术中应用胆道造影及胆道镜预防结石残留
作者：贾玉龙 范东坡
单位：(首都医科大学附属北京天坛医院普外科)
关键词：术中胆道造影；胆道镜；残留结石
首都医科大学学报000213 提要： 为降低胆道残留结石的发生率，回顾性分析了446例B超诊断为单纯胆囊结石的病人。全部病人均行术中胆道造影，56例术中应用胆道镜，其中发现胆道内有结石者139例，并全部实施胆道切开取石术。结果提示：术中胆道造影可减少胆道残留结石的发生率，联合应用胆道镜效果更佳。
中图分类号： R657.4+2
Using Biliary-contrast and
Biliary-endoscope to Prevent Postoperative
, 百拇医药
Residual Calculi during the Operation
Jia Yulong Fan Dongpo
(Department of General Surgery, Beijing Tiantan Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract: Using biliary-contrast and biliary-endoscope to reduce the morbility of residual stone in the biliary tract during the operation. 446 cases of simple gall-bladder stone treated from Jan 1987 to Dec 1997 were reviewed. All the patients underwent the intraoperative cholangiography, 139 cases were positive. The 139 cases underwent common bile duct exploration, choledochoscope was applied in 56 cases simultaneously. The residual stone in the biliary tract can be avoided by intraoperative cholangiography, the result may be better by applying choledochoscope simultaneously.
, 百拇医药
Key words: intraoperative cholangraphy; choledochoscopy; residual calculus
近年来，随着影像学检查及内镜技术的发展和肝胆外科手术的进步，虽然胆道残留结石的发生率显著下降，但仍是肝胆外科的重要问题。我院于1987年1月至1997年12月，为446例单纯胆囊结石准备行胆囊切除的病人做术中胆道造影，部分病人术中同时行胆道镜检查，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
446例中男149例，女297例，年龄18～83岁。全部病人均具有典型的临床症状，经B超检查诊断为胆囊结石，其中单发结石107例，多发结石339例，胆总管内均未发现结石。其中有黄疸病史者62例，胰腺炎病史者37例，B超提示胆总管扩张者94例。
术中造影方法：造影剂选用25%～30%胆影葡胺或泛影葡胺。造影针选用16号针头，将针栓大部用砂轮磨掉，余部磨成橄榄球状。将针尖磨平，选一合适的塑料管与之相连，塑料管另一头连接一16号注射用针头。这种造影针结扎牢固，不易滑脱。术中分离胆囊三角，结扎胆囊动脉，游离胆囊，用手将结石轻轻推向胆囊底部，在Hartmann袋上切一小口，如胆囊管无堵塞，可见胆汁流出，经切口放入造影针，在切口近端将造影针结扎，固定，经注水检查有无漏水，无漏水时可用盐水反复冲洗胆道，接上装有造影剂的注射器，注射时将针尾抬高，以防注入气泡造成假阳性，注药后即刻拍片。
, 百拇医药
术中应用胆道镜：术中造影发现胆道多发结石者复查胆道镜。先采用传统方法探查胆道，取净结石后再用胆道镜检查。
2 结果和讨论
术中造影成功441例，失败5例，结石阳性患者139例，其中胆总管结石118例，左肝管结石9例，右肝管结石7例，左右肝管结石2例，假阳性结石3例。术中均行胆道切开取石，并行T管引流。其中胆道单发结石85例，多发51例。术中胆道镜检查56例，取出结石12例。
胆道残留结石的原因：①术前检查手段不完备；②急症病人由于病情危重，不允许作仔细探查；③胆道泥沙样结石及肝内胆管结石术中难于取净；④术者对肝胆管解剖不熟悉及应用取石器械经验不足；⑤术中将胆囊小结石挤入胆道。B超诊断单纯胆囊结石的病人，多根据病史、B超及术中检查胆道情况决定术中是否探查胆道。据报道B超诊断胆囊结石的正确率为97.5%，胆管结石的正确率为50.4%[1]。因此胆道残留结石的可能性较大。
, 百拇医药
对胆道疾患行术中造影的意义已为众人肯定，对单纯胆囊结石患者是否均需术中造影尚有争议。有报道无任何胆道探查指征的病例，胆道造影的阳性率为0.36%[2]。因此认为胆囊结石患者的术中造影应在一定指征下进行。有下列情况之一者应行术中胆道造影：①胆囊多发小结石者；②有胰腺炎病史者；③有黄疸病史者；④胆总管直径大于0.8 cm以上或胆总管增厚者；⑤术中解剖不清或疑有胆道损伤者；⑥术中发现胆囊管增粗大于0.4 cm者。有作者认为对有胆总管相对探查指征者行术中造影，可免除约2/3的患者实施胆总管探查之苦[3]。本组病例术中造影阳性率为31.2%(139/446)，证实了上述结论。本组139例结石阳性者中有3例未探及结石，考虑为在插管及注药时注入气体所致。术后病理检查证实，胆固醇结石95例，胆色素结石10例，混合结石31例，对照术前B超检查多为胆囊多发结石，证明胆总管结石除少数为原发性胆色素结石外，多数系由胆囊结石掉入所致。
胆道镜是胆道外科手术的重要辅助手段。术中胆道镜可弥补传统取石方法的不足，直接发现并取出结石，并可同时在术中指导器械取石，减少盲目取石对胆道的损害。本组139例术中胆道造影证实结石后，均应用传统方法切开胆道取石，其中56例复查胆道镜，12例取出残石，5例肝内胆管结石患者由于结石较多，取出困难，留待术后处理。136例阳性结石者，术后T管造影证实129例取净结石，2例由于未做胆道镜，有结石残留，5例肝内结石术后胆道镜多次取石。总之，术中胆道镜不但可直视结石的存在，弥补器械取石的不足，及时处理胆道残石，避免2次手术，减少手术并发症及病死率，还可直接观察胆道和粘膜有无充血、水肿、狭窄、糜烂、溃疡、肿瘤等病变，并可以检查胆道口括约肌的功能[4]，与术中胆道造影联合应用效果更好。国内已有资料显示两者联合应用可使残石率降至2%(国外)～7%(国内)以下[5]。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，黄耀权,张宪文.天津自然人群胆石症发病率普查与胆石症易患因素的研究.天津医药,1991,19(1):20
2，祁国华.术中胆道探查造影的价值探讨.上海医学,1996,19(2):100
3，罗开元,林世杰.800例术中胆道造影临床分析.普外临床,1996,11(4):254
4，张宪文,李俊海.术中胆道镜的应用及临床意义.天津医药,1996,24(2):116
5，石景森,王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志,1997,5(3):129
收稿日期：1999-10-20, http://www.100md.com
单位：(首都医科大学附属北京天坛医院普外科)
关键词：术中胆道造影；胆道镜；残留结石
首都医科大学学报000213 提要： 为降低胆道残留结石的发生率，回顾性分析了446例B超诊断为单纯胆囊结石的病人。全部病人均行术中胆道造影，56例术中应用胆道镜，其中发现胆道内有结石者139例，并全部实施胆道切开取石术。结果提示：术中胆道造影可减少胆道残留结石的发生率，联合应用胆道镜效果更佳。
中图分类号： R657.4+2
Using Biliary-contrast and
Biliary-endoscope to Prevent Postoperative
, 百拇医药
Residual Calculi during the Operation
Jia Yulong Fan Dongpo
(Department of General Surgery, Beijing Tiantan Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract: Using biliary-contrast and biliary-endoscope to reduce the morbility of residual stone in the biliary tract during the operation. 446 cases of simple gall-bladder stone treated from Jan 1987 to Dec 1997 were reviewed. All the patients underwent the intraoperative cholangiography, 139 cases were positive. The 139 cases underwent common bile duct exploration, choledochoscope was applied in 56 cases simultaneously. The residual stone in the biliary tract can be avoided by intraoperative cholangiography, the result may be better by applying choledochoscope simultaneously.
, 百拇医药
Key words: intraoperative cholangraphy; choledochoscopy; residual calculus
近年来，随着影像学检查及内镜技术的发展和肝胆外科手术的进步，虽然胆道残留结石的发生率显著下降，但仍是肝胆外科的重要问题。我院于1987年1月至1997年12月，为446例单纯胆囊结石准备行胆囊切除的病人做术中胆道造影，部分病人术中同时行胆道镜检查，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
446例中男149例，女297例，年龄18～83岁。全部病人均具有典型的临床症状，经B超检查诊断为胆囊结石，其中单发结石107例，多发结石339例，胆总管内均未发现结石。其中有黄疸病史者62例，胰腺炎病史者37例，B超提示胆总管扩张者94例。
术中造影方法：造影剂选用25%～30%胆影葡胺或泛影葡胺。造影针选用16号针头，将针栓大部用砂轮磨掉，余部磨成橄榄球状。将针尖磨平，选一合适的塑料管与之相连，塑料管另一头连接一16号注射用针头。这种造影针结扎牢固，不易滑脱。术中分离胆囊三角，结扎胆囊动脉，游离胆囊，用手将结石轻轻推向胆囊底部，在Hartmann袋上切一小口，如胆囊管无堵塞，可见胆汁流出，经切口放入造影针，在切口近端将造影针结扎，固定，经注水检查有无漏水，无漏水时可用盐水反复冲洗胆道，接上装有造影剂的注射器，注射时将针尾抬高，以防注入气泡造成假阳性，注药后即刻拍片。
, 百拇医药
术中应用胆道镜：术中造影发现胆道多发结石者复查胆道镜。先采用传统方法探查胆道，取净结石后再用胆道镜检查。
2 结果和讨论
术中造影成功441例，失败5例，结石阳性患者139例，其中胆总管结石118例，左肝管结石9例，右肝管结石7例，左右肝管结石2例，假阳性结石3例。术中均行胆道切开取石，并行T管引流。其中胆道单发结石85例，多发51例。术中胆道镜检查56例，取出结石12例。
胆道残留结石的原因：①术前检查手段不完备；②急症病人由于病情危重，不允许作仔细探查；③胆道泥沙样结石及肝内胆管结石术中难于取净；④术者对肝胆管解剖不熟悉及应用取石器械经验不足；⑤术中将胆囊小结石挤入胆道。B超诊断单纯胆囊结石的病人，多根据病史、B超及术中检查胆道情况决定术中是否探查胆道。据报道B超诊断胆囊结石的正确率为97.5%，胆管结石的正确率为50.4%[1]。因此胆道残留结石的可能性较大。
, 百拇医药
对胆道疾患行术中造影的意义已为众人肯定，对单纯胆囊结石患者是否均需术中造影尚有争议。有报道无任何胆道探查指征的病例，胆道造影的阳性率为0.36%[2]。因此认为胆囊结石患者的术中造影应在一定指征下进行。有下列情况之一者应行术中胆道造影：①胆囊多发小结石者；②有胰腺炎病史者；③有黄疸病史者；④胆总管直径大于0.8 cm以上或胆总管增厚者；⑤术中解剖不清或疑有胆道损伤者；⑥术中发现胆囊管增粗大于0.4 cm者。有作者认为对有胆总管相对探查指征者行术中造影，可免除约2/3的患者实施胆总管探查之苦[3]。本组病例术中造影阳性率为31.2%(139/446)，证实了上述结论。本组139例结石阳性者中有3例未探及结石，考虑为在插管及注药时注入气体所致。术后病理检查证实，胆固醇结石95例，胆色素结石10例，混合结石31例，对照术前B超检查多为胆囊多发结石，证明胆总管结石除少数为原发性胆色素结石外，多数系由胆囊结石掉入所致。
胆道镜是胆道外科手术的重要辅助手段。术中胆道镜可弥补传统取石方法的不足，直接发现并取出结石，并可同时在术中指导器械取石，减少盲目取石对胆道的损害。本组139例术中胆道造影证实结石后，均应用传统方法切开胆道取石，其中56例复查胆道镜，12例取出残石，5例肝内胆管结石患者由于结石较多，取出困难，留待术后处理。136例阳性结石者，术后T管造影证实129例取净结石，2例由于未做胆道镜，有结石残留，5例肝内结石术后胆道镜多次取石。总之，术中胆道镜不但可直视结石的存在，弥补器械取石的不足，及时处理胆道残石，避免2次手术，减少手术并发症及病死率，还可直接观察胆道和粘膜有无充血、水肿、狭窄、糜烂、溃疡、肿瘤等病变，并可以检查胆道口括约肌的功能[4]，与术中胆道造影联合应用效果更好。国内已有资料显示两者联合应用可使残石率降至2%(国外)～7%(国内)以下[5]。
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参 考 文 献
1，黄耀权,张宪文.天津自然人群胆石症发病率普查与胆石症易患因素的研究.天津医药,1991,19(1):20
2，祁国华.术中胆道探查造影的价值探讨.上海医学,1996,19(2):100
3，罗开元,林世杰.800例术中胆道造影临床分析.普外临床,1996,11(4):254
4，张宪文,李俊海.术中胆道镜的应用及临床意义.天津医药,1996,24(2):116
5，石景森,王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志,1997,5(3):129
收稿日期：1999-10-20, http://www.100md.com