经食管心房调搏最适条件的选择
作者：潘寿英 吴菲菲 姚峪岚
单位：上海市浦东新区公利医院 上海 200135
关键词：食管心房调搏；起搏阈值；食管导联心电图；电生理
河南医科大学学报000224摘 要：目的：探索经食管心房调搏(TEAP)的最适条件。方法：采用TEAP技术，对433例成人患者的食管导管插入食管的深度，最佳起搏电压及最佳起搏脉冲进行分析。结果：最适刺激部位与双极或四极食管导联心电图心房波(正负双向)的最大振幅部位基本一致，电极导管从外鼻孔插入食管内的长度相当于卧位时患者胸骨上缘到脐的长度。这时电极导管在食管内的部位为最适刺激部位。最适起搏电压为15 V至20 V。最适起搏脉宽为10 ms。结论：应用上述条件进行TEAP检查，既安全、副作用少，又可得到良好的效果。
分类号：R540.4▲
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经食管心房调搏法(TEAP)是无创伤性电生理诊疗技术，既有效又安全，目前已广泛应用于临床。作者对433例成年患者进行了TEAP诊疗，探讨应用本方法的最适条件。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组患者433例，男295例，女138例，年龄19～83岁。其中冠心病246例，阵发性室上速(PSVT)78例，阵发性房颤38例，肺心病6例，风心病8例，心肌病5例，高血压病12例，病窦综合征58例，其中部分患者同时有2种以上疾病。
1.2 仪器 进行TEAP的检查仪器：①国产XD-Ⅱ型微电脑程序刺激器；②心电图记录机；③电极导管；④国产食管双极或四极电极导管。
1.3 方法 患者取仰卧位，测量胸骨上缘到脐的长度，取这一长度作为经鼻孔插入食管导管的深度。
, 百拇医药 1.4 观察指标及标准
1.4.1 食管最佳起搏部位定位：即以单相食管心电图的P波正负双相振幅最大为最佳起搏点，并以在起搏检查中取得最佳效果的食管导管长度为最适深度。
1.4.2 起搏电压：分别采用5 V，10 V，15 V，20 V，25 V，30 V，35 V的不同起搏电压，观察对起搏效果的影响，并观察所发生的不良反应，如心悸、胸痛、恶心、食管烧灼感等，从而确定最佳起搏电压。
1.4.3 起搏脉宽：10 ms。
2 结果
2.1 最适刺激部位 与单极食管导联心电图心房波(A波)的最大振幅部位基本一致，电极导管从外鼻孔插入食管内的长度相当于患者胸骨上缘到脐的长度。这时电极导管在食管内的部位为最适刺激部位。
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2.2 不同起搏电压的起搏效果及副反应 见表1。
表1 不同起搏电压的起搏效果及副反应对比 U(起搏)/V
起搏成功/例
副反应/例
轻
中
重
5
0
1
0
0
, 百拇医药 10
58
10
0
0
15
367
66
9
1
20
412
104
12
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1
25
433
144
25
6
30
433
207
48
32
35
415
148
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107
141
注：副反应指心悸、胸痛、食管烧灼感、恶心等。
从表1中可以看到，起搏电压以15～25 V间为最佳。当起搏电压为15 V，20 V，25 V时，分别有84.7%，95.15%和100%的患者得到有效起搏。经统计学处理，应用χ2检验，起搏电压为15 V，20 V，25 V时较起搏电压为10 V时的起搏成功率明显提高(P<0.01)，而15 V，20 V和25 V之间起搏成功率差异无显著性(P>0.05)。当起搏电压为30 V时，起搏成功率达100%，起搏电压为35 V时，起搏成功率反而下降，有18例患者因胸痛剧烈而不能耐受配合，导致起搏带动不良而中止。
2.3 副反应 当起搏电压为15 V，20 V，25 V时，产生的副作用较低，25 V与15 V，20 V时的副反应例数，经χ2检验，差异无显著性(P>0.05)。当起搏电压30 V，35 V时，所产生的副反应与15 V，20 V，25 V相比，经χ2检验，差异有显著性(P<0.05)。由此可以看出，当起搏电压为15 V，20 V，25 V时，起搏成功率高，副反应也较少发生，即使发生，症状也较轻。
, 百拇医药
2.4 起搏最适的脉宽 为10 ms。
3 讨论
经食管心房调搏法近年来得到广泛的普及，为了减少患者的不适感觉，应尽量减少食管导管对食管的刺激，并降低食管心房起搏的阈值。起搏电极放置的位置是否适当，是起搏成败的关键，而电极的定位主要借助于食管心电图(EECG)。常规记录EECG的方法是先将导管插入一定的深度(40～45 cm)，然后由下而上，描记不同深度EECG，观察记录到的心房区图形[1，2]。这种方法要将食管导管反复的移动，容易引起恶心、呕吐、呛咳及憋气等不良反应，影响起搏效果。作者经临床应用，诊疗433例成人患者，发现食管导管插入深度与卧位时患者从胸骨上缘到脐的长度紧密相关，取这一长度作为食管导管插入食管内的深度，在作TEAP时，均获得了满意的效果。本组患者中除作电生理检查外，有86例次患者是因PSVT发作而采用此法一次插管成功，进行超短阵猝发脉冲刺激，而使病情迅速得到控制，克服了在PSVT发作时，应用EECG定位也比较困难的缺点。
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经食管心房起搏的起搏电压究竟多少为最佳尚无定论，文献报道有主张用比阈值高2.5～5 V的，亦有主张采用2倍阈值的电压。作用采用不同的起搏电压，通过对本组433例患者的观察结果表明：提高刺激电压，起搏效果提高，而起搏电压为15～25 V时，比起搏电压为10 V时起搏效果明显提高(P<0.01)，当起搏电压进一步提高时，起搏效果无明显改变，统计学上差异无显著性。相反，随着起搏电压增加到30 V～35 V时，副反应逐渐增加，症状亦明显加重，与起搏电压15 V相比，差异有显著性(P<0.05)。起搏电压达到35 V时，有18例患者因胸痛或食管烧灼感较剧烈不能配合，引起起搏带动不良而中止检查，与文献[3]报道情况类似。
有关最佳起搏脉宽的问题，日本藤关[4]研究发现，脉宽在8 ms以下，心房阈值大多散乱分布，而若脉宽在15 ms以上，通过的电流量增加，患者的不适感亦增加，因此起搏的最适脉宽为10 ms。Benson[5]研究指出，导管电极的间距与起搏阈值无关，10 ms或以下的脉宽对阈值测定有显著作用。超过10 ms后，虽然平均阈电流也随脉冲宽度的增加而有所降低，但差异无显著性。因此对于大多数患者，脉冲宽度超过10 ms不会再明显地降低起搏阈值。而国产的XD-Ⅱ型微电脑程控刺激器脉宽固定为10 ms，满足了这一要求，临床应用效果良好。
, 百拇医药
综上所述，作者认为，经食管心房调搏的最适条件是用双极或四极导管，取患者卧位从胸骨上缘到脐的长度，相当于从外鼻孔插入食管的长度作为最适刺激部位，10 ms的脉宽，不超过25 V的起搏电流，应用这些条件，既安全，又可得到良好的效果。
参考文献：
[1]张清华，崔俊玉主编.食管心房调搏电生理学.北京：人民军医出版社，1995.12
[2]戴政德.食管心电图与食管心房调搏的方法.医师进修杂志，1983，5：1
[3]朱春甲，朱求鼎.普罗帕酮和食管心房起搏终止房室折返型心动过速的疗效观察.中国介入心脏病学杂志，1998，6(1)：24
[4]藤关.小儿にずはる经食管ぺ一ミニダ法の至适条件に关する检讨.日本小儿科学会杂志，1986，90(1)：148
[5]Benson DW.Transesophageal atrial pacing threshold:role of interelectrode spacing,pulse width and catheter insertion depth.Am J Cardiol,1984，53:63
(收稿日期：1999-04-19), http://www.100md.com
单位：上海市浦东新区公利医院 上海 200135
关键词：食管心房调搏；起搏阈值；食管导联心电图；电生理
河南医科大学学报000224摘 要：目的：探索经食管心房调搏(TEAP)的最适条件。方法：采用TEAP技术，对433例成人患者的食管导管插入食管的深度，最佳起搏电压及最佳起搏脉冲进行分析。结果：最适刺激部位与双极或四极食管导联心电图心房波(正负双向)的最大振幅部位基本一致，电极导管从外鼻孔插入食管内的长度相当于卧位时患者胸骨上缘到脐的长度。这时电极导管在食管内的部位为最适刺激部位。最适起搏电压为15 V至20 V。最适起搏脉宽为10 ms。结论：应用上述条件进行TEAP检查，既安全、副作用少，又可得到良好的效果。
分类号：R540.4▲
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经食管心房调搏法(TEAP)是无创伤性电生理诊疗技术，既有效又安全，目前已广泛应用于临床。作者对433例成年患者进行了TEAP诊疗，探讨应用本方法的最适条件。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组患者433例，男295例，女138例，年龄19～83岁。其中冠心病246例，阵发性室上速(PSVT)78例，阵发性房颤38例，肺心病6例，风心病8例，心肌病5例，高血压病12例，病窦综合征58例，其中部分患者同时有2种以上疾病。
1.2 仪器 进行TEAP的检查仪器：①国产XD-Ⅱ型微电脑程序刺激器；②心电图记录机；③电极导管；④国产食管双极或四极电极导管。
1.3 方法 患者取仰卧位，测量胸骨上缘到脐的长度，取这一长度作为经鼻孔插入食管导管的深度。
, 百拇医药 1.4 观察指标及标准
1.4.1 食管最佳起搏部位定位：即以单相食管心电图的P波正负双相振幅最大为最佳起搏点，并以在起搏检查中取得最佳效果的食管导管长度为最适深度。
1.4.2 起搏电压：分别采用5 V，10 V，15 V，20 V，25 V，30 V，35 V的不同起搏电压，观察对起搏效果的影响，并观察所发生的不良反应，如心悸、胸痛、恶心、食管烧灼感等，从而确定最佳起搏电压。
1.4.3 起搏脉宽：10 ms。
2 结果
2.1 最适刺激部位 与单极食管导联心电图心房波(A波)的最大振幅部位基本一致，电极导管从外鼻孔插入食管内的长度相当于患者胸骨上缘到脐的长度。这时电极导管在食管内的部位为最适刺激部位。
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2.2 不同起搏电压的起搏效果及副反应 见表1。
表1 不同起搏电压的起搏效果及副反应对比 U(起搏)/V
起搏成功/例
副反应/例
轻
中
重
5
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注：副反应指心悸、胸痛、食管烧灼感、恶心等。
从表1中可以看到，起搏电压以15～25 V间为最佳。当起搏电压为15 V，20 V，25 V时，分别有84.7%，95.15%和100%的患者得到有效起搏。经统计学处理，应用χ2检验，起搏电压为15 V，20 V，25 V时较起搏电压为10 V时的起搏成功率明显提高(P<0.01)，而15 V，20 V和25 V之间起搏成功率差异无显著性(P>0.05)。当起搏电压为30 V时，起搏成功率达100%，起搏电压为35 V时，起搏成功率反而下降，有18例患者因胸痛剧烈而不能耐受配合，导致起搏带动不良而中止。
2.3 副反应 当起搏电压为15 V，20 V，25 V时，产生的副作用较低，25 V与15 V，20 V时的副反应例数，经χ2检验，差异无显著性(P>0.05)。当起搏电压30 V，35 V时，所产生的副反应与15 V，20 V，25 V相比，经χ2检验，差异有显著性(P<0.05)。由此可以看出，当起搏电压为15 V，20 V，25 V时，起搏成功率高，副反应也较少发生，即使发生，症状也较轻。
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2.4 起搏最适的脉宽 为10 ms。
3 讨论
经食管心房调搏法近年来得到广泛的普及，为了减少患者的不适感觉，应尽量减少食管导管对食管的刺激，并降低食管心房起搏的阈值。起搏电极放置的位置是否适当，是起搏成败的关键，而电极的定位主要借助于食管心电图(EECG)。常规记录EECG的方法是先将导管插入一定的深度(40～45 cm)，然后由下而上，描记不同深度EECG，观察记录到的心房区图形[1，2]。这种方法要将食管导管反复的移动，容易引起恶心、呕吐、呛咳及憋气等不良反应，影响起搏效果。作者经临床应用，诊疗433例成人患者，发现食管导管插入深度与卧位时患者从胸骨上缘到脐的长度紧密相关，取这一长度作为食管导管插入食管内的深度，在作TEAP时，均获得了满意的效果。本组患者中除作电生理检查外，有86例次患者是因PSVT发作而采用此法一次插管成功，进行超短阵猝发脉冲刺激，而使病情迅速得到控制，克服了在PSVT发作时，应用EECG定位也比较困难的缺点。
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经食管心房起搏的起搏电压究竟多少为最佳尚无定论，文献报道有主张用比阈值高2.5～5 V的，亦有主张采用2倍阈值的电压。作用采用不同的起搏电压，通过对本组433例患者的观察结果表明：提高刺激电压，起搏效果提高，而起搏电压为15～25 V时，比起搏电压为10 V时起搏效果明显提高(P<0.01)，当起搏电压进一步提高时，起搏效果无明显改变，统计学上差异无显著性。相反，随着起搏电压增加到30 V～35 V时，副反应逐渐增加，症状亦明显加重，与起搏电压15 V相比，差异有显著性(P<0.05)。起搏电压达到35 V时，有18例患者因胸痛或食管烧灼感较剧烈不能配合，引起起搏带动不良而中止检查，与文献[3]报道情况类似。
有关最佳起搏脉宽的问题，日本藤关[4]研究发现，脉宽在8 ms以下，心房阈值大多散乱分布，而若脉宽在15 ms以上，通过的电流量增加，患者的不适感亦增加，因此起搏的最适脉宽为10 ms。Benson[5]研究指出，导管电极的间距与起搏阈值无关，10 ms或以下的脉宽对阈值测定有显著作用。超过10 ms后，虽然平均阈电流也随脉冲宽度的增加而有所降低，但差异无显著性。因此对于大多数患者，脉冲宽度超过10 ms不会再明显地降低起搏阈值。而国产的XD-Ⅱ型微电脑程控刺激器脉宽固定为10 ms，满足了这一要求，临床应用效果良好。
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综上所述，作者认为，经食管心房调搏的最适条件是用双极或四极导管，取患者卧位从胸骨上缘到脐的长度，相当于从外鼻孔插入食管的长度作为最适刺激部位，10 ms的脉宽，不超过25 V的起搏电流，应用这些条件，既安全，又可得到良好的效果。
参考文献：
[1]张清华，崔俊玉主编.食管心房调搏电生理学.北京：人民军医出版社，1995.12
[2]戴政德.食管心电图与食管心房调搏的方法.医师进修杂志，1983，5：1
[3]朱春甲，朱求鼎.普罗帕酮和食管心房起搏终止房室折返型心动过速的疗效观察.中国介入心脏病学杂志，1998，6(1)：24
[4]藤关.小儿にずはる经食管ぺ一ミニダ法の至适条件に关する检讨.日本小儿科学会杂志，1986，90(1)：148
[5]Benson DW.Transesophageal atrial pacing threshold:role of interelectrode spacing,pulse width and catheter insertion depth.Am J Cardiol,1984，53:63
(收稿日期：1999-04-19), http://www.100md.com