体外循环心内直视手术58例报告
作者：肖公正 孙涛 韩宝华 李晓军 王磊 张予平 廖建宁
单位：肖公正(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；孙涛(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；韩宝华(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；李晓军(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；王磊(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；张予平(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)
关键词：体外循环；心内直视手术；分析
西北国防医学杂志000230 中图分类号：R 654.1 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-0152-01
自1996-01～1999-05，我科共开展体外循环心内直视手术58例，成功率为96.55%，随访1～42个月，效果满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料：本组男27例，女31例；年龄2岁9个月～48岁；体重11～70 kg。先心病患者术前均有幼年易患感冒发热及自幼发现心脏杂音，部分病人有紫绀蹲踞史。风心病患者均有劳累后心慌、气短及心衰史。其中心功能Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。心脏杂音58例，震颤36例，紫绀10例，杵状指10例，下肢浮肿5例。
1.2 病种分类：部分型肺静脉异位引流1例，房间隔缺损7例，室间隔缺损31例，合并严重肺动脉高压6例，法乐氏四联症6例，双腔右心室2例，右室双出口2例，佛氏窦瘤破裂人右心室并主动脉瓣关闭不全并室缺1例，先天性二尖瓣脱垂并关闭不全3例，风心病二尖瓣狭窄关闭不全1例，联合瓣膜病4例。并存单侧肾1例，先天愚1例，六指症1例。
1.3 手术方法：本组均在气管插管、静脉复合麻醉、体外循环下行心内直视手术，其中4例为不停跳手术。体外循环采用非搏动性血流，全身血流降温，心脏外敷冰屑局部降温，顺行或/和逆行灌注含血冷停跳液心肌保护。换瓣病人加用术中温血灌注，主动脉阻断时间15～210 min。
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病变类型和手术方法：房缺和室缺按常规处理。双腔右心室：切除肥厚的右心室异常肌束，一圈带垫片褥式缝合补片修补室缺，右心室切口直接缝合1例。补片加宽右室流出道1例。法乐氏四联症：切除肥厚的隔束和壁束疏通右心室流出道，补片修补室缺，小房缺或卵圆孔未闭用直接缝合2例。加宽右室流出道或跨瓣补片加宽右室流出道及肺动脉。右室双出口：切除右室流出道的肥厚肌肉，用大于室缺50%的椭圆形补片做心内隧道，用一圈带垫片褥式缝合修补室缺并扩大左室流出道。心包十聚四氟乙烯复合补片加宽右室流出道。佛氏窦瘤破裂入右室并主动脉瓣关闭不全并于下型室缺：行室缺修补及主动脉瓣置换。先天性二尖瓣脱垂并关闭不全行二尖瓣置换术。风心病二尖瓣病变经房间沟左房切口保留后瓣及瓣下结构二尖瓣置换术。风心病联合瓣膜病：经房间隔切口及主动脉斜切口行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术，三尖瓣成形术。
2 结果
术后并发低心排2例，早期心律失常4例，神经系统并发症3例，急性胃粘膜病变5例，高热惊厥抽搐昏迷1例，呼吸心跳骤停1例。死亡2例，1例为先天性二尖瓣脱垂并关闭不全并先天愚患者术后并发应激性溃疡消化道大出血死亡，1例为高热惊厥抽搐昏迷死亡。其余病人均痊愈出院。
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3 讨论
3.1 房缺的处理：一般直接缝合，若直径> 3cm，一般需用补片修补，筛网状需剪除筛网状隔膜后进行修补。我们采用自体心包补片修补，可减轻组织反应及张力，避免了直接缝合撕脱房缺再通的可能及损伤冠状静脉窦或影响三尖瓣的功能。下腔型房缺修补时应把补片的后下角缝合在左房壁上，若有部分型肺静脉异位引流，应扩大房缺，用一大的补片修补房缺，把肺静脉缝在左房面矫治肺静脉异位引流。
3.2 室缺的处理：膜部室缺可经右房切口直接缝合或补片修补，用一圈带垫片褥式缝合缝在右室面上，防止残余漏和永久性传导阻滞的发生。隔瓣后的室缺则需切开隔瓣进行修补再缝合隔瓣，干下型的室缺经肺动脉切口修补或右室流出道切口修补，注意上缘要缝合在肺动脉瓣兜内并防止主动脉瓣的损伤。肺动脉切口可减少右心室损伤，充分保护右心功能，减少术后低心排等并发症的发生[1]。
3.3 双腔右心室的处理：术前检查要仔细，辨清解剖关系，不要将高、低压腔孔误认为室缺而缝闭。切除右室肥厚的异常肌束时要彻底，并要防止损伤室间隔和主动脉。另外，异常肌束和前乳头肌基底部相延续，切除异常肌束时要防止损伤前乳头肌，右室流出道根据需要直接缝合或补片加宽。
, 百拇医药
3.4 法乐氏四联症的处理：关键要彻底解除梗阻和严密修补室缺及同时处理合并畸形[2]，彻底疏通右室流出道，切除肥厚的隔束和壁束及流出道增厚的纤维膜，切除隔束和壁束时要防止损伤室间隔及主动脉壁，并要根据流出道、肺动脉瓣、瓣环及肺动脉狭窄情况切开肺动脉交界及肺动脉，做右室流出道补片或带单瓣的跨瓣补片加宽右室流出道及肺动脉，彻底解除梗阻。单瓣采用自体心包片用5-0 Prolene缝线缝合在相当于肺动脉瓣环处。室间隔修补时补片要稍大于室缺，缝合要严密，防止残余漏。缝线缝在室间隔的右室面，作好3个转移针的缝合，防止传导束及主动脉瓣损伤。
3.5 严重肺动脉高压的处理：严重的肺动脉高压是心脏外科的难题，应作心导管和彩超查出病变及肺动脉压力，区分动力性肺动脉高压和阻力性肺动脉高压，特别对阻力性肺动脉高压应在手术前后应用硝普钠等血管扩张药物[3]。本组有6例，其中1例大室缺，经心导管检查及术后测压证实为严重肺动脉高压，肺总阻力为12 Wood单位，主动脉：肺动脉压力比值高达0.91，术前应用硝普钠1 mg.kg-1.d-1，3个月后手术，术后持续用硝普钠、前列腺素E近1个月后逐渐停药，患者康复。
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3.6 风心病瓣膜置换术的处理：对风心病患者术中要作好心肌保护，应用持续顺灌+逆灌并加用温血灌注保护心肌。切除瓣膜边缘时保留长度要适宜，尽可能保留瓣膜及瓣下结构，缝合时一定要缝在瓣环上。腱索乳头肌的剪除要适度，防止左室心内膜的损伤致左室破裂的发生。术后要严密监护，及早发现尽早处理并发症。因风心病心肌病理损害，往往影响其心功能[4]，术后常规应用多巴胺及多巴酚丁胺、氨力农及强心利尿药治疗[5]，监测并指导患者作好抗凝治疗。
作者简介：肖公正(1954—)，男，副主任医师，张予平(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)
廖建宁(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)
参考文献：
[1]Houyel L,Vaksmann G,Fouraier A, et al.Ventricular arrhythmias after correction of ventricular septal defects:lmportance of surgical approach[J].J Am Coll Cardiol,1990,16:1224-1226.
, 百拇医药
[2]汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1997.404-425.
[3]汪曾炜，费诚鉴，孙主志，等.室间隔缺损合并严重肺动脉高压的外科治疗[J].解放军医学杂志，1998，13：321-323.
[4]肖公正，朱家麟，张宝仁，等.风心病心肌病损害与术后早期心功能变化的关系[J].西北国防医学杂志，1998，19(1)1-2.
[5]肖公正，朱家麟，张宝仁，等.氨力农对血流动力学影响的临床观察[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12：253-254.
收稿日期：1999-07-28 修回：1999-11-01, 百拇医药
单位：肖公正(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；孙涛(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；韩宝华(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；李晓军(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；王磊(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)；张予平(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)
关键词：体外循环；心内直视手术；分析
西北国防医学杂志000230 中图分类号：R 654.1 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-0152-01
自1996-01～1999-05，我科共开展体外循环心内直视手术58例，成功率为96.55%，随访1～42个月，效果满意，现报告如下。
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1 临床资料
1.1一般资料：本组男27例，女31例；年龄2岁9个月～48岁；体重11～70 kg。先心病患者术前均有幼年易患感冒发热及自幼发现心脏杂音，部分病人有紫绀蹲踞史。风心病患者均有劳累后心慌、气短及心衰史。其中心功能Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。心脏杂音58例，震颤36例，紫绀10例，杵状指10例，下肢浮肿5例。
1.2 病种分类：部分型肺静脉异位引流1例，房间隔缺损7例，室间隔缺损31例，合并严重肺动脉高压6例，法乐氏四联症6例，双腔右心室2例，右室双出口2例，佛氏窦瘤破裂人右心室并主动脉瓣关闭不全并室缺1例，先天性二尖瓣脱垂并关闭不全3例，风心病二尖瓣狭窄关闭不全1例，联合瓣膜病4例。并存单侧肾1例，先天愚1例，六指症1例。
1.3 手术方法：本组均在气管插管、静脉复合麻醉、体外循环下行心内直视手术，其中4例为不停跳手术。体外循环采用非搏动性血流，全身血流降温，心脏外敷冰屑局部降温，顺行或/和逆行灌注含血冷停跳液心肌保护。换瓣病人加用术中温血灌注，主动脉阻断时间15～210 min。
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病变类型和手术方法：房缺和室缺按常规处理。双腔右心室：切除肥厚的右心室异常肌束，一圈带垫片褥式缝合补片修补室缺，右心室切口直接缝合1例。补片加宽右室流出道1例。法乐氏四联症：切除肥厚的隔束和壁束疏通右心室流出道，补片修补室缺，小房缺或卵圆孔未闭用直接缝合2例。加宽右室流出道或跨瓣补片加宽右室流出道及肺动脉。右室双出口：切除右室流出道的肥厚肌肉，用大于室缺50%的椭圆形补片做心内隧道，用一圈带垫片褥式缝合修补室缺并扩大左室流出道。心包十聚四氟乙烯复合补片加宽右室流出道。佛氏窦瘤破裂入右室并主动脉瓣关闭不全并于下型室缺：行室缺修补及主动脉瓣置换。先天性二尖瓣脱垂并关闭不全行二尖瓣置换术。风心病二尖瓣病变经房间沟左房切口保留后瓣及瓣下结构二尖瓣置换术。风心病联合瓣膜病：经房间隔切口及主动脉斜切口行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术，三尖瓣成形术。
2 结果
术后并发低心排2例，早期心律失常4例，神经系统并发症3例，急性胃粘膜病变5例，高热惊厥抽搐昏迷1例，呼吸心跳骤停1例。死亡2例，1例为先天性二尖瓣脱垂并关闭不全并先天愚患者术后并发应激性溃疡消化道大出血死亡，1例为高热惊厥抽搐昏迷死亡。其余病人均痊愈出院。
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3 讨论
3.1 房缺的处理：一般直接缝合，若直径> 3cm，一般需用补片修补，筛网状需剪除筛网状隔膜后进行修补。我们采用自体心包补片修补，可减轻组织反应及张力，避免了直接缝合撕脱房缺再通的可能及损伤冠状静脉窦或影响三尖瓣的功能。下腔型房缺修补时应把补片的后下角缝合在左房壁上，若有部分型肺静脉异位引流，应扩大房缺，用一大的补片修补房缺，把肺静脉缝在左房面矫治肺静脉异位引流。
3.2 室缺的处理：膜部室缺可经右房切口直接缝合或补片修补，用一圈带垫片褥式缝合缝在右室面上，防止残余漏和永久性传导阻滞的发生。隔瓣后的室缺则需切开隔瓣进行修补再缝合隔瓣，干下型的室缺经肺动脉切口修补或右室流出道切口修补，注意上缘要缝合在肺动脉瓣兜内并防止主动脉瓣的损伤。肺动脉切口可减少右心室损伤，充分保护右心功能，减少术后低心排等并发症的发生[1]。
3.3 双腔右心室的处理：术前检查要仔细，辨清解剖关系，不要将高、低压腔孔误认为室缺而缝闭。切除右室肥厚的异常肌束时要彻底，并要防止损伤室间隔和主动脉。另外，异常肌束和前乳头肌基底部相延续，切除异常肌束时要防止损伤前乳头肌，右室流出道根据需要直接缝合或补片加宽。
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3.4 法乐氏四联症的处理：关键要彻底解除梗阻和严密修补室缺及同时处理合并畸形[2]，彻底疏通右室流出道，切除肥厚的隔束和壁束及流出道增厚的纤维膜，切除隔束和壁束时要防止损伤室间隔及主动脉壁，并要根据流出道、肺动脉瓣、瓣环及肺动脉狭窄情况切开肺动脉交界及肺动脉，做右室流出道补片或带单瓣的跨瓣补片加宽右室流出道及肺动脉，彻底解除梗阻。单瓣采用自体心包片用5-0 Prolene缝线缝合在相当于肺动脉瓣环处。室间隔修补时补片要稍大于室缺，缝合要严密，防止残余漏。缝线缝在室间隔的右室面，作好3个转移针的缝合，防止传导束及主动脉瓣损伤。
3.5 严重肺动脉高压的处理：严重的肺动脉高压是心脏外科的难题，应作心导管和彩超查出病变及肺动脉压力，区分动力性肺动脉高压和阻力性肺动脉高压，特别对阻力性肺动脉高压应在手术前后应用硝普钠等血管扩张药物[3]。本组有6例，其中1例大室缺，经心导管检查及术后测压证实为严重肺动脉高压，肺总阻力为12 Wood单位，主动脉：肺动脉压力比值高达0.91，术前应用硝普钠1 mg.kg-1.d-1，3个月后手术，术后持续用硝普钠、前列腺素E近1个月后逐渐停药，患者康复。
, http://www.100md.com
3.6 风心病瓣膜置换术的处理：对风心病患者术中要作好心肌保护，应用持续顺灌+逆灌并加用温血灌注保护心肌。切除瓣膜边缘时保留长度要适宜，尽可能保留瓣膜及瓣下结构，缝合时一定要缝在瓣环上。腱索乳头肌的剪除要适度，防止左室心内膜的损伤致左室破裂的发生。术后要严密监护，及早发现尽早处理并发症。因风心病心肌病理损害，往往影响其心功能[4]，术后常规应用多巴胺及多巴酚丁胺、氨力农及强心利尿药治疗[5]，监测并指导患者作好抗凝治疗。
作者简介：肖公正(1954—)，男，副主任医师，张予平(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)
廖建宁(解放军第五医院普外胸心外科，宁夏 银川 750004)
参考文献：
[1]Houyel L,Vaksmann G,Fouraier A, et al.Ventricular arrhythmias after correction of ventricular septal defects:lmportance of surgical approach[J].J Am Coll Cardiol,1990,16:1224-1226.
, 百拇医药
[2]汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1997.404-425.
[3]汪曾炜，费诚鉴，孙主志，等.室间隔缺损合并严重肺动脉高压的外科治疗[J].解放军医学杂志，1998，13：321-323.
[4]肖公正，朱家麟，张宝仁，等.风心病心肌病损害与术后早期心功能变化的关系[J].西北国防医学杂志，1998，19(1)1-2.
[5]肖公正，朱家麟，张宝仁，等.氨力农对血流动力学影响的临床观察[J].中华胸心血管外科杂志，1996，12：253-254.
收稿日期：1999-07-28 修回：1999-11-01, 百拇医药