下胸部锐器伤致膈肌及膈下脏器损伤30例报告
作者：张振葵
单位：张振葵(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院胸外科)
关键词：
首都医科大学学报000237 下胸部刀扎伤极易贯穿膈肌，伤及膈下脏器，病情危重，症状不典型，容易漏诊。我科自1985年3月至1999年5月共收治此类病人30例，现报告如下。
1 临床资料
本组病人30例，男27例，女3例，年龄最大42岁，最小15岁，平均24.8岁。
30例均为匕首、水果刀等锐器扎伤，其中右侧8例，左侧22例,均伤及第4肋以下水平。
30例患者受伤后来院时间20 min至10 h不等。22例血气胸病人均诉不同程度的胸闷憋气，18例诉腹痛腹胀，探查伤口确定胸腔开放者20例，其中2例经伤口探及破损的膈肌得以确诊。胸部查体表现为呼吸动度降低和呼吸音降低。13例病人表现有明显的腹膜炎体征。来时休克者12例，占40%。
, 百拇医药
诊断和治疗：本组病人经急诊室各项检查大部分能早期判定胸部和腹部的损伤情况。胸部损伤术前经X线确诊22例，占73.3%，腹部损伤术前确诊24例，占80.0%。其中12例患者行腹腔穿刺，确诊脏器出血10例。
治疗中严格遵守多发伤急救的VIPC程序[1]。休克病人在急诊室输液、输血纠正休克；在保持呼吸道通畅、吸氧的同时迅速封闭胸部开放性伤口，22例血气胸病人放置了胸腔闭式引流。全部病人均于入院24 h内手术，其中开胸4例，开腹20例，胸腹联合探查6例。术中探查胸腔脏器损伤情况：心脏破裂致心包填塞1例、肺裂伤5例、肋间动脉断裂出血7例；腹腔脏器损伤情况：脾破裂8例、胃破裂7例、肝破裂4例、肠破裂2例、胰腺破裂1例、后腹膜损伤致腹膜后血肿2例。破裂的膈肌均予缝合修补，3例膈疝予手术复位。本组病人经手术后均治愈出院。
并发症：术后胸部再出血2例、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例、脓胸及肺不张各1例。其中2例胸部出血病人经开胸止血，1例脓胸病人行2期胸膜剥脱术，其余患者均经非手术方法治愈。
, 百拇医药
2 讨论
下胸部损伤的诊断：此类创伤多位于第4前肋、第6侧肋及第8后肋水平以下[2]，多伴有脾、胃、肝等腹上区脏器的损伤。由于某些特殊改变会给诊断造成影响，如：胸内负压可经膈肌破口处将腹腔内出血及消化液等“吮吸”入胸腔，使腹部症状减轻或出现较晚。胸腹部的症状同时存在，胸部损伤所致血气胸对呼吸循环的影响更加明显，在诊断过程中容易造成对腹部症状的掩盖而漏诊[3]。
仔细、全面询问病史和体检对正确诊断是重要的，询问锐器的长度，刺入的角度可以使医生对于可能存在的复合伤给予关注。我们坚持严格清创消毒后的伤口探查，本组病人有2例自伤口直接触及破损的膈肌而确诊。
辅助检查的选择应本着简便准确的原则，以免延误手术时机。胸部X线片是该类病人的首选检查。
手术入路的选择：应以切口显露良好、能迅速控制致命的出血点为原则。单纯的肺和胸壁损伤出血如不伴有心脏、大血管等的损伤多数能够经非手术控制，而腹腔实质脏器出血则往往是致命的，空腔脏器破裂处理不及时还会造成胸、腹腔严重感染。本组病人中单纯开腹手术20例，占66.7%。我们对3例左侧血气胸伴脾、胃裂伤及1例右侧血气胸伴肝脏膈面裂伤的病人施行了单纯开胸，经破损的膈肌处理腹内脏器损伤的“胸膈手术”取得满意疗效。总结该手术有如下优点：①可以尽早发现和处理心脏、大血管的损伤。②可于膈上暂时阻断胸主动脉血流而控制膈下致命性出血。③便于探查修补膈肌，避免遗漏日后形成膈疝。④从膈上处理脾蒂等部位较经腹更为快捷安全，利于尽快止血。⑤心脏一旦停跳便于行胸内心脏按压。因此我们认为对于胸腹腔创伤均较严重，尤其是左侧血气胸伴脾、胃、肝左叶裂伤，右侧血气胸伴右肝膈面裂伤的病人行胸膈手术更为适宜。对可疑结肠破裂病人则应禁忌,因为可能加重胸腔污染而造成脓胸。
, http://www.100md.com
术后并发症的防治：此类病人由于大量失血，术前休克发生率较高，需要注意监测心、肺功能，及早发现和纠正ARDS。补充血液丢失，适当利尿，限制晶体液入量，控制肺部感染可降低ARDS的发生率。病人术后常因腹膜炎及伤口疼痛而咳痰不畅，引发肺炎、肺不胀，需在应用抗生素的同时雾化吸入以利排痰，必要时还可保留气管插管或气管切开吸痰。
腹内空腔脏器外溢的消化液可被吸入胸腔而使之污染，发展为脓胸，一旦发生除需通畅引流，加强抗感染能力外，部分病人还需待腹部及一般情况稳定后行2期胸膜剥脱术。
参 考 文 献
1，黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.841
2，吴阶平,裘法祖,孟承伟,等.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1997.548
3，陈文庆.胸腹结合部外科.兰州:甘肃科学技术出版社,1989.230
收稿日期：1999-10-26, 百拇医药
单位：张振葵(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院胸外科)
关键词：
首都医科大学学报000237 下胸部刀扎伤极易贯穿膈肌，伤及膈下脏器，病情危重，症状不典型，容易漏诊。我科自1985年3月至1999年5月共收治此类病人30例，现报告如下。
1 临床资料
本组病人30例，男27例，女3例，年龄最大42岁，最小15岁，平均24.8岁。
30例均为匕首、水果刀等锐器扎伤，其中右侧8例，左侧22例,均伤及第4肋以下水平。
30例患者受伤后来院时间20 min至10 h不等。22例血气胸病人均诉不同程度的胸闷憋气，18例诉腹痛腹胀，探查伤口确定胸腔开放者20例，其中2例经伤口探及破损的膈肌得以确诊。胸部查体表现为呼吸动度降低和呼吸音降低。13例病人表现有明显的腹膜炎体征。来时休克者12例，占40%。
, 百拇医药
诊断和治疗：本组病人经急诊室各项检查大部分能早期判定胸部和腹部的损伤情况。胸部损伤术前经X线确诊22例，占73.3%，腹部损伤术前确诊24例，占80.0%。其中12例患者行腹腔穿刺，确诊脏器出血10例。
治疗中严格遵守多发伤急救的VIPC程序[1]。休克病人在急诊室输液、输血纠正休克；在保持呼吸道通畅、吸氧的同时迅速封闭胸部开放性伤口，22例血气胸病人放置了胸腔闭式引流。全部病人均于入院24 h内手术，其中开胸4例，开腹20例，胸腹联合探查6例。术中探查胸腔脏器损伤情况：心脏破裂致心包填塞1例、肺裂伤5例、肋间动脉断裂出血7例；腹腔脏器损伤情况：脾破裂8例、胃破裂7例、肝破裂4例、肠破裂2例、胰腺破裂1例、后腹膜损伤致腹膜后血肿2例。破裂的膈肌均予缝合修补，3例膈疝予手术复位。本组病人经手术后均治愈出院。
并发症：术后胸部再出血2例、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例、脓胸及肺不张各1例。其中2例胸部出血病人经开胸止血，1例脓胸病人行2期胸膜剥脱术，其余患者均经非手术方法治愈。
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2 讨论
下胸部损伤的诊断：此类创伤多位于第4前肋、第6侧肋及第8后肋水平以下[2]，多伴有脾、胃、肝等腹上区脏器的损伤。由于某些特殊改变会给诊断造成影响，如：胸内负压可经膈肌破口处将腹腔内出血及消化液等“吮吸”入胸腔，使腹部症状减轻或出现较晚。胸腹部的症状同时存在，胸部损伤所致血气胸对呼吸循环的影响更加明显，在诊断过程中容易造成对腹部症状的掩盖而漏诊[3]。
仔细、全面询问病史和体检对正确诊断是重要的，询问锐器的长度，刺入的角度可以使医生对于可能存在的复合伤给予关注。我们坚持严格清创消毒后的伤口探查，本组病人有2例自伤口直接触及破损的膈肌而确诊。
辅助检查的选择应本着简便准确的原则，以免延误手术时机。胸部X线片是该类病人的首选检查。
手术入路的选择：应以切口显露良好、能迅速控制致命的出血点为原则。单纯的肺和胸壁损伤出血如不伴有心脏、大血管等的损伤多数能够经非手术控制，而腹腔实质脏器出血则往往是致命的，空腔脏器破裂处理不及时还会造成胸、腹腔严重感染。本组病人中单纯开腹手术20例，占66.7%。我们对3例左侧血气胸伴脾、胃裂伤及1例右侧血气胸伴肝脏膈面裂伤的病人施行了单纯开胸，经破损的膈肌处理腹内脏器损伤的“胸膈手术”取得满意疗效。总结该手术有如下优点：①可以尽早发现和处理心脏、大血管的损伤。②可于膈上暂时阻断胸主动脉血流而控制膈下致命性出血。③便于探查修补膈肌，避免遗漏日后形成膈疝。④从膈上处理脾蒂等部位较经腹更为快捷安全，利于尽快止血。⑤心脏一旦停跳便于行胸内心脏按压。因此我们认为对于胸腹腔创伤均较严重，尤其是左侧血气胸伴脾、胃、肝左叶裂伤，右侧血气胸伴右肝膈面裂伤的病人行胸膈手术更为适宜。对可疑结肠破裂病人则应禁忌,因为可能加重胸腔污染而造成脓胸。
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术后并发症的防治：此类病人由于大量失血，术前休克发生率较高，需要注意监测心、肺功能，及早发现和纠正ARDS。补充血液丢失，适当利尿，限制晶体液入量，控制肺部感染可降低ARDS的发生率。病人术后常因腹膜炎及伤口疼痛而咳痰不畅，引发肺炎、肺不胀，需在应用抗生素的同时雾化吸入以利排痰，必要时还可保留气管插管或气管切开吸痰。
腹内空腔脏器外溢的消化液可被吸入胸腔而使之污染，发展为脓胸，一旦发生除需通畅引流，加强抗感染能力外，部分病人还需待腹部及一般情况稳定后行2期胸膜剥脱术。
参 考 文 献
1，黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.841
2，吴阶平,裘法祖,孟承伟,等.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1997.548
3，陈文庆.胸腹结合部外科.兰州:甘肃科学技术出版社,1989.230
收稿日期：1999-10-26, 百拇医药