甲状腺手术中喉返神经损伤的预防
作者：王善君 魏士忠
单位：安徽省宿州市第一人民医院外科234000
关键词：喉返神经损伤；甲状腺；手术；预防
淮海医药000246
【中国图书分类号】 R 653
我院1985年～1997年施行甲状腺手术247例，结合有关文献报道，对甲状腺手术中喉返神经损伤的预防体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组247例，男58例，女189例，年龄18～66岁，20以下5例，20岁～50岁213例，50岁以上29例。原发性甲状腺机能亢进46例，继发性甲状腺机能亢进17例，甲状腺瘤115例，结节性甲状腺肿53例，桥本氏甲状腺肿5例，滤泡型甲状腺癌6例，乳头状甲状腺癌5例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 本组全部采用颈丛麻醉。术中甲状腺叶切除86例，双侧次全切除103例，部分切除18例，经典颈清扫术7例，功能性颈清扫术4例。术中常规显露喉返神经98例，用传统方法处理甲状腺上极，中静脉，下静脉。甲状腺下动脉囊内结扎法159例。
1.3 治疗结果 本组病例术中喉返神经损伤6例，甲状旁腺功能低下2例，术后随访半年至5年均无复发。
2 讨论
据文献报道，甲状腺术后喉返神经永久性损伤的发生率，国外约0.3%～17%，国内约为2%～3%[1]。术中喉返神经损伤的类型有切断、结扎，钳夹，牵拉。喉返神经术中易损伤的部位是在甲状腺两叶的背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到神经在环甲软骨下缘进入喉壁处。尤以甲状软骨下缘平面到气管第三软骨环的一段最为危险。因此在解剖、结扎切断甲状腺下动脉时最易损伤喉返神经。但在分离甲状腺上极内侧超过甲状腺上极时，也可在环甲肌附近喉返神经进入喉壁处伤及神经[2]。
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关于喉返神经损伤的预防。有些外科学者主张术中常规显露喉返神经要比采用保护该神经解剖区的方法更确切，更可靠[3]。也有人认为常规显露喉返神经反而会增加神经损伤的可能。但亦有作者主张术中不常规显露喉返神经，而采用囊内结扎法安全可行[4]。本组6例喉返神经损伤均为术中显露喉返神经时钳夹伤。因此我们认为对于巨大甲状腺瘤或癌或甲状腺再次手术者，需作甲状腺腺叶近全切除或全切除时，则尽可能先显露喉返神经，再作腺叶切除。只需行单纯性结节切除或甲状腺部分切除或次全切除时，不必常规显露喉返神经，以免导致不必要的神经损伤。在甲状腺切除过程中，解剖神经危险区，让患者频频发音，以验证是否有声哑，避免喉返神经损伤，这不是一种积极的方法，因为一旦有声哑即表示有喉返神经损伤，已无助于神经损伤的预防。但可通过及时了解患者发音情况，来判断采用补救措施。
预防喉返神经损伤的最佳方法，在于提高警惕，特别注意几个关键手术步骤：①分离甲状腺上极时应紧贴腺体结扎甲状腺上动静脉，切勿过于深入到腺体背面，以免损伤喉返神经。特别是甲状软骨下缘平面以上的操作，更应注意。②在分离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉时，应紧贴腺体边缘将甲状腺下动脉分支分别结扎切断，切勿将甲状腺下动脉干作大块结扎，以免将喉返神经结扎在内。③切除甲状腺腺体时，应保留腺体背面被膜的完整性。④在甲状腺下动脉未结扎前，常造成创面广泛出血，此时切忌盲目钳夹或缝扎，以免伤及喉返神经。⑤甲状腺残留组织缝合时，缝针不要过深，以免穿透背面的被膜，误扎喉返神经。
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参 考 文 献
1，周惠清.居纪全甲状腺手术中易发生的医源性损作的预防.实用外科杂志，1992，12(8)：405
2，钱 礼.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防与处理.实用外科杂志，1993，13(6)：332
3，徐成均，杨树春，李振东.喉返神经解剖在甲状腺手术中的应用.实用肿瘤学杂志，1997，11(4)：290
4，麦月檬，李志成，李兆雄，等.甲状腺次全切除术囊内结扎法457例.中国实用外科杂志，1995，16(2)：102
(收稿：1999-04-22), 百拇医药
单位：安徽省宿州市第一人民医院外科234000
关键词：喉返神经损伤；甲状腺；手术；预防
淮海医药000246
【中国图书分类号】 R 653
我院1985年～1997年施行甲状腺手术247例，结合有关文献报道，对甲状腺手术中喉返神经损伤的预防体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组247例，男58例，女189例，年龄18～66岁，20以下5例，20岁～50岁213例，50岁以上29例。原发性甲状腺机能亢进46例，继发性甲状腺机能亢进17例，甲状腺瘤115例，结节性甲状腺肿53例，桥本氏甲状腺肿5例，滤泡型甲状腺癌6例，乳头状甲状腺癌5例。
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1.2 手术方法 本组全部采用颈丛麻醉。术中甲状腺叶切除86例，双侧次全切除103例，部分切除18例，经典颈清扫术7例，功能性颈清扫术4例。术中常规显露喉返神经98例，用传统方法处理甲状腺上极，中静脉，下静脉。甲状腺下动脉囊内结扎法159例。
1.3 治疗结果 本组病例术中喉返神经损伤6例，甲状旁腺功能低下2例，术后随访半年至5年均无复发。
2 讨论
据文献报道，甲状腺术后喉返神经永久性损伤的发生率，国外约0.3%～17%，国内约为2%～3%[1]。术中喉返神经损伤的类型有切断、结扎，钳夹，牵拉。喉返神经术中易损伤的部位是在甲状腺两叶的背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到神经在环甲软骨下缘进入喉壁处。尤以甲状软骨下缘平面到气管第三软骨环的一段最为危险。因此在解剖、结扎切断甲状腺下动脉时最易损伤喉返神经。但在分离甲状腺上极内侧超过甲状腺上极时，也可在环甲肌附近喉返神经进入喉壁处伤及神经[2]。
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关于喉返神经损伤的预防。有些外科学者主张术中常规显露喉返神经要比采用保护该神经解剖区的方法更确切，更可靠[3]。也有人认为常规显露喉返神经反而会增加神经损伤的可能。但亦有作者主张术中不常规显露喉返神经，而采用囊内结扎法安全可行[4]。本组6例喉返神经损伤均为术中显露喉返神经时钳夹伤。因此我们认为对于巨大甲状腺瘤或癌或甲状腺再次手术者，需作甲状腺腺叶近全切除或全切除时，则尽可能先显露喉返神经，再作腺叶切除。只需行单纯性结节切除或甲状腺部分切除或次全切除时，不必常规显露喉返神经，以免导致不必要的神经损伤。在甲状腺切除过程中，解剖神经危险区，让患者频频发音，以验证是否有声哑，避免喉返神经损伤，这不是一种积极的方法，因为一旦有声哑即表示有喉返神经损伤，已无助于神经损伤的预防。但可通过及时了解患者发音情况，来判断采用补救措施。
预防喉返神经损伤的最佳方法，在于提高警惕，特别注意几个关键手术步骤：①分离甲状腺上极时应紧贴腺体结扎甲状腺上动静脉，切勿过于深入到腺体背面，以免损伤喉返神经。特别是甲状软骨下缘平面以上的操作，更应注意。②在分离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉时，应紧贴腺体边缘将甲状腺下动脉分支分别结扎切断，切勿将甲状腺下动脉干作大块结扎，以免将喉返神经结扎在内。③切除甲状腺腺体时，应保留腺体背面被膜的完整性。④在甲状腺下动脉未结扎前，常造成创面广泛出血，此时切忌盲目钳夹或缝扎，以免伤及喉返神经。⑤甲状腺残留组织缝合时，缝针不要过深，以免穿透背面的被膜，误扎喉返神经。
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参 考 文 献
1，周惠清.居纪全甲状腺手术中易发生的医源性损作的预防.实用外科杂志，1992，12(8)：405
2，钱 礼.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防与处理.实用外科杂志，1993，13(6)：332
3，徐成均，杨树春，李振东.喉返神经解剖在甲状腺手术中的应用.实用肿瘤学杂志，1997，11(4)：290
4，麦月檬，李志成，李兆雄，等.甲状腺次全切除术囊内结扎法457例.中国实用外科杂志，1995，16(2)：102
(收稿：1999-04-22), 百拇医药