子宫切除术式在妇科临床中的应用
作者：张燕
单位：张燕(广西钦州市第一人民医院 钦州 535000)
关键词：
右江民族医学院学报0001121 子宫切除术是妇科最常用的手术，占腹部手术的第3位[1]。按手术范围分，次全子宫切除术(Subtotal hysterectomy)，全子宫切除术(Total hysterectomy)，广泛性全子宫切除术(Radical hysterectomy)。按手术途径分，腹式子宫切除术(Total abdominal hysterectomy, TAH)，阴式全子宫切除术(Total vaginal hysterectomy, TVH)，腹腔镜子宫切除术(Laparoscopic hysterectomy,LH)亦称腹腔镜辅助阴式子宫切除术(Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, LAVH)，随着科学技术和医疗技术的进步，特别是腹腔镜的广泛应用及技术改进，子宫切除术在针对不同类型子宫附件病变，在术式演变、适应证扩大以及操作技术的改进等有较大的进展，但要做到手术途径、切口及手术方式设计个别化，选择安全性高，创伤小的子宫切除方法，必须熟知近年各术式在妇科临床中的新进展。现就此作一简要综述：
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1 TAH的临床应用进展
1.1 TAH适应证 1878年首例手术成功后，死亡率为50%。1898年奥地利的Wertheim创造了子宫广泛切除术及盆腔淋巴结切除术，死亡率30%。经过近一世纪对手术方式、切口、操作技巧、预防和避免并发症及对并发症的处理，使手术适应证不断扩大，禁忌证不断缩小，至今仍是许多其他术式不能替代的，如①子宫附件恶性肿瘤，胃肠道转移至子宫和(或)附件的肿瘤需行广泛性子宫切除或高位结扎骨盆漏斗韧带的；②子宫内膜异位症或腹部手术史腹腔广泛粘连者，腹腔镜下无法分离的；③子宫急慢性炎症或切口感染，出血需行子宫切除者；④异常子宫出血疑有恶性变者或子宫肌瘤大于孕20周，尤其是阔韧带内肌瘤或巨大宫颈肌瘤，需先行探查以确定是否扩大手术或剔除肌瘤者；⑤子宫畸形需行子宫切除或整形手术；⑥产科DIC，子宫破裂，子宫卒中，产后大出血，产后期出血，宫内感染灶并出血需行次全子宫切除术。子宫次全切除术能更好地保护膀胱和性功能，减少手术和术后病率，完整子宫和残余宫颈两组，宫颈鳞状细胞癌各期预后未见显著差异[2]。
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1.2 TAH切口及缝合 理想的子宫切除术是因人而异，小开腹(minilaparotomy)子宫切除术，皮肤切口等于或小于6cm，筋膜切口长度实际大于皮肤切口，每端超过皮肤约1～3cm，适应于病人不肥胖，阴式子宫切除在解剖上无可行性，需行附件切除，可能是早期子宫内膜癌或病灶局限的附件良性病变[3]。可以是纵切或横切，下腹部纵切口可任意延长，以适应手术范围需要，使术野得以充分暴露，在直视下进行有关操作，从而更加清楚显示盆腔脏器结构及血管走向，包括骼内外血管、输尿管、子宫血管、膀胱、直肠、乙状结肠等情况，避免损伤脏器。对较大子宫附件肿物，合并慢性炎症，脏器粘连固定，涉及恶性肿瘤或外科情况，外科情况涉及子宫附件病变，开腹纵切口子宫切除是唯一的选择。如果采用下腹部横切口，不切断双侧腹直肌，而在腹直肌前鞘膜向下游离3～4cm，向上游离7～10cm，分离腹直肌长达11～14cm，扩大术野，横径可达12～14cm，上下径达8～10cm，也可清楚显示盆腔脏器结构及血管走向。传统观点认为，子宫全切除术后盆腔及壁层腹膜必须缝合，恢复解剖关系，利于腹膜愈合，防止粘连发生。最近实验性研究指出，腹膜切开后不缝合比缝合效果好，因为在脏层及壁层腹膜开放时，整个损伤表面同时发生上皮化生，也就是间皮细胞从切口边缘向中央爬行，也伴有切口中间间皮细胞化生。缝合腹膜可导致腹膜组织局部缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部的纤维降解作用活性将受到抑制，纤维组织沉积变成有机化物，通过血管或纤维组织的进入而形成腹腔粘连[4]。关腹时皮肤切口用1-0丝线或4-0快薇乔线连续皮内缝合，使腹部瘢痕呈线状隐藏于皱折中，不影响美观。
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2 TVH部分取代TAH
2.1 TVH的临床优势 Carpi是TVH的创始人，比TAH早开始50年[5]。我国TVH始于1938年[6]。利用阴道这一天然孔道施行手术，具有创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、康复快、体表不留瘢痕，并可同时行附件切除，作阴道前后壁修补，尿道整形，阴道紧缩术，对肥胖患者尤为适用。但在临床应用中，大多数医院只限于对子宫脱垂者行TVH，其主要原因是手术野狭窄，适应证、禁忌证较难掌握；医生缺乏TVH深部操作技巧和适用的手术器械；病人对手术方式的选择缺乏认识，随着LAVH的开展，部分的TVH和完全TVH逐渐增多，虽然TVH不能代替TAH，但TVH技术不断完善，扩大手术适应证，减少手术时间和并发症，提高TVH的比例。
2.2 筋膜内TVH 该术适用于子宫活动，子宫增大小于孕12周的子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜息肉、功血、子宫脱垂和(或)阴道前后壁膨出、慢性宫颈炎。手术是从宫颈后唇与阴道粘膜交界处3～9点处切开阴道粘膜，分离至子宫直肠窝腹膜打开腹膜，翻出子宫依次切断两侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管(骨盆漏斗韧带)，子宫动静脉上行支，环切宫颈筋膜至宫颈外口，切除子宫[7]。如果子宫肌瘤位于后壁，将致子宫牵出困难而手术失败，可以从阴道前壁的膀胱宫颈沟下0.3cm处3～9点切开阴道粘膜，分离膀胱宫颈间隙至宫颈峡部上方，在腹膜反折处打开腹膜较为容易[8]。该术切除宫颈的操作在宫颈筋膜内进行，避免周围脏器的损伤(膀胱，输尿管，直肠等)，全部切除宫颈内膜，避免宫颈残癌的发生，保留子宫骶主韧带，保持了盆底组织结构和功能的完整性，使膀胱尿道、阴道上段及宫颈筋膜新成形的宫颈保持在正常的位置上，阴道不缩短，对性功能无影响[9]。
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2.3 大子宫和粘连子宫的TVH 1990年美国妇产科协会推荐，<12周的子宫可行阴道手术[10]。据统计孕10～12周、12～14周、14～16周子宫重量分别是250g、350g、500g。近年国内外文献报道，TVH还适用于大于12孕周和小于等于17孕周，切除子宫半小时内重280～570g无粘连子宫[5,10～12]。手术方法，环切宫颈，阴道交界处阴道粘膜，纯锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，切断骶主韧带打开前后腹膜，切断子宫动静脉，钩出圆韧带，固有韧带及输卵管并切断，阴道残端及腹膜一层缝合[11～14]。Mazdisnian[15]等认为，肌瘤的生长部位、子宫的形态可影响TVH的成功率，宫颈、子宫下段的肌瘤以及子宫形态极不规则者，常导致手术困难及出血、副损伤。但如果TVH失败转开腹手术，子宫切除的深部操作已经阴道完成，再经腹小切口4cm，切断输卵管及子宫卵巢韧带或剥出，碎分肌瘤，不会增加患者的额外创伤和术后病率，是一种临床可行的术式。Kohania[16]对26例子宫肌瘤合并子宫内膜异位症或做过盆腔手术的病例，采用小开腹辅助阴式子宫切除术，术前子宫肌瘤平均直径5.5cm(1.2～13.0cm)，手术时间平均70min(50～105min)，子宫重量平均295g(150～560g)，手术平均失血量220ml(50～650ml)。优点是手术初子宫血管自阴道结扎以减少出血，子宫骶主韧带经阴道切断后，子宫容易活动及旋转，可作分离子宫前壁粘连或宫底部肌瘤的碎分，如果肌瘤位于子宫后壁低位时，经阴道可易剥除；子宫卵巢韧带经腹部切断后钳夹子宫可充分下降，手术时出血，可经阴道吸出不干扰术野，此手术时间与单独的TAH或TVH相比无明显延长，术后恢复与TVH相同，与LAVH相比手术时间明显缩短，术中出血无差异。
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Kovac[17,18]在757例子宫切除术中，TVH的成功率为97.8%，仅16例需开腹完成，并对临床上认为有较严重盆腔病理情况，不宜行TVH者做术前附加的腹腔镜检查，结果42例(91%)是可安全实施TVH的，提出腹腔镜检查可提高术前确诊率，减少手术风险，增加TVH比例，并制定腹腔镜检查后决定手术途径的评分方法：子宫增大<8孕周为1分，8～12孕周为3分，>12孕周为5分；漏斗韧带长度>5cm为1分，2～5cm为3分，<2cm为5分；附件无粘连1分，有粘连但未固定，陶氏窝内轻度粘连为3分，重度粘连伴卵巢，输卵管固定于阔韧带、盆壁、网膜、肠管，同时有严重陶氏窝内粘连者5分，能进入陶氏窝的为0分，已闭锁5分，共20分，<10分者可行TVH，但术前腹腔镜检查增加额外的创伤及费用。
3 LAVH拓宽了TVH的适应证
1941年Power等报道了腹腔镜绝育术，开始了美国腹腔镜手术时代，直到70年代末和80代初，法国Bruhat和美国的Decherney等报道了腹腔镜手术治疗异位妊娠，促进欧美腹腔镜手术的发展，1989年Rrich等第一次报道腹腔镜子宫切除术，此后腹腔镜技术迅速发展，手术范围不断扩大，使得临床上许多经腹子宫切除的病例倾向于在腹腔镜下进行， LAVH指征基本同开腹子宫切除术，包括阴式子宫切除困难者、子宫内膜异位症、附件肿瘤、既往有盆腔手术史、炎症粘连，如子宫膀胱凹陷变浅，膀胱与阴道前壁粘连，子宫与肠管粘连等。利用腹腔镜轻易地松懈盆腔粘连及处理并存病变，因而扩大TVH的范围。使90%的患者避免开腹手术[19,20]。LAVH在腹腔镜下电凝、切断或分离圆韧带，子宫动脉，主韧带和骶骨韧带或其上半部分，然后转变体位按VH切除子宫。Garry[21]等介绍了一种改良LAVH法，称之为腹腔镜辅助Doderlein子宫切除术(Laparoscopic-assisted Doderlein hysterectomy, LADH)，此术式不同处是腹腔镜下手术仅分离到子宫动脉上水平时即停止，再转变体位经阴道切除子宫，优点是避免了腹腔镜下处理子宫动脉的困难和输尿管、膀胱损伤、减少出血和血肿，在完成的20例中，1例为Ⅰ期子宫内膜癌患者，无术中、术后并发症，平均手术时间为90min，平均住院3天。Even[22]等对11例子宫小于16孕周的月经过多患者进行了腹腔镜宫颈上子宫切除术(supracervical laparoscopic hysterectomy, SCLH)，平均手术时间111.4min，失血185ml，住院3天，恢复时间为20.1天，优点是输尿管损伤的危险性小，盆腔支持组织完整，无穹窿脱垂的可能，不影响性功能，切除宫颈移行带和宫颈内膜，减少残端新生物的危险。Spirtos[23]等报道对26～52岁的Ⅰ期子宫颈癌10例行腹腔镜根治性子宫切除术(Laparoscopic radical hysterectomy,LRH)，依次切除主动脉旁、盆腔淋巴结，分离膀胱旁和直肠旁间隙，游离输尿管，结扎切断子宫动静脉，分离膀胱子宫和直肠阴道间隙，切除宫旁组织及阴道上段，切除子宫可经阴道取出，盆腔淋巴结可从腹部切口取出，平均手术时间253min(200～430min)，住院3.2天(2～5天)，失血300ml(100～700ml)，无术前后并发症。在大块淋巴结组织难以取出时，McCartney[24]等使用一种由透明聚乙烯制作的坚韧性阴道插管取出盆腔淋巴结12例，与一次性使用的小塑料袋相比，具有经济、实用、易消毒、不导电、不漏气等优点。
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LAVH在腹腔镜下切除附件肿块、分解粘连、处理子宫血管，为TVH创造有利条件，随着临床实践的不断深入，腹腔镜子宫切除术的某些并发症备受关注，如血管损伤、感染、泌尿系损伤、肠管损伤等，资料表明，LAVH的并发症总发生率为12%～16%[25]，明显低于TVH(24.5%)及TAH(42.8%)的发生率[26]，但也有报道可能增加主要并发症的发生率[27]。当然，手术成功与术者的丰富经验和熟练的操作技巧对预防和减少并发症至关重要。可望在不久的将来，妇产科专用的腹腔镜及镜下技术能够进一步发展与完善，扬长避短，稳中进取，从而达到保障患者安全的目的。
综上所述，国内外学者各项研究对不同的子宫附件病变，有效地应用子宫切除术，提供了多种途径、切口、方法。但如何根据子宫附件病变性质、部位、粘连程度，综合考虑保留和利用组织，加强盆底，因人而异地选用创伤小，有利于患者术后恢复的手术方法。与手术者扎实的理论基础和熟练手术基本功，深度操作技巧、内窥镜操作技术明显相关。■
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收稿日期：1999-11-02
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单位：张燕(广西钦州市第一人民医院 钦州 535000)
关键词：
右江民族医学院学报0001121 子宫切除术是妇科最常用的手术，占腹部手术的第3位[1]。按手术范围分，次全子宫切除术(Subtotal hysterectomy)，全子宫切除术(Total hysterectomy)，广泛性全子宫切除术(Radical hysterectomy)。按手术途径分，腹式子宫切除术(Total abdominal hysterectomy, TAH)，阴式全子宫切除术(Total vaginal hysterectomy, TVH)，腹腔镜子宫切除术(Laparoscopic hysterectomy,LH)亦称腹腔镜辅助阴式子宫切除术(Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, LAVH)，随着科学技术和医疗技术的进步，特别是腹腔镜的广泛应用及技术改进，子宫切除术在针对不同类型子宫附件病变，在术式演变、适应证扩大以及操作技术的改进等有较大的进展，但要做到手术途径、切口及手术方式设计个别化，选择安全性高，创伤小的子宫切除方法，必须熟知近年各术式在妇科临床中的新进展。现就此作一简要综述：
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1 TAH的临床应用进展
1.1 TAH适应证 1878年首例手术成功后，死亡率为50%。1898年奥地利的Wertheim创造了子宫广泛切除术及盆腔淋巴结切除术，死亡率30%。经过近一世纪对手术方式、切口、操作技巧、预防和避免并发症及对并发症的处理，使手术适应证不断扩大，禁忌证不断缩小，至今仍是许多其他术式不能替代的，如①子宫附件恶性肿瘤，胃肠道转移至子宫和(或)附件的肿瘤需行广泛性子宫切除或高位结扎骨盆漏斗韧带的；②子宫内膜异位症或腹部手术史腹腔广泛粘连者，腹腔镜下无法分离的；③子宫急慢性炎症或切口感染，出血需行子宫切除者；④异常子宫出血疑有恶性变者或子宫肌瘤大于孕20周，尤其是阔韧带内肌瘤或巨大宫颈肌瘤，需先行探查以确定是否扩大手术或剔除肌瘤者；⑤子宫畸形需行子宫切除或整形手术；⑥产科DIC，子宫破裂，子宫卒中，产后大出血，产后期出血，宫内感染灶并出血需行次全子宫切除术。子宫次全切除术能更好地保护膀胱和性功能，减少手术和术后病率，完整子宫和残余宫颈两组，宫颈鳞状细胞癌各期预后未见显著差异[2]。
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1.2 TAH切口及缝合 理想的子宫切除术是因人而异，小开腹(minilaparotomy)子宫切除术，皮肤切口等于或小于6cm，筋膜切口长度实际大于皮肤切口，每端超过皮肤约1～3cm，适应于病人不肥胖，阴式子宫切除在解剖上无可行性，需行附件切除，可能是早期子宫内膜癌或病灶局限的附件良性病变[3]。可以是纵切或横切，下腹部纵切口可任意延长，以适应手术范围需要，使术野得以充分暴露，在直视下进行有关操作，从而更加清楚显示盆腔脏器结构及血管走向，包括骼内外血管、输尿管、子宫血管、膀胱、直肠、乙状结肠等情况，避免损伤脏器。对较大子宫附件肿物，合并慢性炎症，脏器粘连固定，涉及恶性肿瘤或外科情况，外科情况涉及子宫附件病变，开腹纵切口子宫切除是唯一的选择。如果采用下腹部横切口，不切断双侧腹直肌，而在腹直肌前鞘膜向下游离3～4cm，向上游离7～10cm，分离腹直肌长达11～14cm，扩大术野，横径可达12～14cm，上下径达8～10cm，也可清楚显示盆腔脏器结构及血管走向。传统观点认为，子宫全切除术后盆腔及壁层腹膜必须缝合，恢复解剖关系，利于腹膜愈合，防止粘连发生。最近实验性研究指出，腹膜切开后不缝合比缝合效果好，因为在脏层及壁层腹膜开放时，整个损伤表面同时发生上皮化生，也就是间皮细胞从切口边缘向中央爬行，也伴有切口中间间皮细胞化生。缝合腹膜可导致腹膜组织局部缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部的纤维降解作用活性将受到抑制，纤维组织沉积变成有机化物，通过血管或纤维组织的进入而形成腹腔粘连[4]。关腹时皮肤切口用1-0丝线或4-0快薇乔线连续皮内缝合，使腹部瘢痕呈线状隐藏于皱折中，不影响美观。
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2 TVH部分取代TAH
2.1 TVH的临床优势 Carpi是TVH的创始人，比TAH早开始50年[5]。我国TVH始于1938年[6]。利用阴道这一天然孔道施行手术，具有创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、康复快、体表不留瘢痕，并可同时行附件切除，作阴道前后壁修补，尿道整形，阴道紧缩术，对肥胖患者尤为适用。但在临床应用中，大多数医院只限于对子宫脱垂者行TVH，其主要原因是手术野狭窄，适应证、禁忌证较难掌握；医生缺乏TVH深部操作技巧和适用的手术器械；病人对手术方式的选择缺乏认识，随着LAVH的开展，部分的TVH和完全TVH逐渐增多，虽然TVH不能代替TAH，但TVH技术不断完善，扩大手术适应证，减少手术时间和并发症，提高TVH的比例。
2.2 筋膜内TVH 该术适用于子宫活动，子宫增大小于孕12周的子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜息肉、功血、子宫脱垂和(或)阴道前后壁膨出、慢性宫颈炎。手术是从宫颈后唇与阴道粘膜交界处3～9点处切开阴道粘膜，分离至子宫直肠窝腹膜打开腹膜，翻出子宫依次切断两侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管(骨盆漏斗韧带)，子宫动静脉上行支，环切宫颈筋膜至宫颈外口，切除子宫[7]。如果子宫肌瘤位于后壁，将致子宫牵出困难而手术失败，可以从阴道前壁的膀胱宫颈沟下0.3cm处3～9点切开阴道粘膜，分离膀胱宫颈间隙至宫颈峡部上方，在腹膜反折处打开腹膜较为容易[8]。该术切除宫颈的操作在宫颈筋膜内进行，避免周围脏器的损伤(膀胱，输尿管，直肠等)，全部切除宫颈内膜，避免宫颈残癌的发生，保留子宫骶主韧带，保持了盆底组织结构和功能的完整性，使膀胱尿道、阴道上段及宫颈筋膜新成形的宫颈保持在正常的位置上，阴道不缩短，对性功能无影响[9]。
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2.3 大子宫和粘连子宫的TVH 1990年美国妇产科协会推荐，<12周的子宫可行阴道手术[10]。据统计孕10～12周、12～14周、14～16周子宫重量分别是250g、350g、500g。近年国内外文献报道，TVH还适用于大于12孕周和小于等于17孕周，切除子宫半小时内重280～570g无粘连子宫[5,10～12]。手术方法，环切宫颈，阴道交界处阴道粘膜，纯锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，切断骶主韧带打开前后腹膜，切断子宫动静脉，钩出圆韧带，固有韧带及输卵管并切断，阴道残端及腹膜一层缝合[11～14]。Mazdisnian[15]等认为，肌瘤的生长部位、子宫的形态可影响TVH的成功率，宫颈、子宫下段的肌瘤以及子宫形态极不规则者，常导致手术困难及出血、副损伤。但如果TVH失败转开腹手术，子宫切除的深部操作已经阴道完成，再经腹小切口4cm，切断输卵管及子宫卵巢韧带或剥出，碎分肌瘤，不会增加患者的额外创伤和术后病率，是一种临床可行的术式。Kohania[16]对26例子宫肌瘤合并子宫内膜异位症或做过盆腔手术的病例，采用小开腹辅助阴式子宫切除术，术前子宫肌瘤平均直径5.5cm(1.2～13.0cm)，手术时间平均70min(50～105min)，子宫重量平均295g(150～560g)，手术平均失血量220ml(50～650ml)。优点是手术初子宫血管自阴道结扎以减少出血，子宫骶主韧带经阴道切断后，子宫容易活动及旋转，可作分离子宫前壁粘连或宫底部肌瘤的碎分，如果肌瘤位于子宫后壁低位时，经阴道可易剥除；子宫卵巢韧带经腹部切断后钳夹子宫可充分下降，手术时出血，可经阴道吸出不干扰术野，此手术时间与单独的TAH或TVH相比无明显延长，术后恢复与TVH相同，与LAVH相比手术时间明显缩短，术中出血无差异。
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Kovac[17,18]在757例子宫切除术中，TVH的成功率为97.8%，仅16例需开腹完成，并对临床上认为有较严重盆腔病理情况，不宜行TVH者做术前附加的腹腔镜检查，结果42例(91%)是可安全实施TVH的，提出腹腔镜检查可提高术前确诊率，减少手术风险，增加TVH比例，并制定腹腔镜检查后决定手术途径的评分方法：子宫增大<8孕周为1分，8～12孕周为3分，>12孕周为5分；漏斗韧带长度>5cm为1分，2～5cm为3分，<2cm为5分；附件无粘连1分，有粘连但未固定，陶氏窝内轻度粘连为3分，重度粘连伴卵巢，输卵管固定于阔韧带、盆壁、网膜、肠管，同时有严重陶氏窝内粘连者5分，能进入陶氏窝的为0分，已闭锁5分，共20分，<10分者可行TVH，但术前腹腔镜检查增加额外的创伤及费用。
3 LAVH拓宽了TVH的适应证
1941年Power等报道了腹腔镜绝育术，开始了美国腹腔镜手术时代，直到70年代末和80代初，法国Bruhat和美国的Decherney等报道了腹腔镜手术治疗异位妊娠，促进欧美腹腔镜手术的发展，1989年Rrich等第一次报道腹腔镜子宫切除术，此后腹腔镜技术迅速发展，手术范围不断扩大，使得临床上许多经腹子宫切除的病例倾向于在腹腔镜下进行， LAVH指征基本同开腹子宫切除术，包括阴式子宫切除困难者、子宫内膜异位症、附件肿瘤、既往有盆腔手术史、炎症粘连，如子宫膀胱凹陷变浅，膀胱与阴道前壁粘连，子宫与肠管粘连等。利用腹腔镜轻易地松懈盆腔粘连及处理并存病变，因而扩大TVH的范围。使90%的患者避免开腹手术[19,20]。LAVH在腹腔镜下电凝、切断或分离圆韧带，子宫动脉，主韧带和骶骨韧带或其上半部分，然后转变体位按VH切除子宫。Garry[21]等介绍了一种改良LAVH法，称之为腹腔镜辅助Doderlein子宫切除术(Laparoscopic-assisted Doderlein hysterectomy, LADH)，此术式不同处是腹腔镜下手术仅分离到子宫动脉上水平时即停止，再转变体位经阴道切除子宫，优点是避免了腹腔镜下处理子宫动脉的困难和输尿管、膀胱损伤、减少出血和血肿，在完成的20例中，1例为Ⅰ期子宫内膜癌患者，无术中、术后并发症，平均手术时间为90min，平均住院3天。Even[22]等对11例子宫小于16孕周的月经过多患者进行了腹腔镜宫颈上子宫切除术(supracervical laparoscopic hysterectomy, SCLH)，平均手术时间111.4min，失血185ml，住院3天，恢复时间为20.1天，优点是输尿管损伤的危险性小，盆腔支持组织完整，无穹窿脱垂的可能，不影响性功能，切除宫颈移行带和宫颈内膜，减少残端新生物的危险。Spirtos[23]等报道对26～52岁的Ⅰ期子宫颈癌10例行腹腔镜根治性子宫切除术(Laparoscopic radical hysterectomy,LRH)，依次切除主动脉旁、盆腔淋巴结，分离膀胱旁和直肠旁间隙，游离输尿管，结扎切断子宫动静脉，分离膀胱子宫和直肠阴道间隙，切除宫旁组织及阴道上段，切除子宫可经阴道取出，盆腔淋巴结可从腹部切口取出，平均手术时间253min(200～430min)，住院3.2天(2～5天)，失血300ml(100～700ml)，无术前后并发症。在大块淋巴结组织难以取出时，McCartney[24]等使用一种由透明聚乙烯制作的坚韧性阴道插管取出盆腔淋巴结12例，与一次性使用的小塑料袋相比，具有经济、实用、易消毒、不导电、不漏气等优点。
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LAVH在腹腔镜下切除附件肿块、分解粘连、处理子宫血管，为TVH创造有利条件，随着临床实践的不断深入，腹腔镜子宫切除术的某些并发症备受关注，如血管损伤、感染、泌尿系损伤、肠管损伤等，资料表明，LAVH的并发症总发生率为12%～16%[25]，明显低于TVH(24.5%)及TAH(42.8%)的发生率[26]，但也有报道可能增加主要并发症的发生率[27]。当然，手术成功与术者的丰富经验和熟练的操作技巧对预防和减少并发症至关重要。可望在不久的将来，妇产科专用的腹腔镜及镜下技术能够进一步发展与完善，扬长避短，稳中进取，从而达到保障患者安全的目的。
综上所述，国内外学者各项研究对不同的子宫附件病变，有效地应用子宫切除术，提供了多种途径、切口、方法。但如何根据子宫附件病变性质、部位、粘连程度，综合考虑保留和利用组织，加强盆底，因人而异地选用创伤小，有利于患者术后恢复的手术方法。与手术者扎实的理论基础和熟练手术基本功，深度操作技巧、内窥镜操作技术明显相关。■
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收稿日期：1999-11-02
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