耳廓组织缺损整形
作者：雷德林 张浚睿
单位：西安第四军医大学口腔医学院颌面外科 710032
关键词：
实用口腔医学杂志000240 耳廓位于头颅两侧，左右对称，是人体容貌不可缺少的部分并参与部分听力功能。不论是先天还是后天原因造成的耳廓部分缺损或完全缺损，都应尽可能地进行修补和整复，恢复其自然容貌，满足患者的心理需要。
1 耳廓有关应用解剖学
耳廓主要以弹性软骨为基础，外覆盖皮肤，藉韧带和肌肉附丽于颅骨。前侧面皮肤较菲薄，与软骨紧密粘连而不易分开，后面皮肤较厚，有少量皮下组织，可在软骨面推动。耳廓大小因人而异，大致可分为大、中、小三型，一般长度在6～8 cm，宽度在3～4 cm ,7岁儿童耳廓大小已与成人耳廓大小近似。我国人耳廓长轴与鼻额线平行。耳廓上缘与眉弓大致平齐，耳垂下缘与鼻翼基部在一水平线上(图1)。耳廓与头颅侧壁所构成的耳颅角一般为30°～ 45°。耳廓血运丰富，主要来自颞浅动脉耳前分支和耳后动脉，血管均很细，直径在0.5 mm以下。
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图1 耳廓的位置
2 耳廓缺损整复的一般原则
耳廓部分缺损多由于外伤(挫伤、切割伤、咬伤、挤压伤、撕脱伤、烧伤、冻伤或火器伤)引起，部分患者可由感染引起或是先天性的。在修复时应依据缺损何种组织和缺损的程度、部位而决定手术方法。在选择修复组织来源时，应首先充分利用外耳残留组织作为修复耳廓的基本材料，其次才考虑选择软骨和皮肤组织来源。较少量的软骨缺损，可采自对侧正常耳廓。如需较大块软骨组织，以自体肋软骨最佳。全耳缺损多是先天性发育不良，少数患者由外伤引起。在再造手术时要考虑材料的来源，即耳廓皮肤、软骨支架和残留组织的利用，同时还要注意整个耳廓在头面部的自然位置和角度。耳廓皮肤来源以耳后乳突区的皮肤最为理想，只有在该区皮肤不足时，才可考虑应用皮管或游离皮瓣(血管吻合)等。软骨都采用自体肋软骨，必需雕刻成所需形状和薄厚。
3 较小耳廓缺损的修复
, 百拇医药
对于新鲜较小耳廓缺损(一般小于0.8 cm)，清创后，可以直接对位缝合，其修复后的外形基本不受影响。对于缺损大于1 cm，直接对位缝合可造成修复后的形态不佳，一般应在缺损边缘作附加切除(多采用部分耳廓全层星状切除)(图2)，而后对位缝合，消除畸形。修复后的耳廓会稍有缩小，但对美观影响不大。
图2 耳廓缺损星状设计缝合
4 较大耳廓缺损的修复
4.1 耳廓缺损利用耳后皮瓣+自体肋软骨修复(二次法)
根据健侧耳廓大小形态，在患侧耳廓后及乳突区的相应部位标记出拟修复的耳廓外形线。在残耳缺损边缘相对应的耳后皮肤上作横形切口，自耳后切口向后上在标记线范围内沿皮下作潜行分离呈袋状，随后在残耳缺损边缘切开，并将残端耳廓软骨剥离暴露约0.5 cm。切取肋软骨一片，雕刻成适当形状和厚度，厚度一般不超过2 mm，将软骨埋植于耳后皮瓣下方，一侧与残耳软骨创缘缝合，轻加压包扎3周后，沿植软骨外缘外切开皮肤，沿植入软骨深层将软骨皮肤一同翻起，取断层皮片植于耳廓后创面和耳后乳突区创面，将耳廓竖起包裹加压(图3)。
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图3 耳廓缺损耳后皮瓣+肋软骨修复
4.2 耳廓缺损利用耳廓后及耳后滑行皮瓣+肋软骨修复
按照耳廓缺损范围在耳廓后及耳后乳突区设计一与残损等宽滑行皮瓣，切开皮瓣边缘，向前推移至拟修复部位，在瓣的反折内植入预制好的肋软骨，将肋软骨两端与耳软骨残面缝合固定，耳后遗留创面植断层皮片。包裹加压(图4)。
图4 耳廓缺损耳廓后及耳后滑行皮瓣+肋软骨修复
4.3 耳廓缺损利用颈部皮管修复
当耳后疤痕挛缩，皮肤严重不足时，可选用侧颈部皮管方法+自体肋软骨修复耳廓缺损，皮管的设计应遵循两个基本原则，一是满足缺损修复时所需的面积，二是应尽可能一次转移到位。皮管制备后3周切断下端转移到残留耳廓的上方。再3周后皮管下端阻断血流试验，如血运良好，将其切断转移到残留耳廓的下方。3周后，将残耳外缘剖开，修去疤痕，然后剖开皮管腹侧修去疤痕和皮下过多脂肪，与残耳创缘相对缝合，并在前后贯穿缝合固定(图5)。
, 百拇医药
图5 耳廓缺损皮管转移修复
5 全耳缺损的再造(一期法)
制作耳廓软骨支架：切取肋软骨一条，约10 cm×1.5 cm，按照事先以健侧耳廓复制好的透明片模板为参照标准，将肋软骨雕刻成耳廓支架。
按照健侧耳廓形态大小制备好透明片模板。根据透明片模板设计患侧耳后皮瓣，其蒂在前方。切开皮肤，锐性剥离翻起皮瓣，然后在此皮瓣相对应部位于颞筋膜浅面再切取一皮下组织瓣，并将其翻起，将雕刻好的耳廓软骨支架置于皮瓣与皮下组织瓣之间，间断缝合两瓣之边缘，将软骨紧密包裹。将已形成之耳廓雏形竖起，形成约50°耳颅角。耳后创面置断层皮片，周边间断缝合，留长线(图6)，皮片上填放碘仿纱布，包裹加压。耳舟、三角窝、耳甲腔等凹陷处用碎凡士林纱布加压塑形，术后10 d拆线，佩戴预制的耳后撑板。
图6 全耳再造一次法
(收稿：2000-01-25), 百拇医药
单位：西安第四军医大学口腔医学院颌面外科 710032
关键词：
实用口腔医学杂志000240 耳廓位于头颅两侧，左右对称，是人体容貌不可缺少的部分并参与部分听力功能。不论是先天还是后天原因造成的耳廓部分缺损或完全缺损，都应尽可能地进行修补和整复，恢复其自然容貌，满足患者的心理需要。
1 耳廓有关应用解剖学
耳廓主要以弹性软骨为基础，外覆盖皮肤，藉韧带和肌肉附丽于颅骨。前侧面皮肤较菲薄，与软骨紧密粘连而不易分开，后面皮肤较厚，有少量皮下组织，可在软骨面推动。耳廓大小因人而异，大致可分为大、中、小三型，一般长度在6～8 cm，宽度在3～4 cm ,7岁儿童耳廓大小已与成人耳廓大小近似。我国人耳廓长轴与鼻额线平行。耳廓上缘与眉弓大致平齐，耳垂下缘与鼻翼基部在一水平线上(图1)。耳廓与头颅侧壁所构成的耳颅角一般为30°～ 45°。耳廓血运丰富，主要来自颞浅动脉耳前分支和耳后动脉，血管均很细，直径在0.5 mm以下。
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图1 耳廓的位置
2 耳廓缺损整复的一般原则
耳廓部分缺损多由于外伤(挫伤、切割伤、咬伤、挤压伤、撕脱伤、烧伤、冻伤或火器伤)引起，部分患者可由感染引起或是先天性的。在修复时应依据缺损何种组织和缺损的程度、部位而决定手术方法。在选择修复组织来源时，应首先充分利用外耳残留组织作为修复耳廓的基本材料，其次才考虑选择软骨和皮肤组织来源。较少量的软骨缺损，可采自对侧正常耳廓。如需较大块软骨组织，以自体肋软骨最佳。全耳缺损多是先天性发育不良，少数患者由外伤引起。在再造手术时要考虑材料的来源，即耳廓皮肤、软骨支架和残留组织的利用，同时还要注意整个耳廓在头面部的自然位置和角度。耳廓皮肤来源以耳后乳突区的皮肤最为理想，只有在该区皮肤不足时，才可考虑应用皮管或游离皮瓣(血管吻合)等。软骨都采用自体肋软骨，必需雕刻成所需形状和薄厚。
3 较小耳廓缺损的修复
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对于新鲜较小耳廓缺损(一般小于0.8 cm)，清创后，可以直接对位缝合，其修复后的外形基本不受影响。对于缺损大于1 cm，直接对位缝合可造成修复后的形态不佳，一般应在缺损边缘作附加切除(多采用部分耳廓全层星状切除)(图2)，而后对位缝合，消除畸形。修复后的耳廓会稍有缩小，但对美观影响不大。
图2 耳廓缺损星状设计缝合
4 较大耳廓缺损的修复
4.1 耳廓缺损利用耳后皮瓣+自体肋软骨修复(二次法)
根据健侧耳廓大小形态，在患侧耳廓后及乳突区的相应部位标记出拟修复的耳廓外形线。在残耳缺损边缘相对应的耳后皮肤上作横形切口，自耳后切口向后上在标记线范围内沿皮下作潜行分离呈袋状，随后在残耳缺损边缘切开，并将残端耳廓软骨剥离暴露约0.5 cm。切取肋软骨一片，雕刻成适当形状和厚度，厚度一般不超过2 mm，将软骨埋植于耳后皮瓣下方，一侧与残耳软骨创缘缝合，轻加压包扎3周后，沿植软骨外缘外切开皮肤，沿植入软骨深层将软骨皮肤一同翻起，取断层皮片植于耳廓后创面和耳后乳突区创面，将耳廓竖起包裹加压(图3)。
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图3 耳廓缺损耳后皮瓣+肋软骨修复
4.2 耳廓缺损利用耳廓后及耳后滑行皮瓣+肋软骨修复
按照耳廓缺损范围在耳廓后及耳后乳突区设计一与残损等宽滑行皮瓣，切开皮瓣边缘，向前推移至拟修复部位，在瓣的反折内植入预制好的肋软骨，将肋软骨两端与耳软骨残面缝合固定，耳后遗留创面植断层皮片。包裹加压(图4)。
图4 耳廓缺损耳廓后及耳后滑行皮瓣+肋软骨修复
4.3 耳廓缺损利用颈部皮管修复
当耳后疤痕挛缩，皮肤严重不足时，可选用侧颈部皮管方法+自体肋软骨修复耳廓缺损，皮管的设计应遵循两个基本原则，一是满足缺损修复时所需的面积，二是应尽可能一次转移到位。皮管制备后3周切断下端转移到残留耳廓的上方。再3周后皮管下端阻断血流试验，如血运良好，将其切断转移到残留耳廓的下方。3周后，将残耳外缘剖开，修去疤痕，然后剖开皮管腹侧修去疤痕和皮下过多脂肪，与残耳创缘相对缝合，并在前后贯穿缝合固定(图5)。
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图5 耳廓缺损皮管转移修复
5 全耳缺损的再造(一期法)
制作耳廓软骨支架：切取肋软骨一条，约10 cm×1.5 cm，按照事先以健侧耳廓复制好的透明片模板为参照标准，将肋软骨雕刻成耳廓支架。
按照健侧耳廓形态大小制备好透明片模板。根据透明片模板设计患侧耳后皮瓣，其蒂在前方。切开皮肤，锐性剥离翻起皮瓣，然后在此皮瓣相对应部位于颞筋膜浅面再切取一皮下组织瓣，并将其翻起，将雕刻好的耳廓软骨支架置于皮瓣与皮下组织瓣之间，间断缝合两瓣之边缘，将软骨紧密包裹。将已形成之耳廓雏形竖起，形成约50°耳颅角。耳后创面置断层皮片，周边间断缝合，留长线(图6)，皮片上填放碘仿纱布，包裹加压。耳舟、三角窝、耳甲腔等凹陷处用碎凡士林纱布加压塑形，术后10 d拆线，佩戴预制的耳后撑板。
图6 全耳再造一次法
(收稿：2000-01-25), 百拇医药