冠脉内旋磨术联合低压球囊扩张治疗支架内再狭窄
作者：吴其明 宋毓清 刘玄重
单位：(首都医科大学附属北京天坛医院心内科CCU)
关键词：旋磨；支架；再狭窄；冠状动脉
首都医科大学学报000212 提要： 对3例冠状动脉支架内再狭窄的病人先行冠状动脉旋磨术，然后以405.2～607.8 kPa的低压力行球囊扩张，探讨了其对治疗再狭窄的安全性及有效性。结果显示：3例病人手术皆获成功，围术期无并发症，术后随访6～12个月无死亡或出现心绞痛、心肌梗死及其他冠心病事件。提示：冠状动脉旋磨术与球囊扩张联合应用是一种安全有效的治疗支架内再狭窄的方法。
中图分类号： R541.4
Treatment of In-stent Restenosis
, http://www.100md.com with Rotational Atherectomy
and Balloon Angioplasty
Wu Qiming Song Yuqing Liu Xuanzhong
(Department of CCU, Beijing Tiantan Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract: To evaluate the treatment of in-stent restenosis with rotational atherectomy and balloon angioplasty. The rotational atherectomy and 405.2～607.8 kPa low pressure balloon angioplasty was performed in 3 patients with in-stent restenosis. All cases were successful. The management of in-stent restenosis in target vessels using a combination of rotational atherectomy and balloon angioplasty is safe and efficient.
, http://www.100md.com
Key words: rotational; stent; restenosis; coronary
随着冠心病介入治疗技术的不断发展，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和冠脉内支架术已成为应用最广泛的治疗方法，但冠状动脉支架术后的支架内再狭窄的发生率仍高达22%～32%[1，2]。1999年4月至今，我科应用冠脉内旋磨术联合球囊扩张术治疗3例支架内再狭窄病人，疗效较好，现报告如下。
1 临床资料
病例1，女性，62岁。诊断：不稳定性心绞痛，糖尿病Ⅱ型。1997年7月冠状动脉造影(简称冠造)：右冠状动脉(RCA)近端95%局限性狭窄。1997年8月置入d/3.0、l/16 mm Nir支架。1999年6月冠造：RCA支架内80%狭窄。1999年7月先以磨头直径1.5 mm的旋磨导管旋磨3次，再以d/3.5、l/20 mm球囊(405.2～607.8 kPa)扩张2次。2000年1月冠造：靶病变狭窄小于25%。
, http://www.100md.com
病例2，男性，43岁。诊断：不稳定性心绞痛。1998年12月冠造：左冠状动脉(LAD)近端80%狭窄。立即置入d/2.75、l/15 mm Cross Flex支架。1999年3月冠造：支架内95%～99%再狭窄。1999年4月先以磨头直径1.25 mm的旋磨导管旋磨4次，再以d/2.75、l/20 mm Word pass球囊(607.8 kPa)扩张1次。1999年10月冠造：靶病变狭窄小于30%。
病例3，男性，58岁。诊断：冠心病前壁心肌梗死，不稳定性心绞痛；高血压病；糖尿病Ⅱ型。1997年患急性心肌梗死(AMI)，经溶栓后冠造：LAD 100%闭塞。置入2个Nir支架均为d/3.0、l/16 mm。1998年5月再次冠造：LAD无再狭窄。冠状动脉左旋支(LCX)中段90%狭窄，遂置入d/3.5、l/18 mm AVE支架。1999年10月冠造：LCX支架内再狭窄90%。用直径1.5 mm的旋磨导管旋磨2次，再用d/3.5、l/20 mm球囊(405.2～607.8 kPa)扩张2次。
, http://www.100md.com
2 结果和讨论
3例病人经2～4次旋磨后均获得相当于正常血管50%～70%的内径，光滑平整无内膜撕裂，随后选用与原支架内径相同的球囊以405.2～607.8 kPa低压力扩张1～2次。术中病例1于第3次旋磨时心率降低至40次/min，未经任何处理于15 s后自行恢复，其他病人未出现心律失常、室壁运动不良、血流动力学变化。术后即刻造影靶病变均获与正常血管相同的内径，无残余狭窄及内膜撕裂。术后常规给予心电监测；肝素1 000 U/h静脉滴入24 h，常规口服抵克力得、阿司匹林，均未出现心绞痛及其他冠心病事件。病人出院后门诊随访6～12个月无1例死亡，亦未再发心绞痛、心肌梗死等。其中2例于术后6个月复查冠造，结果显示：靶血管直径的减少与术后即刻造影结果相比均小于30%。
近年来大量研究证明，支架置入3个月后出现再狭窄的主要原因为血管内膜增生[3]。支架置入时球囊扩张的压力越大则对动脉血管的损伤越严重，随之而发生的内膜增生的程度越明显[4]。冠状动脉旋磨术自问世以来经组织学及血管内超声的研究证实，通过旋磨可以清除冠状动脉的软斑块及钙化、纤维化病变，获得平滑而扩大的血管内腔[5]。斑块经高速旋磨成为微小颗粒，由于77%的颗粒(小于5 μm)和88%的颗粒(小于12 μm)可进入血循环并由肝、肺、脾中的吞噬细胞所清除，因而对血流动力学、心功能、室壁运动均无影响[6]。Bottner等人的实践证明应用旋磨术在没有血管内超声的情况下治疗支架内再狭窄也是可行的[7]。由于经过旋磨获得了较大的管腔，使随后应用的球囊扩张能以较低的压力获得预期的管腔直径，避免了球囊高压扩张所增加的血管损伤。本组病例从目前的随访结果来看得到了良好的临床疗效。但由于病例数量较少，尚有待于在今后的工作中不断积累提高。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Schatz R, Baim D, Leon M, et al. Clinical experience with the Palmaz-Schatz coronary stent: Initial results of a multicenter study. Circulation, 1991,83:148～161
2，Serruys P, De Jaegere P. Benestent Study group: A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary disease. N Engl J Med, 1996,331:496～501
3，Garratt K, Edwards W. Differential histopathology of primary atherosclerotic and restenotic lesions in coronary arteries and saphenous vein bypass grafts: Analysis of tissue obtained from 73 patients by directional atherectomy. J Am Coll Cardiol, 1991,17:442～448
, 百拇医药
4，Gaston R, Gary S. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to restenosis: A volumetric intravascular ultrasound analysis. J Am Coll Cardiol, 1995,26:720～724
5，Mintz G, Potkin B. Intravascular ultrasound evaluation of the effect of rotational atherectomy in obstructive atherosclerotic coronary artery disease. Circulation, 1992,86:1383～1393
6，Sherman C, Brunken R, Chan A, et al. Myocardial perfusion and segmental wall motion after coronary rotational atherectomy. Circulation, 1992,86(1):652
7，Bottner R K, Hardigan K R. High-speed rotational ablation for in-stent restenosis. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997,40:144～149
收稿日期：2000-03-15, 百拇医药
单位：(首都医科大学附属北京天坛医院心内科CCU)
关键词：旋磨；支架；再狭窄；冠状动脉
首都医科大学学报000212 提要： 对3例冠状动脉支架内再狭窄的病人先行冠状动脉旋磨术，然后以405.2～607.8 kPa的低压力行球囊扩张，探讨了其对治疗再狭窄的安全性及有效性。结果显示：3例病人手术皆获成功，围术期无并发症，术后随访6～12个月无死亡或出现心绞痛、心肌梗死及其他冠心病事件。提示：冠状动脉旋磨术与球囊扩张联合应用是一种安全有效的治疗支架内再狭窄的方法。
中图分类号： R541.4
Treatment of In-stent Restenosis
, http://www.100md.com with Rotational Atherectomy
and Balloon Angioplasty
Wu Qiming Song Yuqing Liu Xuanzhong
(Department of CCU, Beijing Tiantan Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract: To evaluate the treatment of in-stent restenosis with rotational atherectomy and balloon angioplasty. The rotational atherectomy and 405.2～607.8 kPa low pressure balloon angioplasty was performed in 3 patients with in-stent restenosis. All cases were successful. The management of in-stent restenosis in target vessels using a combination of rotational atherectomy and balloon angioplasty is safe and efficient.
, http://www.100md.com
Key words: rotational; stent; restenosis; coronary
随着冠心病介入治疗技术的不断发展，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和冠脉内支架术已成为应用最广泛的治疗方法，但冠状动脉支架术后的支架内再狭窄的发生率仍高达22%～32%[1，2]。1999年4月至今，我科应用冠脉内旋磨术联合球囊扩张术治疗3例支架内再狭窄病人，疗效较好，现报告如下。
1 临床资料
病例1，女性，62岁。诊断：不稳定性心绞痛，糖尿病Ⅱ型。1997年7月冠状动脉造影(简称冠造)：右冠状动脉(RCA)近端95%局限性狭窄。1997年8月置入d/3.0、l/16 mm Nir支架。1999年6月冠造：RCA支架内80%狭窄。1999年7月先以磨头直径1.5 mm的旋磨导管旋磨3次，再以d/3.5、l/20 mm球囊(405.2～607.8 kPa)扩张2次。2000年1月冠造：靶病变狭窄小于25%。
, http://www.100md.com
病例2，男性，43岁。诊断：不稳定性心绞痛。1998年12月冠造：左冠状动脉(LAD)近端80%狭窄。立即置入d/2.75、l/15 mm Cross Flex支架。1999年3月冠造：支架内95%～99%再狭窄。1999年4月先以磨头直径1.25 mm的旋磨导管旋磨4次，再以d/2.75、l/20 mm Word pass球囊(607.8 kPa)扩张1次。1999年10月冠造：靶病变狭窄小于30%。
病例3，男性，58岁。诊断：冠心病前壁心肌梗死，不稳定性心绞痛；高血压病；糖尿病Ⅱ型。1997年患急性心肌梗死(AMI)，经溶栓后冠造：LAD 100%闭塞。置入2个Nir支架均为d/3.0、l/16 mm。1998年5月再次冠造：LAD无再狭窄。冠状动脉左旋支(LCX)中段90%狭窄，遂置入d/3.5、l/18 mm AVE支架。1999年10月冠造：LCX支架内再狭窄90%。用直径1.5 mm的旋磨导管旋磨2次，再用d/3.5、l/20 mm球囊(405.2～607.8 kPa)扩张2次。
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2 结果和讨论
3例病人经2～4次旋磨后均获得相当于正常血管50%～70%的内径，光滑平整无内膜撕裂，随后选用与原支架内径相同的球囊以405.2～607.8 kPa低压力扩张1～2次。术中病例1于第3次旋磨时心率降低至40次/min，未经任何处理于15 s后自行恢复，其他病人未出现心律失常、室壁运动不良、血流动力学变化。术后即刻造影靶病变均获与正常血管相同的内径，无残余狭窄及内膜撕裂。术后常规给予心电监测；肝素1 000 U/h静脉滴入24 h，常规口服抵克力得、阿司匹林，均未出现心绞痛及其他冠心病事件。病人出院后门诊随访6～12个月无1例死亡，亦未再发心绞痛、心肌梗死等。其中2例于术后6个月复查冠造，结果显示：靶血管直径的减少与术后即刻造影结果相比均小于30%。
近年来大量研究证明，支架置入3个月后出现再狭窄的主要原因为血管内膜增生[3]。支架置入时球囊扩张的压力越大则对动脉血管的损伤越严重，随之而发生的内膜增生的程度越明显[4]。冠状动脉旋磨术自问世以来经组织学及血管内超声的研究证实，通过旋磨可以清除冠状动脉的软斑块及钙化、纤维化病变，获得平滑而扩大的血管内腔[5]。斑块经高速旋磨成为微小颗粒，由于77%的颗粒(小于5 μm)和88%的颗粒(小于12 μm)可进入血循环并由肝、肺、脾中的吞噬细胞所清除，因而对血流动力学、心功能、室壁运动均无影响[6]。Bottner等人的实践证明应用旋磨术在没有血管内超声的情况下治疗支架内再狭窄也是可行的[7]。由于经过旋磨获得了较大的管腔，使随后应用的球囊扩张能以较低的压力获得预期的管腔直径，避免了球囊高压扩张所增加的血管损伤。本组病例从目前的随访结果来看得到了良好的临床疗效。但由于病例数量较少，尚有待于在今后的工作中不断积累提高。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Schatz R, Baim D, Leon M, et al. Clinical experience with the Palmaz-Schatz coronary stent: Initial results of a multicenter study. Circulation, 1991,83:148～161
2，Serruys P, De Jaegere P. Benestent Study group: A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary disease. N Engl J Med, 1996,331:496～501
3，Garratt K, Edwards W. Differential histopathology of primary atherosclerotic and restenotic lesions in coronary arteries and saphenous vein bypass grafts: Analysis of tissue obtained from 73 patients by directional atherectomy. J Am Coll Cardiol, 1991,17:442～448
, 百拇医药
4，Gaston R, Gary S. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to restenosis: A volumetric intravascular ultrasound analysis. J Am Coll Cardiol, 1995,26:720～724
5，Mintz G, Potkin B. Intravascular ultrasound evaluation of the effect of rotational atherectomy in obstructive atherosclerotic coronary artery disease. Circulation, 1992,86:1383～1393
6，Sherman C, Brunken R, Chan A, et al. Myocardial perfusion and segmental wall motion after coronary rotational atherectomy. Circulation, 1992,86(1):652
7，Bottner R K, Hardigan K R. High-speed rotational ablation for in-stent restenosis. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997,40:144～149
收稿日期：2000-03-15, 百拇医药