加压疗法治疗小腿静脉性溃疡(续完)
作者：岑瑛
单位：华西医科大学附属第一医院整形烧伤科 成都 610041
关键词：
华西医学000204[中图分类号]R632.1 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0132-03
表6.压力袜与压力绷带的随机对照实验 研究
病人和治疗方法
最初溃疡尺寸和病程
结果
Hendricks&Swallow1985美国
21个门诊病人
Ⅰ1∶Unna氏靴+Kerlix+弹性绷带
Ⅰ2：腿趾不包，膝以下逐渐加压弹性袜
随访：18个月
中位溃疡面积(cm2)
2.55
中位病程
4.5年
完全愈合
Ⅰ1：7/10(70%);Ⅰ2：10/14(71%)但其中有3个病人是从Ⅰ1组转来
Horakova&Partsch1994奥地利
皮肤科诊所的59个病人
Ⅰ1：短的伸展绷带(Rosidal K)
Ⅰ2：Thrombo袜加加压袜(晚上去除)
随访：3个月
平均溃疡面积(cm2)
Ⅰ1：3.2；Ⅰ2：6.0
平均病程(月)
Ⅰ1：2；Ⅰ2：5[p<0.05]
U
Ⅰ1：13/25(52%);Ⅰ2：21/25(84%)[p<0.05]
失访：Ⅰ1：6；Ⅰ2：3
表7.间隙性气压治疗的随机对照实验 研究
病人和治疗方法
最初溃疡尺寸和病程
结果
Coleridge Smith等人1990英国
45个静脉溃疡门诊病人(48处溃疡)
Ⅰ1∶逐渐加压袜
Ⅰ2：间隙的连续坡度气压法，每日在家中使用
随访：3个月
中位溃疡面积(cm2)
Ⅰ1：17.3；Ⅰ2：49.8
中位病程(年)
Ⅰ1：3.5；Ⅰ2：3.9
完全愈合
Ⅰ1：1/24(4%);Ⅰ2：10/21(48%)[p=0.009]
Ⅰ1包含有患2处溃疡的患者
失访：0
McCulloch等人1994美国
血管外科的22个病人
Ⅰ1：只用Unna氏靴
Ⅰ2：Ⅰ1+使用一个小时间隙气压法，清洁后一周使用两次
随访：6个月
平均溃疡面积(cm2)
Ⅰ1：0.4-59.4
Ⅰ2：0.4-45.0
完全愈合
Ⅰ1：8/10(80%);Ⅰ2：12/12(100%)
失访：0
表8.关于避免静脉性溃疡复发的随机对照研究的质量 研究
纳入和排除标准明确
样本尺寸(上肢)
预先计算样本尺寸?
随机方法
基线可比性
结果盲法测定
失访及原因
分析
Franks
等人
1995
√
166(2)
√
未提
√
未提
未提
√
Harper
等人
1995
×
300(2)
未提
隐蔽
未提
×
×
√
McMullin
等人
1991
√
48(2)
未提
未提但是双盲法，故假定是随机分配
未提以前有溃疡的肢体
√
√但无先前有溃疡肢体的各人细节
不清楚
Lagatolla
等人
1995
简短
105(2)
未提
未提
未提
未提
×(有22个失访的原因，但数据表明继续有19个失访)
√
Stacey
等人
1998
√
30(2)
未的
未提
只提及静脉情况
未提
未提
不清楚
Stacey
等人
1990
简短
55(2)
未提
未提
√
未提
√
×
Wright
等人
1991
简短
138(2)
√
隐蔽了随机号码
√
√
未提
√
(接上期P17.)
B.4 间隙性气压方法治疗：两个小样本研究显示压力袜或Unna氏靴联合使用间隙性气压方法可提高溃疡治愈率。
C.预防复发
有几个随机对照实验比较了用于避免复发的治疗方法，它们的研究质量在表8中进行了总结。
C.1 加压法：没有随机对照实验比较有愈合溃疡的患者在使用和不使用加压袜时的复发率。但是有一个实验表明使用了强支持三级加压袜的患者较之那些随机使用中度支持二级加压袜者3～5年的复发率降低；但是病人能够更好地耐受二级加压袜。
C.2 药物和手术治疗：调查了两种药物对静脉性溃疡复发率的效果，有一个是能够增加纤溶性的合成类固醇羟甲雄烷吡唑；另一个是据说能够减少毛细血管通透性的rutoside(Paroven)。这些药物在两个随机对照实验中与安慰剂进行了对照。所有的患者同时还接受二级加压袜的治疗。两个实验都没有发现药物能减少复发率。
外科治疗包括结扎交通不良的静脉和曲张静脉，在两个小样本的实验中将之与药物进行了比较(都联合使用了加压袜)(表10)。结果有矛盾，一个显示了外科治疗降低了一年复发率，而另一个显示药物治疗降低了5年复发率。
一个实验显示在使用弹力袜之外联合使用手术治疗能够适度地减少复发率。但是样本量小，并且报告的不够详细(见表9)。
D.诊断
患有小腿溃疡的患者常伴有其他疾病，这意味着对所有病人的仔细检查是很重要的。尤其是考虑到对于那些患有动脉性小血管疾病的患者不恰当地使用高压治疗会造成相当的损害。关于动脉情况如何进行衡量以及是否应由护士常规地进行衡量方面有争论。缺乏关于护士评估小腿溃疡患者的准确性和精确性的研究。
诊断腿部动脉性疾病最常使用的检测方法是联合使用全身临床检查和用手触摸足动脉搏动或测定踝肱动脉收缩压之比。
踝肱动脉收缩压比值是用一个手持多普勒超声仪和一个血压测定计测定，比值低于表9.用压力袜和静脉手术避免静脉溃疡复发的随机对照研究 研究
病人和治疗方法
最初溃疡尺寸和病程
结果
Franks等人
英国
社区小腿溃疡门诊的166个病人，平均年龄72岁Ⅰ1：2级膝以下弹性袜(Medi,UK)
Ⅰ2：2级膝以下弹性袜(Scholl)
每3个月更换弹性袜
随访：18个月
中位溃疡面积(cm2)
Ⅰ1：3.3；Ⅰ2：3.5
中位溃疡病程(月)
Ⅰ1：5.7；Ⅰ2：2.0
活动性(轮椅：助走器：自由行走)
Ⅰ1：4(4%)；27(29%)；61(67%)
Ⅰ2：1(1%)；23(31%)；50(68%)
18个月时复发率
Ⅰ1：24%；Ⅰ2：32%
Adjusted
RR=1.16；95%CI0.65-2.04
失访：
总共83%的病人全天穿戴(无差异)
Harper等人1995
英国
小腿静脉溃疡新愈合的300个病人
Ⅰ1：2级弹性袜
Ⅰ2：3级弹性袜
每4个月更换弹性袜
随访：5年
未提
在36—60个月内复发
Ⅰ1：32%；Ⅰ2：21%[p=0.034]
Stacey等人
1988
英国
30个外科门诊病人，有41个先前患溃疡的肢体。
Ⅰ1：手术—结扎交通不良的静脉和去除不良浅表静脉加永久膝以下弹力袜(Sigvaris)
Ⅰ2弹性袜—膝以下弹性袜(Sigvaris)
注意：是肢体而不是患者参加随机分配
随访：1年
Ⅰ1：有8个病人曾患深静脉栓塞
Ⅰ2：有10个病人曾患深静脉栓塞
溃疡复发
Ⅰ1：1(5%)；Ⅰ2：5(24%)
失访：未提
表10.药物预防静脉溃疡复发的随机对照研究 研究
病人和治疗方法
最初溃疡尺寸和病程
结果
Lagatolla等人
1995
英国
静脉溃疡愈合的136个门诊病人
Ⅰ1：羟甲雄烷吡唑5mg bd服12个月+加压袜
Ⅰ2：手术结扎腓肠肌穿支静脉+加压袜
随访：5年
未提
溃疡复发
Ⅰ1：10/42(24%)
Ⅰ2：13/41(32%)
失访：Ⅰ1：9；Ⅰ2：13
McMullin等人
1991
英国
从治疗脂皮硬化病的65个病人总共85个肢体中选48个有愈合溃疡的肢体
Ⅰ1：羟甲雄烷吡唑5mg bd+膝以下2级逐渐加压袜(Venosan,Switz)
Ⅰ2：安慰剂+Ⅰ1弹性袜
随访：未提治疗6个月后还治疗多长时间
未提
溃疡复发
Ⅰ1：7/25(20%)
Ⅰ2：4/23(17%)[p>0.6]
失访：Ⅰ1：6/30;Ⅰ2：3/30
Stacey等人
1990
英国
54个病人的68个静脉溃疡愈合的肢体
Ⅰ1：羟甲雄烷吡唑5mg bd服9个月+膝下逐渐加压袜(Sigvaris)
Ⅰ2：结扎交通不良静脉和去除所有可见的浅表曲张静脉+Ⅰ1弹性袜(持续穿戴并每隔6个月更换一次弹性袜)
随访：12个月
有正常深静脉的肢体数目
Ⅰ1：9/49;Ⅰ2：13/49
有栓塞后改变的肢体数目
Ⅰ1：15/49;Ⅰ2：12/49
12个月内溃疡复发的肢体
Ⅰ1：6/24
Ⅰ2：1/25
失访：Ⅰ1：8；Ⅰ2：9
Wright等人
1991
英国
最近静脉溃疡愈合的138个病人，从第一次随访预约得到
Ⅰ1：Oxerutins(Paroven,Zy ma,UK)+膝以下2级逐渐加压弹力袜
Ⅰ2：相同量的安慰剂+Ⅰ1弹性袜
每3个月时按需要换弹性袜，每个组有相同的人数随机分配到手术组
随访：18个月
平均病程(月)
Ⅰ1：8.9；Ⅰ2：8.8
其它疾病
组之间无显著性差异
18个月内累积复发
Ⅰ1：34%；Ⅰ2：32%[p=0.93]
失访：未提
1.0被认为是动脉损害的表现，不能够使用加压疗法的临界点比值为0.8，但是很多研究使用了更高的临界点0.9。
一般说来，手触足动脉活动和比值的符合性很差。两个大型研究显示有67%和37%的肢体踝肱动脉收缩压比值低于0.9但足动脉摸得到，所以就存在对具有潜在动脉疾病的患者使用压力治疗的危险。尽管测定比值在排除动脉疾病方面显得比手触搏动更好，但当测定由经验不足的操作者进行时结果并不可靠，如果操作者经过了良好训练，可靠性会显著提高。
E.治疗的组织实施
最近的一个实验表明，患者在小腿溃疡诊所由受过训练的护士进行治疗并制定一个治疗方案，采用Charing Cross四层绷带，在一年中较之那些在家中由社区护士进行持续性常规治疗的患者取得了更好的愈合，社区护士一般得不到四层绷带(55%)。诊所具有更好价效比。第二个小型实验也显示在专科诊所中使用四层绷带增进了愈合。但是，这两个实验没有提供关于治疗环境中不同因素的影响和互相作用的信息，如护士训练程度、加压绷带、治疗方案以及转诊等。例如有可能不在诊所治疗或用其他的高压疗法也能够得相似的提高效果。
在里德兹的一项调查发现，社区护士关于小腿溃疡评估和治疗方面的知识经常不足。另外一项调查报告50%的护士只是基于肉眼的估计对溃疡的原因进行判断。
可以发现绷带使用的方法和获得的压力有很大的差异。在经验或受过良好训练的操作者能够得到更好、更持久的压力结果。训练护士可以使绷带技术提高，但也有证据表明，要保持良好的治疗需要监督、反馈以及指导。
F.结论
● 使用踝肱动脉收缩压比值测定比单纯的手触足动脉搏动在诊断动脉情况方面更加准确(用于确定能否进行加压治疗)。但是除非操作者受过良好训练，否则比值也是不可靠的。
● 治疗小腿溃疡最有效的方法是高压疗法，可使用4或3层(多层)或短的弹性绷带，Unna氏靴或压力袜，有可能的话可联合使用间隙性气压疗法。
● 常规使用其中一项高压疗法对患者的愈合率有显著性的影响，并且节约了社区护士的护理时间。尽管在英国四层绷带很普及，但很少有证据显示它比其它的高压疗法优越。
● 高压绷带方法和它们的成分，在社区中能够得到的情况不尽相同。骨科的绒垫是大部分加压方法中的一个材料，不能开处方取，采购者和供应商应该考虑如何能使社区护士都能够得到这个材料。
表11.由受训护士或/和专业人士进行加压治疗和社区护士普通治疗的随机对照研究
研究
病人和治疗方法
最初溃疡尺寸和病程
结果
Morrell等人
英国
8个诊所的233个能走动病人，有可疑的静脉性溃疡
Ⅰ1：4层绷带，由诊所专门护士完成
Ⅰ2：在家中由社区护士提供常规治疗
随访：1年
平均溃疡面积(cm2)
Ⅰ1：16.2；Ⅰ2：16.9
平均病程(月)
Ⅰ1：27.5；Ⅰ2：29.7
12个月时完全愈合
Ⅰ1：65%；Ⅰ2：55%
愈合百分率的差异=11；95%CI：0.02-0.24。总计愈合率上有显著的统计学差异[p=0.03]
失访：Ⅰ1：16；Ⅰ2：13
Taylor等人
见表1
● 无论采用哪一种高压治疗方法，正确使用以达到足够的压力(但不是过度的压力)是很重要的。社区护士和其他开业医生在小腿溃疡的治疗方面应该受到更好的训练和监督，包括患者评估及绷带的使用。
● 应该提倡使用压力袜以预防复发。但是很少有证据支持药物治疗。
● 应该确实建立监督治疗标准的系统，包括衡量以下方面：结构(即受过培训人员的比例)、操作(即已经通过比值测定评估动脉情况的患者比例和具有单纯静脉性溃疡而接受了高压治疗的患者比例)和结果(即活跃性溃疡的发生率，愈合患者的比例，愈合率以及由于误治了有动脉疾病的患者或过度加压所导致的不良结果)。
● 这一期的内容应该由初级保健提供者和社区护理人员及相关的医院专业人士共同讨论，以协调医疗服务，保证护士的培训和监督以及建立监督治疗标准的系统。
● 有必要进一步做样本量足够大的随机对照实验和随访，特别是需要确定具有最佳价效比的高压治疗方法，和是否手术对适当的患者群体有更多的好处以及一旦确定适当的加压方法后进行组织实施的重要性(如果有)。
● 皇家护士学院基于这期有效健康医疗专栏内容正在制定一个关于小腿溃疡评估和治疗的临床纲要，估计将在1998年中期完成。
附录：用于回顾研究的方法
对过去的研究进行了全面的回顾，不限制发表日期和语言，使用了18个电子数据库，包括MEDLINE,CINAHL和EMBASE。手查了相关的杂志和会议文件并咨询了专家。包含了发表和未发表的测量了溃疡愈合的随机对照实验，因为这个特殊的处理会使随机对照实验的统计学差异更为明确。那些将新方法同历史对照比较的研究被排除在外，因为这种设计更容易出现偏差。对每一个研究的方法质量的评定都按照一个清单经两个回顾者独立地完成。
(参考文献1～58略)
(全文译自英国Effective Health Care,Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers,NHS Centre for Reviews and Dissemination,University of York.August 1997.Volume 3 Number 4 ISSN:0965-0288，并经该期刊和原作者授权翻译使用。《有效的医疗卫生简报》系英国约克大学国家卫生局和传播中心主办的双月刊。它帮助卫生决策者从众多的健康措施中选择更为有效、科学的卫生决策。该刊物基于系统评价[Systematic Review,SR],将临床的有效性、效益和健康干预措施的可行性进行信息合成。《简报》由专门的方法学指南研究小组完成，对每一主题提出建议并得到同行专家广泛、严格的审查。) (收稿日期：1999-12-15)
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