胆源性重症胰腺炎的外科治疗(附28例报告)
作者：孙永峰 张文福 张武合
单位：孙永峰(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；张文福(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；张武合(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)
关键词：胰腺炎；胆源性；治疗
西北国防医学杂志000219 摘要：目的：探讨胆源性重症胰腺炎治疗方法。方法：对1993～1998-12我科手术治疗28例胆源性重症胰腺炎临床资料进行分析、总结。结果：28例全部行手术治疗，无一例死亡，部分病人术后出现并发症，治疗后痊愈。结论：胆源性重症胰腺炎是一个综合性治疗，正确的手术时机、手术方式及术后治疗是成功的关键。探讨胆源性重症胰腺炎治疗方法。方法：对1993～1998-12我科手术治疗28例胆源性重症胰腺炎临床资料进行分析、总结。结果：28例全部行手术治疗，无一例死亡，部分病人术后出现并发症，治疗后痊愈。结论：胆源性重症胰腺炎是一个综合性治疗，正确的手术时机、手术方式及术后治疗是成功的关键。
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中图分类号：R 587 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-0131-02
The surgical treatment of severe acute pancreatitis with biliary origin(Report of 28 cases)
SUN Yong-feng,ZHANG Wen-fu,ZHANG Wu-he.(Department of Hepatobiliary Surgery,The 323th Hospital,PLA,710054)
Abstract:Objective:To explore the proper operative treatment for severe acute pancreatitis(SAP) with biliary origin.Methods:Clinical data of 28 cases of SAP with biliary origin underwent surgical treatment since March 1993 to December 1998 were analyzed.Results:The total mortality was O.Complications were found in some cases,but were all cured after treatment.Conclusion:SAP with biliary origin needs comprehensive treatment.Choosing the right operation time,correct operative means and proper postoperative therapy are the keys to success.To explore the proper operative treatment for severe acute pancreatitis(SAP) with biliary origin.Methods:Clinical data of 28 cases of SAP with biliary origin underwent surgical treatment since March 1993 to December 1998 were analyzed.Results:The total mortality was O.Complications were found in some cases,but were all cured after treatment.Conclusion:SAP with biliary origin needs comprehensive treatment.Choosing the right operation time,correct operative means and proper postoperative therapy are the keys to success.
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Key words:Pancreatitis; Biliary origin; Treatment
重症胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的外科急腹症，至今文献报道死亡率仍然可达30%～60%。我院1993-03～1998-12共收治28例胆源性重症胰腺炎，均符合中华医学会胰腺外科组制定的标准[1]，全部实施外科手术治疗，无一例死亡，现将治疗及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男8例，女20例；年龄22～74岁，中间年龄55岁，既往均有胆石症病史，胰腺呈Ⅱ～Ⅲ度不同程度坏死，其中体尾部坏死18例、尾部坏死4例、全胰腺坏死6例、合并慢性支气管炎1例、高血压8例、冠心病2例、糖尿病3例、脑血管意外后遗症1例。
1.2 诊断：出现右上腹、剑突下疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐及腹胀症状，病程中多有三高(高酶血症、高糖血病、高代谢)，四低(低血容量、低氧血症、低血钙症、低蛋白血症)和多器官功能衰竭的临床表现，腹部有腹膜炎体征，腹穿可抽出血性渗液，腹部B超、CT检查可提示胆管结石、胰腺病变的部位、性质和范围。
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1.3 治疗方法：手术方式为：胆囊切除、总胆管探查T型管引流术、网膜腔横贯式灌洗引流、并辅行胃、空肠造口术。综合治疗包括：吸氧、禁食、胃肠减压、解痉止痛、补液、抗感染、抑制胰酶分泌、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持治疗。
1.4 结果：本组病人发病到手术时间在24 h以内者18例，24～48 h以内者6例，48～72 h以内者3例，72 h以上者1例。术后并发ARDS 3例、肾衰6例、胰性脑病12例、应激性溃疡4例，均临床治愈。住院时间一般需50 d，最长5个月。
2 讨论
重症胰腺炎发病急、变化快、并发症多、死亡率高[2]，早期常因酶性吸收中毒及低血容量休克死亡，病程中易致多器官功能损害、衰竭以及多种并发症而危及生命，至今仍是一个棘手的问题，参考国内、外文献和本组病例经验认为，重症胰腺炎的外科治疗是一个连续性的综合治疗，对每个环节都不能忽视，在治疗过程中必须审时度势、全面分析，根据其病理类型、病程及医院条件采取正确的处理方法，才能取得良好疗效，现介绍体会如下。
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2.1 手术时机：由于胆石因素致胆管下端梗阻，压力增高，迫使胆汁逆流入胰腺，胰管压力增高，胰小管张力性破裂，激活的胆汁、胰液外溢，胰酶侵蚀胰腺和周围组织，形成所谓“自体消化”，导致胰腺实质“出血坏死”，形成重症胰腺炎。发病早期部分病人胰腺就有严重坏死和胰外侵犯，若不及时处理，就会有一部分病变发展较快的患者得不到及时抢救。因此，笔者认为，患者入院后先行保守治疗，严密观察6～12 h，如腹痛不缓解，胃肠减压器中无胆汁，尿三胆阳性或出现黄疸症状，且中毒症状加重，应立即行外科手术治疗。
2.2 手术方式：对于胆源性重症胰腺炎，就其手术方式而言，多数学者认为应视胰腺坏死的程度、范围、机体状况及对手术、麻醉的承受能力而定，本组病例所采用的术式，与其它术式以及非手术方法相比较，具有疗效可靠、并发症少的优点，其具体方法如下：
2.2.1 胆囊切除、总胆管探查、T型管减压引流术。
2.2.2 胰腺减压，坏死组织清除术：在胰腺包膜下用0.5%～11%普鲁卡因进行封闭，将包膜呈“井”字形切开，松解胰腺周围，以达减压目的。采用钝性分离的方法，有效地清除胰腺、胰周以及腹膜后间隙的坏死组织及感染灶，保护有活力的胰腺组织，清除坏死组织时不追求彻底性，避免造成术中或术后大出血，并吸净小网膜囊、腹膜后间隙积聚的大量含有丰富胰酶和血管活性物质的渗液，减少毒素对机体的进一步损害[3]。
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2.2.3 网膜腔横贯式灌洗引流术：将双套管自右侧腹壁戳孔引入，经肝下间隙、文氏孔、置于小网膜囊，另选2～3根剪有侧孔的粗径乳胶引流管自左侧腹壁戳孔引入，置于小网膜囊，构成网膜腔横贯式灌洗引流通道，缝合胃结肠韧带，形成封闭式局部灌洗腔。
2.2.4 胃造口术：在胃前壁大弯处戳口，置入一根蘑菇头乳胶引流管，自腹前壁戳孔引出，接胃肠减压器。可解决因肠梗阻、肠麻痹引起的胃潴留，使胰、十二指肠在短期内所谓“憩室化”，有利于胰腺修复以及胰腺功能恢复，并可以解决经鼻腔置胃管造成的痛苦。
2.2.5 空肠造口术：在距屈氏韧带20 cm处的空肠侧壁造口，顺向插入粗径营养导管(笔者通常选用一次性输血管)30～40 cm，另一端于左上腹壁戳孔引出体外。
2.3 术后治疗
2.3.1 综合治疗：给予吸氧、禁食、持续胃肠减压、广谱抗生素、抑制胰酶分泌药物、补液(晶体、胶体)，维持水、电解质、酸碱平衡。加强ICU治疗，对主要脏器功能状况进行监测，及时治疗心、肺、肾、脑功能不全情况，以维持诸器官的正常功能或帮助受损器官功能恢复。
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2.3.2 网膜腔灌洗引流：术后网膜腔灌洗引流十分重要，通过灌洗可以使胰腺脱落的坏死组织以及有害的酶性和毒性渗液排出体外，减少对机体的进一步损害。术后3天开始灌洗，从右侧双套管之内套管输入灌洗液，经过灌洗腔，自左侧乳胶引流管排出体外，通常选用含庆大霉素的生理盐水溶液、甲哨唑注射液作为灌洗液，其用量、速度、时间据排出液颜色而定，直到清亮或排出液培养无细菌生长为止，一般应用7～10 d，灌洗停止后，观察排出液明显减少或消失，且全身及腹部无阳性体征，分次拨掉双套管、乳胶引流管。
灌洗时注意事项：①保持管道通畅，防止脱落组织堵塞；②灌洗液保持一定温度，不能太凉；③记录灌洗液出入量，输入和排出量相当；④严格无菌技术操作。
2.3.3 空肠造口应用：重症胰腺炎是一种高动力、高代谢、高消耗性疾病，营养支持非常重要，可减少肠道细菌移位生长，便于胰腺炎的控制，同时为机体提供动能，增强对感染等侵袭的抵抗力，并可减少潜在感染、出血、胰瘘等并发症发生机会。既保证了机体能量供给，又降低了医疗费用，且推迟了患者进食时间，使胰腺、十二指肠处于“休息”状态，有利于胰腺修复及功能恢复。空肠造口建立的肠营养通道，在术后肠运行功能恢复后即可使用，按其生理代谢需要，每日补给一定的热量(按Harris-Benedict公式计算)，开始先注入一定量的温水、稀饭试餐2 d后则正式使用，选用混合奶、匀浆、复方营养素均可，以点滴的方式从空肠内营养管输入，每日2次，定量补入，以保障机体每日代谢所需的能量，但要注意掌握营养液的温度、速度及卫生情况。
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2.4 并发症：重症胰腺炎是一种复杂而又凶险的全身性炎性反应性疾病[4]，病程中有可能发生各种并发症，最常见的有感染、出血、胰瘘、胰性脑病、心衰、呼衰、肾衰等。总结经验和教训，笔者认为术后应严密监护，做到早发现早治疗，防止迁延日久，长期消耗，致多脏器功能衰竭，保证患者顺利康复。
作者简介：孙永峰(1968—)，男，医师
参考文献：
[1]田雨霖，耿克勤.急性胰腺炎重度制定标准及其预后估价[A].中国外科专家经验文集[C].沈阳：沈阳出版社，1992.654.
[2]田雨霖.胰腺外科手术学[M].沈阳：沈阳出版社，1995.136-152.
[3]顾体云.急性坏死性胰腺炎.手术学全集.普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996.913-920.
[4]刘大为.重症胰腺炎在ICU的治疗[J].中国实用外科杂志，1996，16(12)：720-723.
收稿日期：1999-08-06 修回：1999-11-01, http://www.100md.com
单位：孙永峰(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；张文福(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)；张武合(解放军第323医院肝胆外科，陕西 西安 710054)
关键词：胰腺炎；胆源性；治疗
西北国防医学杂志000219 摘要：目的：探讨胆源性重症胰腺炎治疗方法。方法：对1993～1998-12我科手术治疗28例胆源性重症胰腺炎临床资料进行分析、总结。结果：28例全部行手术治疗，无一例死亡，部分病人术后出现并发症，治疗后痊愈。结论：胆源性重症胰腺炎是一个综合性治疗，正确的手术时机、手术方式及术后治疗是成功的关键。探讨胆源性重症胰腺炎治疗方法。方法：对1993～1998-12我科手术治疗28例胆源性重症胰腺炎临床资料进行分析、总结。结果：28例全部行手术治疗，无一例死亡，部分病人术后出现并发症，治疗后痊愈。结论：胆源性重症胰腺炎是一个综合性治疗，正确的手术时机、手术方式及术后治疗是成功的关键。
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中图分类号：R 587 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-0131-02
The surgical treatment of severe acute pancreatitis with biliary origin(Report of 28 cases)
SUN Yong-feng,ZHANG Wen-fu,ZHANG Wu-he.(Department of Hepatobiliary Surgery,The 323th Hospital,PLA,710054)
Abstract:Objective:To explore the proper operative treatment for severe acute pancreatitis(SAP) with biliary origin.Methods:Clinical data of 28 cases of SAP with biliary origin underwent surgical treatment since March 1993 to December 1998 were analyzed.Results:The total mortality was O.Complications were found in some cases,but were all cured after treatment.Conclusion:SAP with biliary origin needs comprehensive treatment.Choosing the right operation time,correct operative means and proper postoperative therapy are the keys to success.To explore the proper operative treatment for severe acute pancreatitis(SAP) with biliary origin.Methods:Clinical data of 28 cases of SAP with biliary origin underwent surgical treatment since March 1993 to December 1998 were analyzed.Results:The total mortality was O.Complications were found in some cases,but were all cured after treatment.Conclusion:SAP with biliary origin needs comprehensive treatment.Choosing the right operation time,correct operative means and proper postoperative therapy are the keys to success.
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Key words:Pancreatitis; Biliary origin; Treatment
重症胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的外科急腹症，至今文献报道死亡率仍然可达30%～60%。我院1993-03～1998-12共收治28例胆源性重症胰腺炎，均符合中华医学会胰腺外科组制定的标准[1]，全部实施外科手术治疗，无一例死亡，现将治疗及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男8例，女20例；年龄22～74岁，中间年龄55岁，既往均有胆石症病史，胰腺呈Ⅱ～Ⅲ度不同程度坏死，其中体尾部坏死18例、尾部坏死4例、全胰腺坏死6例、合并慢性支气管炎1例、高血压8例、冠心病2例、糖尿病3例、脑血管意外后遗症1例。
1.2 诊断：出现右上腹、剑突下疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐及腹胀症状，病程中多有三高(高酶血症、高糖血病、高代谢)，四低(低血容量、低氧血症、低血钙症、低蛋白血症)和多器官功能衰竭的临床表现，腹部有腹膜炎体征，腹穿可抽出血性渗液，腹部B超、CT检查可提示胆管结石、胰腺病变的部位、性质和范围。
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1.3 治疗方法：手术方式为：胆囊切除、总胆管探查T型管引流术、网膜腔横贯式灌洗引流、并辅行胃、空肠造口术。综合治疗包括：吸氧、禁食、胃肠减压、解痉止痛、补液、抗感染、抑制胰酶分泌、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持治疗。
1.4 结果：本组病人发病到手术时间在24 h以内者18例，24～48 h以内者6例，48～72 h以内者3例，72 h以上者1例。术后并发ARDS 3例、肾衰6例、胰性脑病12例、应激性溃疡4例，均临床治愈。住院时间一般需50 d，最长5个月。
2 讨论
重症胰腺炎发病急、变化快、并发症多、死亡率高[2]，早期常因酶性吸收中毒及低血容量休克死亡，病程中易致多器官功能损害、衰竭以及多种并发症而危及生命，至今仍是一个棘手的问题，参考国内、外文献和本组病例经验认为，重症胰腺炎的外科治疗是一个连续性的综合治疗，对每个环节都不能忽视，在治疗过程中必须审时度势、全面分析，根据其病理类型、病程及医院条件采取正确的处理方法，才能取得良好疗效，现介绍体会如下。
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2.1 手术时机：由于胆石因素致胆管下端梗阻，压力增高，迫使胆汁逆流入胰腺，胰管压力增高，胰小管张力性破裂，激活的胆汁、胰液外溢，胰酶侵蚀胰腺和周围组织，形成所谓“自体消化”，导致胰腺实质“出血坏死”，形成重症胰腺炎。发病早期部分病人胰腺就有严重坏死和胰外侵犯，若不及时处理，就会有一部分病变发展较快的患者得不到及时抢救。因此，笔者认为，患者入院后先行保守治疗，严密观察6～12 h，如腹痛不缓解，胃肠减压器中无胆汁，尿三胆阳性或出现黄疸症状，且中毒症状加重，应立即行外科手术治疗。
2.2 手术方式：对于胆源性重症胰腺炎，就其手术方式而言，多数学者认为应视胰腺坏死的程度、范围、机体状况及对手术、麻醉的承受能力而定，本组病例所采用的术式，与其它术式以及非手术方法相比较，具有疗效可靠、并发症少的优点，其具体方法如下：
2.2.1 胆囊切除、总胆管探查、T型管减压引流术。
2.2.2 胰腺减压，坏死组织清除术：在胰腺包膜下用0.5%～11%普鲁卡因进行封闭，将包膜呈“井”字形切开，松解胰腺周围，以达减压目的。采用钝性分离的方法，有效地清除胰腺、胰周以及腹膜后间隙的坏死组织及感染灶，保护有活力的胰腺组织，清除坏死组织时不追求彻底性，避免造成术中或术后大出血，并吸净小网膜囊、腹膜后间隙积聚的大量含有丰富胰酶和血管活性物质的渗液，减少毒素对机体的进一步损害[3]。
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2.2.3 网膜腔横贯式灌洗引流术：将双套管自右侧腹壁戳孔引入，经肝下间隙、文氏孔、置于小网膜囊，另选2～3根剪有侧孔的粗径乳胶引流管自左侧腹壁戳孔引入，置于小网膜囊，构成网膜腔横贯式灌洗引流通道，缝合胃结肠韧带，形成封闭式局部灌洗腔。
2.2.4 胃造口术：在胃前壁大弯处戳口，置入一根蘑菇头乳胶引流管，自腹前壁戳孔引出，接胃肠减压器。可解决因肠梗阻、肠麻痹引起的胃潴留，使胰、十二指肠在短期内所谓“憩室化”，有利于胰腺修复以及胰腺功能恢复，并可以解决经鼻腔置胃管造成的痛苦。
2.2.5 空肠造口术：在距屈氏韧带20 cm处的空肠侧壁造口，顺向插入粗径营养导管(笔者通常选用一次性输血管)30～40 cm，另一端于左上腹壁戳孔引出体外。
2.3 术后治疗
2.3.1 综合治疗：给予吸氧、禁食、持续胃肠减压、广谱抗生素、抑制胰酶分泌药物、补液(晶体、胶体)，维持水、电解质、酸碱平衡。加强ICU治疗，对主要脏器功能状况进行监测，及时治疗心、肺、肾、脑功能不全情况，以维持诸器官的正常功能或帮助受损器官功能恢复。
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2.3.2 网膜腔灌洗引流：术后网膜腔灌洗引流十分重要，通过灌洗可以使胰腺脱落的坏死组织以及有害的酶性和毒性渗液排出体外，减少对机体的进一步损害。术后3天开始灌洗，从右侧双套管之内套管输入灌洗液，经过灌洗腔，自左侧乳胶引流管排出体外，通常选用含庆大霉素的生理盐水溶液、甲哨唑注射液作为灌洗液，其用量、速度、时间据排出液颜色而定，直到清亮或排出液培养无细菌生长为止，一般应用7～10 d，灌洗停止后，观察排出液明显减少或消失，且全身及腹部无阳性体征，分次拨掉双套管、乳胶引流管。
灌洗时注意事项：①保持管道通畅，防止脱落组织堵塞；②灌洗液保持一定温度，不能太凉；③记录灌洗液出入量，输入和排出量相当；④严格无菌技术操作。
2.3.3 空肠造口应用：重症胰腺炎是一种高动力、高代谢、高消耗性疾病，营养支持非常重要，可减少肠道细菌移位生长，便于胰腺炎的控制，同时为机体提供动能，增强对感染等侵袭的抵抗力，并可减少潜在感染、出血、胰瘘等并发症发生机会。既保证了机体能量供给，又降低了医疗费用，且推迟了患者进食时间，使胰腺、十二指肠处于“休息”状态，有利于胰腺修复及功能恢复。空肠造口建立的肠营养通道，在术后肠运行功能恢复后即可使用，按其生理代谢需要，每日补给一定的热量(按Harris-Benedict公式计算)，开始先注入一定量的温水、稀饭试餐2 d后则正式使用，选用混合奶、匀浆、复方营养素均可，以点滴的方式从空肠内营养管输入，每日2次，定量补入，以保障机体每日代谢所需的能量，但要注意掌握营养液的温度、速度及卫生情况。
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2.4 并发症：重症胰腺炎是一种复杂而又凶险的全身性炎性反应性疾病[4]，病程中有可能发生各种并发症，最常见的有感染、出血、胰瘘、胰性脑病、心衰、呼衰、肾衰等。总结经验和教训，笔者认为术后应严密监护，做到早发现早治疗，防止迁延日久，长期消耗，致多脏器功能衰竭，保证患者顺利康复。
作者简介：孙永峰(1968—)，男，医师
参考文献：
[1]田雨霖，耿克勤.急性胰腺炎重度制定标准及其预后估价[A].中国外科专家经验文集[C].沈阳：沈阳出版社，1992.654.
[2]田雨霖.胰腺外科手术学[M].沈阳：沈阳出版社，1995.136-152.
[3]顾体云.急性坏死性胰腺炎.手术学全集.普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996.913-920.
[4]刘大为.重症胰腺炎在ICU的治疗[J].中国实用外科杂志，1996，16(12)：720-723.
收稿日期：1999-08-06 修回：1999-11-01, http://www.100md.com