腹腔镜胆囊切除术(LC)中异常胆囊管的处理
作者：姜湘范 姜伟 钱惠新
单位：张家港市胆石病治疗中心，江苏张家港，215616
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆囊管；异常
苏州医学院学报991237 摘要 为了减少LC术中肝外胆管损伤率及降低中转开腹率，分析5386例LC中426例异常胆囊管的处理体会。397例完成LC，中转开腹29例，肝外胆管损伤5例。表明正确辨别和处理异常胆囊管是避免严重肝外胆管损伤的关键。
中图法分类 R657.405
我院19994年6月～1999年6月间，共施行LC5386例，其中胆囊管异常426例，平均56.4岁。现将其处理体会报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：426例中，男89例，女337例，11～87岁，平均56.4岁。肥胖者26例，高血压、心脏病者39例，糖尿病4例，有上腹部手术史8例，下腹部手术史27例。
1.2 异常胆囊管分类：
1.2.1 胆囊管解剖异常：共16例，其中胆囊管低位汇入胆总管5例，胆囊管在左侧汇入胆总管2例，高位胆囊管汇入肝门区或右肝管5例，右侧副肝管4例。
1.2.2 胆囊管病理异常：共410例，其中胆囊管、胆囊壶腹结石嵌顿，胆囊管变短(<0.4cm)39例；胆囊管自身炎症，管壁纤维化而增厚，胆囊管口径变粗(>0.4cm)21例；胆囊管、胆囊壶腹与肝总管粘连350例，其中疏松粘连210例，有间隙的致密疤痕粘连90例，冰冻样粘连50例。
1.3 结果：426例中，完成LC术397例，其中胆囊次全切除术38例，术后置腹腔引流管150例，引流液为胆汁20例，胆汁与血液混合物30例，淡血性液体100例；中转开腹29例，其中肝外胆管损伤5例，Calot三角冰冻样致密粘连16例，胆囊坏疽穿孔4例，胆囊床区出血不止2例，胆囊十二指肠瘘2例。肝外胆管损伤5例中，肝总管在分离时戳穿2例，胆总管横断裂2例，右侧副肝管损伤1例。
, 百拇医药
426例患者均治愈出院，随诊1年，其中有1例因未行胆总管端端吻合术，手术后3个月拔管出现吻合口狭窄再行肝总管-空腹Rou-en-y吻合术，其余随访后无特殊异常。
2 讨论
当前，在一些LC开展较好的医院，LC手术已成为胆囊良性疾病的首选方法。与传统胆囊切除术(OC)相比，LC总的并发症和手术死亡率无增加，但LC导致肝外胆管损伤率要高于传统OC[1]，尤其在胆囊管异常、Calot三角分离困难情况下，LC肝外胆管损伤率特别高。为此如何正确辨别胆囊管、胆总管、肝总管3管之间的关系，是腹腔镜医师必备的基本功。我院自开展LC来，共有13例肝外胆管损伤，占0.24%，较刘永雄[2]LC3980例中胆管损伤0.32%为低。除前述损伤5例外，余8例中2例发生在前1000例，后4386例LC术中仅发生6例，低于传统的OC胆道损伤率0.2%～0.25%[3]，这主要得益于术中对异常胆囊管的辨别和处理能力的提高。我们对几种特殊异常胆囊管处理的经验主要有：
, 百拇医药
2.1 胆囊管与胆囊壶腹、肝总管粘连的处理：胆囊由于慢性炎症常与周围的大网膜、横结肠、十二指肠、胃幽门等器官粘连，而Calot三角中胆囊管与胆囊壶腹、肝总管粘连是影响分离胆囊管的主要障碍，临床上把这种粘连分成疏松片状粘连、有间隙的致密疤痕粘连和冰冻样疤痕粘连3种。遇到第1种情况必须沿着胆囊壶腹分离，尽可能钝性分离出胆囊管、胆囊动脉，必要时可逆行切除胆囊，但术中要防止电钩伤及周围器官。如为有间隙的致密疤痕粘连，应沿着胆囊壶腹、胆囊壁找出它与胆囊管交界变细部位上钛夹，既可预防右肝管、肝总管的损伤，又可预防胆囊管入右肝管或副肝管入胆囊这两种异常胆囊管损伤。如遇到致密冰冻粘连，可采用胆囊次全切除术加术后肝下间隙引流，必要时应中转开腹。
2.2 超短胆囊处理：由于胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿，胆囊管显露段很短(<0.4cm)。这时可先进行胆囊减张，同时用分离钳向胆囊方向挤压结石，使胆囊管相应变长，然后紧贴胆囊壶腹上钛夹。如遇挤压不动的胆囊管结石，可在胆囊管结石近端上钛夹，在其远端切断胆囊管，用分离钳挤出结石，残端胆囊管再上一枚钛夹。总之，遇到这种情况，必须紧贴胆囊分离，坚持“宁伤胆囊，不伤肝外胆管”的原则。
, 百拇医药
2.3 胆囊管解剖变异的处理：胆囊管解剖变异，主要是指胆囊管汇入胆总管位置异常和副肝管：①胆囊管低位汇入胆总管，术中发现胆囊管特别长，很难找到胆囊管汇入胆总管位置。我们认为只要用分离钳轻轻挤压胆囊管，在排除胆囊管结石情况下可靠近胆囊壶腹，夹闭切断胆囊管，如一味坚持紧贴肝总管分离胆囊管，易造成肝总管损伤。②胆囊管跨过或从后绕过胆总管，并在其左侧汇入胆总管，这时如强行分离胆囊管，存在损伤肝总管的危险。我们的经验是在排除胆囊管结石情况下，宜在胆总管右侧靠近壶腹部夹闭、切断胆囊管，如果胆囊管结石嵌顿，挤压不动，可中转开腹。③高位胆囊管汇入肝门区或右肝管，遇到这种情况，千万注意不要将肝总管、胆总管或右肝管视为胆囊管夹闭切断，可采用逆行胆囊切除术，使胆囊、胆囊管成一束，在排除胆囊管结石情况下，可紧贴胆囊壶腹夹闭切断胆囊管，这样可避免伤及肝总管、胆总管、右肝管。④右侧副肝管。右侧副肝管实为右肝叶引流一段或一叶的肝管，它的位置多变化，大多经胆囊三角区汇入胆囊壶腹、胆囊管或肝总管。术中如在正常胆囊管外，Calot三角区又出现一根异常胆囊管，术者必须首先找到其走向，以及它与胆囊、肝总管的关系，如能避开，尽量避开，实在避不开或已切断者必须视其直径粗细而定，细的(<2mm)可用钛夹夹闭，千万不能用电凝，电凝副肝管通常不可靠，易造成术后胆漏、胆汁性腹膜炎，如其直径较粗(≥3mm)，为了避免出现术后黄疸，中转开腹行右副肝管修补术是唯一的方法。
, 百拇医药
回顾总结5386例LC术经验，我们不难发现，LC术是一项技术性很高的手术，并有潜在的危险性[4]。如何提高对Colot三角及异常胆囊管辨别及处理的能力，是减少肝外胆管损伤，降低中转开腹率的关键。
参考文献
1 Cradacz TR.Us experience with laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165(4)∶450
2 黄志强，腹腔镜外科与胆石病治疗的变革.中华外科杂志，1993，31(7)∶387
3 Rossi RL, et al.Laparoscopic bile duct injuries∶risk factors recognit ion and repairs.Arch Surg,1992,127(5)∶296
4 Lanson GM,et al.Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1933 patients.AM J Surg,1992,163∶221
(1999年9月7日收稿), 百拇医药
单位：张家港市胆石病治疗中心，江苏张家港，215616
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆囊管；异常
苏州医学院学报991237 摘要 为了减少LC术中肝外胆管损伤率及降低中转开腹率，分析5386例LC中426例异常胆囊管的处理体会。397例完成LC，中转开腹29例，肝外胆管损伤5例。表明正确辨别和处理异常胆囊管是避免严重肝外胆管损伤的关键。
中图法分类 R657.405
我院19994年6月～1999年6月间，共施行LC5386例，其中胆囊管异常426例，平均56.4岁。现将其处理体会报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：426例中，男89例，女337例，11～87岁，平均56.4岁。肥胖者26例，高血压、心脏病者39例，糖尿病4例，有上腹部手术史8例，下腹部手术史27例。
1.2 异常胆囊管分类：
1.2.1 胆囊管解剖异常：共16例，其中胆囊管低位汇入胆总管5例，胆囊管在左侧汇入胆总管2例，高位胆囊管汇入肝门区或右肝管5例，右侧副肝管4例。
1.2.2 胆囊管病理异常：共410例，其中胆囊管、胆囊壶腹结石嵌顿，胆囊管变短(<0.4cm)39例；胆囊管自身炎症，管壁纤维化而增厚，胆囊管口径变粗(>0.4cm)21例；胆囊管、胆囊壶腹与肝总管粘连350例，其中疏松粘连210例，有间隙的致密疤痕粘连90例，冰冻样粘连50例。
1.3 结果：426例中，完成LC术397例，其中胆囊次全切除术38例，术后置腹腔引流管150例，引流液为胆汁20例，胆汁与血液混合物30例，淡血性液体100例；中转开腹29例，其中肝外胆管损伤5例，Calot三角冰冻样致密粘连16例，胆囊坏疽穿孔4例，胆囊床区出血不止2例，胆囊十二指肠瘘2例。肝外胆管损伤5例中，肝总管在分离时戳穿2例，胆总管横断裂2例，右侧副肝管损伤1例。
, 百拇医药
426例患者均治愈出院，随诊1年，其中有1例因未行胆总管端端吻合术，手术后3个月拔管出现吻合口狭窄再行肝总管-空腹Rou-en-y吻合术，其余随访后无特殊异常。
2 讨论
当前，在一些LC开展较好的医院，LC手术已成为胆囊良性疾病的首选方法。与传统胆囊切除术(OC)相比，LC总的并发症和手术死亡率无增加，但LC导致肝外胆管损伤率要高于传统OC[1]，尤其在胆囊管异常、Calot三角分离困难情况下，LC肝外胆管损伤率特别高。为此如何正确辨别胆囊管、胆总管、肝总管3管之间的关系，是腹腔镜医师必备的基本功。我院自开展LC来，共有13例肝外胆管损伤，占0.24%，较刘永雄[2]LC3980例中胆管损伤0.32%为低。除前述损伤5例外，余8例中2例发生在前1000例，后4386例LC术中仅发生6例，低于传统的OC胆道损伤率0.2%～0.25%[3]，这主要得益于术中对异常胆囊管的辨别和处理能力的提高。我们对几种特殊异常胆囊管处理的经验主要有：
, 百拇医药
2.1 胆囊管与胆囊壶腹、肝总管粘连的处理：胆囊由于慢性炎症常与周围的大网膜、横结肠、十二指肠、胃幽门等器官粘连，而Calot三角中胆囊管与胆囊壶腹、肝总管粘连是影响分离胆囊管的主要障碍，临床上把这种粘连分成疏松片状粘连、有间隙的致密疤痕粘连和冰冻样疤痕粘连3种。遇到第1种情况必须沿着胆囊壶腹分离，尽可能钝性分离出胆囊管、胆囊动脉，必要时可逆行切除胆囊，但术中要防止电钩伤及周围器官。如为有间隙的致密疤痕粘连，应沿着胆囊壶腹、胆囊壁找出它与胆囊管交界变细部位上钛夹，既可预防右肝管、肝总管的损伤，又可预防胆囊管入右肝管或副肝管入胆囊这两种异常胆囊管损伤。如遇到致密冰冻粘连，可采用胆囊次全切除术加术后肝下间隙引流，必要时应中转开腹。
2.2 超短胆囊处理：由于胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿，胆囊管显露段很短(<0.4cm)。这时可先进行胆囊减张，同时用分离钳向胆囊方向挤压结石，使胆囊管相应变长，然后紧贴胆囊壶腹上钛夹。如遇挤压不动的胆囊管结石，可在胆囊管结石近端上钛夹，在其远端切断胆囊管，用分离钳挤出结石，残端胆囊管再上一枚钛夹。总之，遇到这种情况，必须紧贴胆囊分离，坚持“宁伤胆囊，不伤肝外胆管”的原则。
, 百拇医药
2.3 胆囊管解剖变异的处理：胆囊管解剖变异，主要是指胆囊管汇入胆总管位置异常和副肝管：①胆囊管低位汇入胆总管，术中发现胆囊管特别长，很难找到胆囊管汇入胆总管位置。我们认为只要用分离钳轻轻挤压胆囊管，在排除胆囊管结石情况下可靠近胆囊壶腹，夹闭切断胆囊管，如一味坚持紧贴肝总管分离胆囊管，易造成肝总管损伤。②胆囊管跨过或从后绕过胆总管，并在其左侧汇入胆总管，这时如强行分离胆囊管，存在损伤肝总管的危险。我们的经验是在排除胆囊管结石情况下，宜在胆总管右侧靠近壶腹部夹闭、切断胆囊管，如果胆囊管结石嵌顿，挤压不动，可中转开腹。③高位胆囊管汇入肝门区或右肝管，遇到这种情况，千万注意不要将肝总管、胆总管或右肝管视为胆囊管夹闭切断，可采用逆行胆囊切除术，使胆囊、胆囊管成一束，在排除胆囊管结石情况下，可紧贴胆囊壶腹夹闭切断胆囊管，这样可避免伤及肝总管、胆总管、右肝管。④右侧副肝管。右侧副肝管实为右肝叶引流一段或一叶的肝管，它的位置多变化，大多经胆囊三角区汇入胆囊壶腹、胆囊管或肝总管。术中如在正常胆囊管外，Calot三角区又出现一根异常胆囊管，术者必须首先找到其走向，以及它与胆囊、肝总管的关系，如能避开，尽量避开，实在避不开或已切断者必须视其直径粗细而定，细的(<2mm)可用钛夹夹闭，千万不能用电凝，电凝副肝管通常不可靠，易造成术后胆漏、胆汁性腹膜炎，如其直径较粗(≥3mm)，为了避免出现术后黄疸，中转开腹行右副肝管修补术是唯一的方法。
, 百拇医药
回顾总结5386例LC术经验，我们不难发现，LC术是一项技术性很高的手术，并有潜在的危险性[4]。如何提高对Colot三角及异常胆囊管辨别及处理的能力，是减少肝外胆管损伤，降低中转开腹率的关键。
参考文献
1 Cradacz TR.Us experience with laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165(4)∶450
2 黄志强，腹腔镜外科与胆石病治疗的变革.中华外科杂志，1993，31(7)∶387
3 Rossi RL, et al.Laparoscopic bile duct injuries∶risk factors recognit ion and repairs.Arch Surg,1992,127(5)∶296
4 Lanson GM,et al.Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1933 patients.AM J Surg,1992,163∶221
(1999年9月7日收稿), 百拇医药