不足，对疗效的监测力度不够。(3)喜欢用作用快的短效药物，如滥用硝苯地平舌下含服或口服。即使用长效制剂，也是频繁更换药物，在一种药物尚未起效前，就换用另一种药物。也有人在长效药物起效前，先搭配用另一种药物。其实这并无必要，除非高血压急症。对多年的高血压无须立即降至正常，应该缓慢、平稳降压，尽量用每日一次的长效制剂。含服短效硝苯地平使血压波动小，引起反射性心率加见风使舵，交感神经激活，加重心肌缺血，不宜使用。(4)各种电子血压计应该与水银柱式血压计校准，废止在肘关节以下的部位侧血压，规范测定血压的正确方法。(5)引导病人服用有效药物。应该注意合理配伍如小剂量利尿剂是一种最好的治疗配角。该药与其它降压药合用，可明显提高降压疗效，而且无明显不良反应。对于糖尿病或冠心病时合并的高血压均是安全有效的。国产β阻滞剂价格便宜，安全，也可作为较好配角。
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现在认为，可以应用2-3种成份明确的复方制剂。其好处有：(1)可减少每种药物的剂量，减少相应不良反应。有些药物配伍后还具有协同增效作用，如ACEI类与利尿剂合用。(2)服用方便、效果好、价廉、顺从性好。高血压规范防治中的重要环节是要将最新的指南和进展变为全科医师的自觉实践。规范高血压防治，应在指南的指导下，对每个患者用药个体比，用药宜简便易行，提倡用长效药物。
三、加强肾脏、神经及内分泌相关的临床学科的合作，规范防治高血压的TOD
糖尿病合并高血压的患病率很高。刚公布的英国前瞻性糖尿病研究中，两者同时存在者达38%。结果显示，应同时控制血糖和血压，降血压比降血糖的得益更大，花费较少。我国的“中国收缩期高血压”试验也证实，满意控制血压可使糖尿病患者的总病死率及心脑血管事件降低50%-60%以上。
最近国内外某些神经学会推荐，缺血性卒中的急性期，不要急于将血压降低过多，因为此时颅内压高、脑缺氧、疼痛及紧张等因素导致反射性血压升高。但病情稳定后的恢复期应将血压降至正常范围。因肾损害而就诊的高血压病人多为较晚期者，尽管高血压性尿毒症较少，但40-50%原发笥肾功能不全的患者有高血压。合并肾衰的高血压用药应注意，在肾衰未作透析、血钾升高时不宜用ACEI；不可使肾小球滤过率下降过多，以免恶化肾脏功能。, http://www.100md.com