机械通气为主抢救急性有机磷农药中毒所致呼吸肌麻痹28例临床分析
作者：戴小平 包德诚
单位：金坛市人民医院ICU，江苏金坛，213200
关键词：有机磷农药中毒；呼吸肌麻痹；机构通气；乙酰胆碱
苏州医学院学报991231 摘要 采用以机械通气为主的综合抢救措施抢救28例常规治疗无效的急性有机磷农药中毒(AOPP)所致呼吸肌麻痹(RMP)患者，结果25例康复出院，抢救成功率89%。提示机械通气对AOPP所致RMP的抢救起着关键性的作用。并分析了AOPP所致RMP的临床特征。
中图法分类 R595.405
急性有机磷农药中毒(AOPP)所致呼吸肌麻痹(RMP)属AOPP所致中间综合征(IMS)范畴[1]，是IMS中最具有临床急救意义的危象[2]。RMP一旦形成，病死率极高，应予重视。我院1989年9月～1998年11月共收治AOPP合并RMP28例，均采用了以机械通气为主的综合抢救措施，抢救成功率达89%，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：男10例，女18例，年龄18～62岁，平均32.8岁。均为口服有机磷农药重度中毒。其中甲胺磷22例，乐果3例，敌敌畏3例。服毒至就诊时间0.5～3h。急性中毒的急救措施：均常规洗胃，应用阿托品和解磷定等。血清胆碱酯酶活力为0～15U。血电解质均在正常范围。
1.2 临床特征：28例均在M样症状完全消失、有阿托品化表现(皮肤干燥，面色潮红，肺部罗音)后不同时间，患者清醒，而后突然发生呼吸衰竭，甚至呼吸停止。本组出现RMP的时间为4～76h。首发症状为胸闷者7例，烦躁18例，淡漠3例。在首发症状后，相继出现呼吸困难，表现为自主呼吸浅速，呼吸频率25～40次/min。经吸氧和调整阿托品用量，部分病例加用呼吸兴奋剂，病情无好转，呼吸困难进行性加重，胸式及腹式呼吸运动减弱，伴有点头提肩等辅助肌运动，出现不同程度的紫绀。氧饱和度急剧下降，均低于85%。其中自主呼吸骤停者7例。患者呼吸肌麻痹而四肢和颅神经未累及。
, 百拇医药
1.3 机械通气：28例患者出现严重呼吸衰竭时，均立即行经口或经鼻气管插管，行机械通气治疗。采用KTH-5型和Bennett740型呼吸机通气。潮气量根据患者体重(10ml/kg)设定，呼吸频率12～18次/min，通气模式为间歇正压通气(IPPV)或辅助/控制(A/C)。吸入氧浓度(FⅠO2)0.3～0.5，对有明显低氧血症者，先吸入纯氧0.5h后，再调节上述浓度。根据病情动态监测血气。根据血气分析结果，调节呼吸机参数。在机械通气的同时，予合理的药物治疗。常规监测床边心电图、SPO2血压、血电解质和床边摄全胸片。在综合治疗的基础上，加强呼吸道管理。对有明显气道峰压报警者，予以充分吸痰，使用支气管扩张剂或调整气管导管方向，对气管导管头端有粘痰栓者，予及时更换气管导管或行气管切开。对有肺不张者行纤维支气管镜检查和冲洗吸引，且加强翻身拍背促进肺复张。
1.4 结果
1.4.1 通气前后患者动脉血气分析结果见附表。
, http://www.100md.com
附表 28例患者动脉血气分析结果(
±s)
pH
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)*
通气前
通气后
P值
7.18±0.11
7.38±0.12
<0.01
, 百拇医药
9.86±2.24
5.56±0.45
<0.01
8.75±3.15
15.40±1.30
<0.01
*均在鼻导管或面罩吸氧或通气条件下采血
1.4.2 经上述综合治疗，22例患者在2～5天内自主呼吸功能和肌力恢复正常，顺利撤离呼吸机和拔管，继续治疗，康复出院。余6例于3～6天时停用呼吸机，带气管导管呼吸，但拔除气管导管后，改用鼻导管吸氧6～12h后出现呼吸浅快、烦躁、紫绀及意识模糊，需再次用气管插管机械通气治疗。其中3例于2～6天后顺利撤离呼吸机，康复出院，抢救成功率89%。余3例因并发严重肺部感染致多脏器功能衰竭死亡。
, 百拇医药
2 讨论
AOPP所致RMP属外周型呼吸衰竭，主要是由于神经肌肉接头处大量乙酰胆碱蓄积，使突触后膜N-受体脱敏致神经肌肉传导阻滞所致[3]。其不仅可发生在IMS期(1～4天)，而且可发生在急性胆碱能危象刚过后，甚至中毒后几小时[2]。本组出现RMP的时间为中毒后4～76h。根据本组临床表现，我们认为AOPP所致RMP的临床特征为：经阿托品、解磷定治疗，M样症状完全消失，有阿托品化表现后不同时期，突然出现呼吸衰竭，SPO2急剧下降，四肢和颅神经可不受累，增减阿托品用量及应用呼吸兴奋剂无效，治疗上以机械通气为主。
RMP一旦形成，机械通气几乎是目前国内外唯一的急救措施[4]。本组中25例经2～12天机械通气抢救，自主呼吸恢复正常，康复出院，抢救成功率89%。说明AOPP所致RMP在正确治疗下，一般是可逆的。同时也表明机械通气对AOPP所致RMP的抢救起着关键性作用。
, http://www.100md.com
在本组抢救过程中，我们体会，对AOPP经阿托品等治疗，患者出现阿托品化表现后不同时间，若出现过度烦躁、胸闷或呼吸困难者，应警惕合并呼吸衰竭尤其是RMP的可能。及时识别及抢救，不仅能进一步降低AOPP病死率，还有助于鉴别AOPP恢复期“反跳”与迟发性死亡。另外，机械通气的同时，应给予积极的内科综合治疗，如肝泰乐、大剂量维生素C、能量合剂及营养支持疗法，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，保持呼吸道通畅，防治继发感染，维持有效的循环，以促进呼吸肌力的恢复。
参考文献
1 施明霞.急性有机磷中毒所致中间综合征与反跳的鉴别.中华内科杂志，1993，32∶837
2 赵德禄，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察.中华内科杂志，1998，37∶126
3 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34∶365
4 何凤生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14∶257
(1999年4月26日收稿), http://www.100md.com
单位：金坛市人民医院ICU，江苏金坛，213200
关键词：有机磷农药中毒；呼吸肌麻痹；机构通气；乙酰胆碱
苏州医学院学报991231 摘要 采用以机械通气为主的综合抢救措施抢救28例常规治疗无效的急性有机磷农药中毒(AOPP)所致呼吸肌麻痹(RMP)患者，结果25例康复出院，抢救成功率89%。提示机械通气对AOPP所致RMP的抢救起着关键性的作用。并分析了AOPP所致RMP的临床特征。
中图法分类 R595.405
急性有机磷农药中毒(AOPP)所致呼吸肌麻痹(RMP)属AOPP所致中间综合征(IMS)范畴[1]，是IMS中最具有临床急救意义的危象[2]。RMP一旦形成，病死率极高，应予重视。我院1989年9月～1998年11月共收治AOPP合并RMP28例，均采用了以机械通气为主的综合抢救措施，抢救成功率达89%，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：男10例，女18例，年龄18～62岁，平均32.8岁。均为口服有机磷农药重度中毒。其中甲胺磷22例，乐果3例，敌敌畏3例。服毒至就诊时间0.5～3h。急性中毒的急救措施：均常规洗胃，应用阿托品和解磷定等。血清胆碱酯酶活力为0～15U。血电解质均在正常范围。
1.2 临床特征：28例均在M样症状完全消失、有阿托品化表现(皮肤干燥，面色潮红，肺部罗音)后不同时间，患者清醒，而后突然发生呼吸衰竭，甚至呼吸停止。本组出现RMP的时间为4～76h。首发症状为胸闷者7例，烦躁18例，淡漠3例。在首发症状后，相继出现呼吸困难，表现为自主呼吸浅速，呼吸频率25～40次/min。经吸氧和调整阿托品用量，部分病例加用呼吸兴奋剂，病情无好转，呼吸困难进行性加重，胸式及腹式呼吸运动减弱，伴有点头提肩等辅助肌运动，出现不同程度的紫绀。氧饱和度急剧下降，均低于85%。其中自主呼吸骤停者7例。患者呼吸肌麻痹而四肢和颅神经未累及。
, 百拇医药
1.3 机械通气：28例患者出现严重呼吸衰竭时，均立即行经口或经鼻气管插管，行机械通气治疗。采用KTH-5型和Bennett740型呼吸机通气。潮气量根据患者体重(10ml/kg)设定，呼吸频率12～18次/min，通气模式为间歇正压通气(IPPV)或辅助/控制(A/C)。吸入氧浓度(FⅠO2)0.3～0.5，对有明显低氧血症者，先吸入纯氧0.5h后，再调节上述浓度。根据病情动态监测血气。根据血气分析结果，调节呼吸机参数。在机械通气的同时，予合理的药物治疗。常规监测床边心电图、SPO2血压、血电解质和床边摄全胸片。在综合治疗的基础上，加强呼吸道管理。对有明显气道峰压报警者，予以充分吸痰，使用支气管扩张剂或调整气管导管方向，对气管导管头端有粘痰栓者，予及时更换气管导管或行气管切开。对有肺不张者行纤维支气管镜检查和冲洗吸引，且加强翻身拍背促进肺复张。
1.4 结果
1.4.1 通气前后患者动脉血气分析结果见附表。
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附表 28例患者动脉血气分析结果(
±s)pH
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)*
通气前
通气后
P值
7.18±0.11
7.38±0.12
<0.01
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9.86±2.24
5.56±0.45
<0.01
8.75±3.15
15.40±1.30
<0.01
*均在鼻导管或面罩吸氧或通气条件下采血
1.4.2 经上述综合治疗，22例患者在2～5天内自主呼吸功能和肌力恢复正常，顺利撤离呼吸机和拔管，继续治疗，康复出院。余6例于3～6天时停用呼吸机，带气管导管呼吸，但拔除气管导管后，改用鼻导管吸氧6～12h后出现呼吸浅快、烦躁、紫绀及意识模糊，需再次用气管插管机械通气治疗。其中3例于2～6天后顺利撤离呼吸机，康复出院，抢救成功率89%。余3例因并发严重肺部感染致多脏器功能衰竭死亡。
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2 讨论
AOPP所致RMP属外周型呼吸衰竭，主要是由于神经肌肉接头处大量乙酰胆碱蓄积，使突触后膜N-受体脱敏致神经肌肉传导阻滞所致[3]。其不仅可发生在IMS期(1～4天)，而且可发生在急性胆碱能危象刚过后，甚至中毒后几小时[2]。本组出现RMP的时间为中毒后4～76h。根据本组临床表现，我们认为AOPP所致RMP的临床特征为：经阿托品、解磷定治疗，M样症状完全消失，有阿托品化表现后不同时期，突然出现呼吸衰竭，SPO2急剧下降，四肢和颅神经可不受累，增减阿托品用量及应用呼吸兴奋剂无效，治疗上以机械通气为主。
RMP一旦形成，机械通气几乎是目前国内外唯一的急救措施[4]。本组中25例经2～12天机械通气抢救，自主呼吸恢复正常，康复出院，抢救成功率89%。说明AOPP所致RMP在正确治疗下，一般是可逆的。同时也表明机械通气对AOPP所致RMP的抢救起着关键性作用。
, http://www.100md.com
在本组抢救过程中，我们体会，对AOPP经阿托品等治疗，患者出现阿托品化表现后不同时间，若出现过度烦躁、胸闷或呼吸困难者，应警惕合并呼吸衰竭尤其是RMP的可能。及时识别及抢救，不仅能进一步降低AOPP病死率，还有助于鉴别AOPP恢复期“反跳”与迟发性死亡。另外，机械通气的同时，应给予积极的内科综合治疗，如肝泰乐、大剂量维生素C、能量合剂及营养支持疗法，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，保持呼吸道通畅，防治继发感染，维持有效的循环，以促进呼吸肌力的恢复。
参考文献
1 施明霞.急性有机磷中毒所致中间综合征与反跳的鉴别.中华内科杂志，1993，32∶837
2 赵德禄，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察.中华内科杂志，1998，37∶126
3 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34∶365
4 何凤生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14∶257
(1999年4月26日收稿), http://www.100md.com