全直肠系膜切除术
作者：《中国现代手术杂志》编辑部
单位：
关键词：直肠癌；外科手术
中国现代手术学杂志000232 [中图分类号] R735.37 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)02-0157-02
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision,CCME)，是1982年Heald等[1]提出来的，经过近二十年的临床实践，业已证明是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，现作为一种标准的直肠癌根治性手术被越来越多的临床医生所接受，其优点是术后局部复发率明显下降，术后排尿性功能受影响比较小。
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一、TME的解剖学基础
盆腔的局部解剖发现[2]，在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个直肠后间隙，分别被盆腔脏层和壁层筋膜所覆盖，两层间为疏松组织，其侧方为双侧髂内动静脉，尾侧为肛管括约肌，在侧方和尾方处脏层和壁层筋膜相融合。脏层筋膜所包绕的直肠周围脂肪，血管和淋巴管即构成所谓的直肠系膜。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。
与TME手术相关的组织结构：①直肠中动静脉，起源于阴部动静脉，在距中线4 cm左右第3骶神经上方，穿过直肠后间隙进入直肠系膜，其直径一般为0.5～1.8 mm，此血管在用电刀切断后一般即可止血，而无须结扎止血，另外还有一些不重要的髂内静脉和骶前静脉丛的分支穿过直肠后间隙；②腹下神经，在骶骨岬前距中线约1 cm，距两侧输尿管约1.5～2 cm处，于腹膜后盆腔脏层筋膜前，沿输尿管和髂内动脉向侧、尾方向走行，手术中应予以保留；③盆内脏神经，从第二、三、四骶神经根发出后向侧前方，穿过壁层筋膜走行于脏层筋膜间隙，在盆腔侧壁与腹下神经汇合成盆自主神经丛，支配泌尿生殖器官；④直肠侧韧带，正常状态下并无真正的侧韧带存在，只有当直肠系膜被牵拉时，直肠侧方由直肠中动静脉、骶神经、脂肪和纤维组织构成的索状组织就构成了所谓的直肠“侧韧带”，在此盆内脏神经和盆自主神经丛特别容易被损伤，在进行侧方分离时注意保留盆自主神经，这样可减少术后性功能和排尿功能的障碍[1]；⑤直肠骶骨筋膜，是在第四骶椎的前方由脏层筋膜和壁层筋膜融合成致密的筋膜，不同个体其筋膜的厚薄不一样，它使直肠能沿骶骨的弧度附着于骶骨，生理上有防止直肠脱垂的作用，传统手术在用手指作骶前钝性分离时，常在此处受阻，如果强行分离，则会由于骶骨前静脉丛被撕破而引起骶前大出血。为避免损伤骶前静脉丛，术者会自然地将手前移，这样就不可避免地进入直肠系膜内，从而使直肠骶骨筋膜远端的系膜切除不够[2]。
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二、手术适应证
TME主要适用于直肠中下部的进展期直肠癌，且是未浸出筋膜脏层者，对于侵犯骶骨或周围器官者，本手术则失去了原有意义；对于上1/3及直肠与乙状结肠交界的直肠癌，在行TME术后发现局部复发率并末下降，同时并发症及病死率均较高，说明TME并不适用于上部直肠癌。
三、TME手术方式
先从左侧游离乙状结肠，再从右侧解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1 cm处结扎肠系膜下动、静脉，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜光滑面的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样往往能避免损伤盆筋膜而保留自主神经丛。直肠前方腹膜切开在腹膜返折上方约2cm 处，同样采用锐性分离，此处分离如平面不正确易发生出血，也是操作中比较困难步骤。
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分离完成后将病灶及相应范围的肠管、系膜一并切除，目前认为直肠癌下切除2cm肠管已满足根治要求，但对低分化癌灶，远端切除应多于2cm，对术中怀疑切缘有癌灶残留的病人，应将远端切缘作术中冰冻切片检查，以保证远切端无癌细胞残留。系膜的远侧切缘则要求距癌灶远侧5cm以上，才能达到根治要求(见图)。术中尽量避免牵拉、挤压癌肿，防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果在正确的平面中，除直肠侧血管外，应该是无血管的，直肠侧韧带血管剪断后可用纱布压迫止血，一般无需结扎。
根治性切除完成后，常规行乙状结肠与直肠吻合术。双吻合器的应用使得乙状结肠、直肠吻合变得方便快捷，得益于此方法，有些距肛缘4～5cm的肿瘤也能行保肛手术。术中严格掌握无瘤原则，癌灶远端横行夹闭后，肠管需用水和消毒液冲洗。TME术中解剖较精细，手术难度较大，一般需费时3～5小时[1,3]，但随着技术的熟练，这一过程可缩短至2.5～3小时。
四、TME技术要求
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TME实际上是指将盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织的完整切除，主要的技术要求是直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损，以防癌细胞播散、种植和残留。Heald等认为在直肠系膜内即使无淋巴结转移，亦常隐藏着癌细胞巢。如采用钝性分离，可使直肠系膜的包膜破损和系膜切除不全，从而致扩散致系膜内的癌细胞发生播散并残留在手术创面，这可能就是导致直肠癌根治术后局部复发率居高不低的主要原因[4]。因此为了保证直肠系膜内癌细胞的彻底清除，对行保肛手术的病例，肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5cm。既往认为Miles手术比Dixon手术切除更为彻底、复发率更低这一论点从现在看来不一定正确，其中的手术技术因素比术式选择因素更为重要。直视下锐性分离并非新概念，在上消化道、头颈部及胸部的手术中，此项技术已应用了几十年，而盆腔手术之所以未应用锐性分离，主要是因为许多外科医生对盆腔解剖仍不够熟悉，担心锐性分离会损伤髂血管或损伤神经造成阳痿[4]。传统的直肠癌低位前切除和腹会阴切除除了局部复发率高外，常并发性功能和排尿功能的损伤，其主要原因是损伤了交感和(或)副交感神经，而这种损伤往往与钝性分离或与侧方切除的程度有关，传统手术在处理侧韧带时往往采用钳夹，分离，结扎方法，从而使神经丛易受损伤。在直视下沿壁层盆筋膜锐性切除直肠及其系膜，须注意盆腔自主神经的走行，并尽可能的保留直肠壶腹和神经丛，这无疑对术后功能恢复大有益处，从而改善了患者的生活质量。
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五、TME的理论依据
直肠癌中约65%～80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直接侵犯(T3 N0 M0)或周围淋巴结，直肠血管周围淋巴结转移(任何T N1-2 M0)，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内[5]。1982年Heald首次报道TME 6例的病理研究表明，其中直肠系膜中有癌灶5例，直肠癌播散超过癌灶远端2 cm的有3例，有癌灶播散而无淋巴结侵犯的有2例。系膜内播散是指系膜中有癌灶分布但无淋巴结转移，目前发现癌灶在系膜中的播散最远可达4 cm。1986年Quirke等将TME术后整块标本横行切片，使其接近于术中所见，结果发现局部病变均在直肠系膜范围内，术中直肠系膜的残留与局部和盆腔的复发有关，因此根治性切除应是切除标本的边界均为阴性，如能做到这样的标准，局部复发率可低于10%。Wibe等[6]比较了1978～1982年间未采用TME时直肠癌根治性切除术后的局部复发率为35%，而1993～1996年共109例，按TME原则手术后的局部复发率为6.6%，两组差异有显著性，从而说明直肠系膜全切除对提高手术疗效、降低局部复发率有重要意义。Hida等[7]的资料进一步表明下端直肠癌中19%的直肠系膜内淋巴结有转移，其扩散范围为3cm，因而认为切除远端直肠系膜5cm完全必要。这些资料表明，在作直肠中下段恶性肿瘤根治性切除时，不论是保肛手术或腹会阴切除术，都应按照直肠系膜全切除的操作原则来进行。但对下段直肠前壁的肿瘤，由于该处无筋膜包裹，肿瘤易浸润直肠前邻近组织，采用本技术的价值受到限制，该处肿瘤术后复发率明显高于侧后方。
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六、TME安全性及价值评价
1. TME手术是安全的：Heald在最初采用本术式时，由于担心吻合口缺血而增加吻合口漏的发生率，因而对吻合口在7 cm以下的患者常规行预防性横结肠袢式造口5～6周，后来随着临床经验的积累，发现无造口的必要。目前国内外在行TME时均不作预防性造口，吻合口漏的发生率在5%以下，与传统手术比较并末显得增加。
2. TME术后局部复发率明显下降：1993年Heald等[8]对135例T3期病人行TME后随访5年，在均未行辅助治疗的情况下，局部复发率仅为5%(7/137)。这一点已被不同国家的5个医疗中心经过大量的病例统计所证实，而且完全治愈率达到80%[3]。1995年McCall等通过Medline统计了1982～1992年10 465例单纯手术治疗病人的文献资料，发现直肠癌的平均局部复发率为18.5%(1 936/10 465)，其中1 033例行TME的病人平均局部复发率为7.1%(73/1 033)[9]。1998年Heald[10]等对其所在医院1978～1997年间作的直肠癌手术作了评估，其中低位前切除术 465例 (407例TME),Miles手术 37例, Hartmann 10例, 局部切除4例,剖腹探查3例。结果所有手术病人的5年生存率达到68%，10年生存率达到66%，5年局部复发率为 6% ，10年复发率为8% 。在 405例所谓治愈性切除的病例中,5年局部复发率为3%，10年为4%。
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3. TME使低位直肠癌保肛门率有所提高：Williams[11]曾提出的“废除5 cm原则”，而代之以1～2 cm边界的逐渐被接受，这一改进对有经验的外科医生来说只有10%～20%的患者不能保留括约肌。目前认为Miles所造成的巨大创面是癌细胞种植的“温床”，Wiig等发现Miles术后87例，其中16例局部复发灶均位于创面。而Heald等[12]认为，Miles手术是一种危险的手术，对距肛缘5 cm内的患者136例在7年多随访后发现，TME组复发率为4%(4/100)，Miles组则高达47%(15/31)。
4. TME手术使患者术后排尿、性功能显著改善[4,5]：传统手术约有50%(250/514)的患者有性功能的丧失，有些盆腔根治性切除其发生率可达95%，而且相当多的患者同时有排尿功能的障碍。而TME加盆自主神经保留术后(TME+ANP,autonomic nerve preservation)，60岁以下的85%男性和90%的女性有正常的性功能，术后排尿功能往往也只有轻度损伤。
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5. TME提高了直肠癌手术的安全性：精细解剖、直视下操作本身就增加了手术的安全性，使得发生骶前静脉丛撕破而大出血的机会近乎于零，如果采用电刀或超声刀技术，术中创面出血则大为减少，笔者在整个手术过程中从创面的失血一般不超过100ml。[参考文献]
[1] Heald RJ,Husband EM,Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery —— the clue to pelvic recurrence? Br J Surg，1982，69:613-616.
[2] Havenga K,Deruiter MC,Enker WE.Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg，1996,83：384-388.
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[3] Heald RJ.Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer:a scandinavian consensus. Br J Surg，1995,82：1297-1299.
[4] nker WE.Potency,cure,and local control in the operative treatment of rectal cancer.Arch Surg，1992，127:1396-1401.
[5] Enker WE.Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med，1997,29：127-133.
[6] Wibe A, Sahlin Y, Svinsas M, et al. Local recurrence after total mesorectal excision for rectal cancer. Abstracts of Podium Presentations at XVIITH Biennial Congress of ISUCRS, 1998,1:255.
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[7] Hida JI, Yasutomi M, Maruyame T, et al. Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to earcinoma of the rectum by the clearing method:justification of total mesorectal excision. Abstracts of Podium Presentations at XVIITH Biennial Congress of ISUCRS, 1998,1:256.
[8] Cawthorn SJ,Parums DV,Gibbs NM,et al.Extent of mesorectal spread and involvement of lateral resection margin as prognostic factors after surgery for rectal.cancer Lancet，1990，335:1055-1059.
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[9] McCall JL,Cox MR,Wattchow DA.Analysis of local recurrence rates after surgery alone for rectal cancer.Int J Colorec Dis，1995，10:126-132.
[10] Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al.Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997.Arch Surg 1998 Aug;133(8):894-9
[11] Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the scentimeter rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients survival. Br J Surg, 1983,70:150.
[12] Heald RJ, Chir M,Smedh RK，et al.Abdominoperineal excision of the rectuman endangered operation.Dis Colon Rectum，1997，40:747-751., 百拇医药
单位：
关键词：直肠癌；外科手术
中国现代手术学杂志000232 [中图分类号] R735.37 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)02-0157-02
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision,CCME)，是1982年Heald等[1]提出来的，经过近二十年的临床实践，业已证明是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，现作为一种标准的直肠癌根治性手术被越来越多的临床医生所接受，其优点是术后局部复发率明显下降，术后排尿性功能受影响比较小。
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一、TME的解剖学基础
盆腔的局部解剖发现[2]，在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个直肠后间隙，分别被盆腔脏层和壁层筋膜所覆盖，两层间为疏松组织，其侧方为双侧髂内动静脉，尾侧为肛管括约肌，在侧方和尾方处脏层和壁层筋膜相融合。脏层筋膜所包绕的直肠周围脂肪，血管和淋巴管即构成所谓的直肠系膜。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。
与TME手术相关的组织结构：①直肠中动静脉，起源于阴部动静脉，在距中线4 cm左右第3骶神经上方，穿过直肠后间隙进入直肠系膜，其直径一般为0.5～1.8 mm，此血管在用电刀切断后一般即可止血，而无须结扎止血，另外还有一些不重要的髂内静脉和骶前静脉丛的分支穿过直肠后间隙；②腹下神经，在骶骨岬前距中线约1 cm，距两侧输尿管约1.5～2 cm处，于腹膜后盆腔脏层筋膜前，沿输尿管和髂内动脉向侧、尾方向走行，手术中应予以保留；③盆内脏神经，从第二、三、四骶神经根发出后向侧前方，穿过壁层筋膜走行于脏层筋膜间隙，在盆腔侧壁与腹下神经汇合成盆自主神经丛，支配泌尿生殖器官；④直肠侧韧带，正常状态下并无真正的侧韧带存在，只有当直肠系膜被牵拉时，直肠侧方由直肠中动静脉、骶神经、脂肪和纤维组织构成的索状组织就构成了所谓的直肠“侧韧带”，在此盆内脏神经和盆自主神经丛特别容易被损伤，在进行侧方分离时注意保留盆自主神经，这样可减少术后性功能和排尿功能的障碍[1]；⑤直肠骶骨筋膜，是在第四骶椎的前方由脏层筋膜和壁层筋膜融合成致密的筋膜，不同个体其筋膜的厚薄不一样，它使直肠能沿骶骨的弧度附着于骶骨，生理上有防止直肠脱垂的作用，传统手术在用手指作骶前钝性分离时，常在此处受阻，如果强行分离，则会由于骶骨前静脉丛被撕破而引起骶前大出血。为避免损伤骶前静脉丛，术者会自然地将手前移，这样就不可避免地进入直肠系膜内，从而使直肠骶骨筋膜远端的系膜切除不够[2]。
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二、手术适应证
TME主要适用于直肠中下部的进展期直肠癌，且是未浸出筋膜脏层者，对于侵犯骶骨或周围器官者，本手术则失去了原有意义；对于上1/3及直肠与乙状结肠交界的直肠癌，在行TME术后发现局部复发率并末下降，同时并发症及病死率均较高，说明TME并不适用于上部直肠癌。
三、TME手术方式
先从左侧游离乙状结肠，再从右侧解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1 cm处结扎肠系膜下动、静脉，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜光滑面的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样往往能避免损伤盆筋膜而保留自主神经丛。直肠前方腹膜切开在腹膜返折上方约2cm 处，同样采用锐性分离，此处分离如平面不正确易发生出血，也是操作中比较困难步骤。
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分离完成后将病灶及相应范围的肠管、系膜一并切除，目前认为直肠癌下切除2cm肠管已满足根治要求，但对低分化癌灶，远端切除应多于2cm，对术中怀疑切缘有癌灶残留的病人，应将远端切缘作术中冰冻切片检查，以保证远切端无癌细胞残留。系膜的远侧切缘则要求距癌灶远侧5cm以上，才能达到根治要求(见图)。术中尽量避免牵拉、挤压癌肿，防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果在正确的平面中，除直肠侧血管外，应该是无血管的，直肠侧韧带血管剪断后可用纱布压迫止血，一般无需结扎。
根治性切除完成后，常规行乙状结肠与直肠吻合术。双吻合器的应用使得乙状结肠、直肠吻合变得方便快捷，得益于此方法，有些距肛缘4～5cm的肿瘤也能行保肛手术。术中严格掌握无瘤原则，癌灶远端横行夹闭后，肠管需用水和消毒液冲洗。TME术中解剖较精细，手术难度较大，一般需费时3～5小时[1,3]，但随着技术的熟练，这一过程可缩短至2.5～3小时。
四、TME技术要求
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TME实际上是指将盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织的完整切除，主要的技术要求是直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损，以防癌细胞播散、种植和残留。Heald等认为在直肠系膜内即使无淋巴结转移，亦常隐藏着癌细胞巢。如采用钝性分离，可使直肠系膜的包膜破损和系膜切除不全，从而致扩散致系膜内的癌细胞发生播散并残留在手术创面，这可能就是导致直肠癌根治术后局部复发率居高不低的主要原因[4]。因此为了保证直肠系膜内癌细胞的彻底清除，对行保肛手术的病例，肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5cm。既往认为Miles手术比Dixon手术切除更为彻底、复发率更低这一论点从现在看来不一定正确，其中的手术技术因素比术式选择因素更为重要。直视下锐性分离并非新概念，在上消化道、头颈部及胸部的手术中，此项技术已应用了几十年，而盆腔手术之所以未应用锐性分离，主要是因为许多外科医生对盆腔解剖仍不够熟悉，担心锐性分离会损伤髂血管或损伤神经造成阳痿[4]。传统的直肠癌低位前切除和腹会阴切除除了局部复发率高外，常并发性功能和排尿功能的损伤，其主要原因是损伤了交感和(或)副交感神经，而这种损伤往往与钝性分离或与侧方切除的程度有关，传统手术在处理侧韧带时往往采用钳夹，分离，结扎方法，从而使神经丛易受损伤。在直视下沿壁层盆筋膜锐性切除直肠及其系膜，须注意盆腔自主神经的走行，并尽可能的保留直肠壶腹和神经丛，这无疑对术后功能恢复大有益处，从而改善了患者的生活质量。
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五、TME的理论依据
直肠癌中约65%～80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直接侵犯(T3 N0 M0)或周围淋巴结，直肠血管周围淋巴结转移(任何T N1-2 M0)，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内[5]。1982年Heald首次报道TME 6例的病理研究表明，其中直肠系膜中有癌灶5例，直肠癌播散超过癌灶远端2 cm的有3例，有癌灶播散而无淋巴结侵犯的有2例。系膜内播散是指系膜中有癌灶分布但无淋巴结转移，目前发现癌灶在系膜中的播散最远可达4 cm。1986年Quirke等将TME术后整块标本横行切片，使其接近于术中所见，结果发现局部病变均在直肠系膜范围内，术中直肠系膜的残留与局部和盆腔的复发有关，因此根治性切除应是切除标本的边界均为阴性，如能做到这样的标准，局部复发率可低于10%。Wibe等[6]比较了1978～1982年间未采用TME时直肠癌根治性切除术后的局部复发率为35%，而1993～1996年共109例，按TME原则手术后的局部复发率为6.6%，两组差异有显著性，从而说明直肠系膜全切除对提高手术疗效、降低局部复发率有重要意义。Hida等[7]的资料进一步表明下端直肠癌中19%的直肠系膜内淋巴结有转移，其扩散范围为3cm，因而认为切除远端直肠系膜5cm完全必要。这些资料表明，在作直肠中下段恶性肿瘤根治性切除时，不论是保肛手术或腹会阴切除术，都应按照直肠系膜全切除的操作原则来进行。但对下段直肠前壁的肿瘤，由于该处无筋膜包裹，肿瘤易浸润直肠前邻近组织，采用本技术的价值受到限制，该处肿瘤术后复发率明显高于侧后方。
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六、TME安全性及价值评价
1. TME手术是安全的：Heald在最初采用本术式时，由于担心吻合口缺血而增加吻合口漏的发生率，因而对吻合口在7 cm以下的患者常规行预防性横结肠袢式造口5～6周，后来随着临床经验的积累，发现无造口的必要。目前国内外在行TME时均不作预防性造口，吻合口漏的发生率在5%以下，与传统手术比较并末显得增加。
2. TME术后局部复发率明显下降：1993年Heald等[8]对135例T3期病人行TME后随访5年，在均未行辅助治疗的情况下，局部复发率仅为5%(7/137)。这一点已被不同国家的5个医疗中心经过大量的病例统计所证实，而且完全治愈率达到80%[3]。1995年McCall等通过Medline统计了1982～1992年10 465例单纯手术治疗病人的文献资料，发现直肠癌的平均局部复发率为18.5%(1 936/10 465)，其中1 033例行TME的病人平均局部复发率为7.1%(73/1 033)[9]。1998年Heald[10]等对其所在医院1978～1997年间作的直肠癌手术作了评估，其中低位前切除术 465例 (407例TME),Miles手术 37例, Hartmann 10例, 局部切除4例,剖腹探查3例。结果所有手术病人的5年生存率达到68%，10年生存率达到66%，5年局部复发率为 6% ，10年复发率为8% 。在 405例所谓治愈性切除的病例中,5年局部复发率为3%，10年为4%。
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3. TME使低位直肠癌保肛门率有所提高：Williams[11]曾提出的“废除5 cm原则”，而代之以1～2 cm边界的逐渐被接受，这一改进对有经验的外科医生来说只有10%～20%的患者不能保留括约肌。目前认为Miles所造成的巨大创面是癌细胞种植的“温床”，Wiig等发现Miles术后87例，其中16例局部复发灶均位于创面。而Heald等[12]认为，Miles手术是一种危险的手术，对距肛缘5 cm内的患者136例在7年多随访后发现，TME组复发率为4%(4/100)，Miles组则高达47%(15/31)。
4. TME手术使患者术后排尿、性功能显著改善[4,5]：传统手术约有50%(250/514)的患者有性功能的丧失，有些盆腔根治性切除其发生率可达95%，而且相当多的患者同时有排尿功能的障碍。而TME加盆自主神经保留术后(TME+ANP,autonomic nerve preservation)，60岁以下的85%男性和90%的女性有正常的性功能，术后排尿功能往往也只有轻度损伤。
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5. TME提高了直肠癌手术的安全性：精细解剖、直视下操作本身就增加了手术的安全性，使得发生骶前静脉丛撕破而大出血的机会近乎于零，如果采用电刀或超声刀技术，术中创面出血则大为减少，笔者在整个手术过程中从创面的失血一般不超过100ml。[参考文献]
[1] Heald RJ,Husband EM,Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery —— the clue to pelvic recurrence? Br J Surg，1982，69:613-616.
[2] Havenga K,Deruiter MC,Enker WE.Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg，1996,83：384-388.
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[3] Heald RJ.Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer:a scandinavian consensus. Br J Surg，1995,82：1297-1299.
[4] nker WE.Potency,cure,and local control in the operative treatment of rectal cancer.Arch Surg，1992，127:1396-1401.
[5] Enker WE.Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med，1997,29：127-133.
[6] Wibe A, Sahlin Y, Svinsas M, et al. Local recurrence after total mesorectal excision for rectal cancer. Abstracts of Podium Presentations at XVIITH Biennial Congress of ISUCRS, 1998,1:255.
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