原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤
作者：李光
单位：李光 (广西壮族自治区民族医院 南宁 530001)
关键词：淋巴瘤；中枢神经系统肿瘤；医学肿瘤学
右江民族医学院学报0002120 中图分类号： R733.1 文献标识码： A 文章编号： 1001-5817(2000)02-0293-02
原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤是指仅能在中枢神经系统发现有恶性淋巴瘤存在，而未发现其它部位的淋巴瘤而言。该病原较少见，但本病近年来发病率不断上升，有人认为可能与长期应用免疫抑制剂和器官移植有关[1]，现就文献中有关问题综述如下。
1 发病机理
在探讨原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤的起源过程中，国外文献已作了一定量的全身淋巴瘤的免疫组织学研究报道，发现多数淋巴瘤是B细胞型，少数是T细胞型；但仅少数有原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤的免疫组织学的研究报告[2]。Yasuto Kawakam[3]等人检测了19例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的免疫球蛋白，其中10例发现了单克隆峰。从而提示B细胞可能是该病的起源。近年来的研究，提出了两种新的学说[4]。一种是非肿瘤淋巴细胞在中枢神经系统反应性集聚所致，淋巴细胞集聚中枢神经系统，可能发生感染或炎症过程，也可能是病毒诱导；另一种学说认为淋巴细胞和淋巴结以外的巨细胞被激活，并发生迁移，进入中枢神经系统并成为淋巴瘤。
, 百拇医药
2 病理学特征
中枢神经系统原发性恶性淋巴瘤，包括淋巴肉瘤，网织细胞瘤，小胶原细胞瘤及中枢神经系统非何杰金淋巴瘤[5]。肿瘤细胞形状不同，核多为圆形或卵圆形，大小不等。常见裂象，有吞噬现象，肿瘤细胞多呈套袖样聚于血管周围，有的还伴炎症反应，在血管周围有淋巴细胞浸润。Burger和Vogel[6]认为镜下肿瘤有三个特征：①肿瘤细胞存在于血管壁内，小淋巴细胞充塞管腔或渗入脑实质及网状支架内。②肿瘤中心及边缘均有增生反应的脑胶质细胞。③电镜检查原发性中枢神经系统淋巴瘤和身体其它部位淋巴瘤相似而无特异性。原发性中枢神经系统淋巴瘤生长方式可呈结节状、或在脑室周围软脑膜下葡萄状生长，如为结节状切面一般为黄白色，中心坏死或出血，与正常脑白质有明显区别，瘤周围水肿明显，如累及脑室周围，则形成室管膜下层；如脑膜受累则类似脑膜炎表现。
3 临床特征与诊断
, 百拇医药 原发性中枢神经恶性淋巴瘤约占颅内肿瘤的0.5%～3%[1]。据美国麻省总医院资料，在1980～1984年5年间比以往任何5年发病率高3倍之多[7]。因此，该病越来越引起人们的重视。该病发生在脑内的病灶大多位于幕上，以深部白质为主要发生部位，多数病灶与脑室邻近，幕上下比例约为3∶1。其临床表现和其他应用占位病变一样，表现为颅内压增高及相应脑损害区的定位体征，病人无特异性征象，亦有人认为该病尚有如下几点[4]：①病程短，症状发展迅速，较其他颅内肿瘤的病程明显缩短。②颅内压增高症状出现早。③病变有多变倾向性。
头颅CT典型表现为脑内深部的单发或高密度病灶明显均匀强化，接近脑膜瘤的密度，但无脑膜瘤整齐光滑之边缘[8]。周围水肿相对较轻，肿瘤多为单发亦可多发。少数情况下肿瘤可沿室膜下扩散表现为脑室壁多发性密度，造影可增强[9]。MRI中枢神经系统淋巴瘤因水肿的高信号不仅仅表示该部位间质水分增加，而且含有肿瘤细胞沿血管周围隙浸润播散的成分[5]。有报告MRI形象特征为肿瘤周边水肿与肿瘤体积的不一致。多数肿瘤体积相对较大，具有较明显的占位效应，但周边水肿相对轻微[10]；单发或多发淋巴瘤T1和T2时间均延长，在T1加权图像上显示为低信号，在T2加权图上信号强度甚高。MRI诊断原发性脑内淋巴瘤并无特异性[11]，它与颅内继发性淋巴瘤类似，但以软脑膜浸润较突出为一大特征[12]。脑脊液生化和细胞学检查，如中枢神经系统淋巴瘤累及脑脊髓或脑室周围，常引起脑脊液成分变化或致细胞脱落入脑脊液。据文献报告腰穿脑脊液蛋白超过1.0/L，淋巴细胞在0～400×106/L之间，并认为细胞增高属于反应性[12]。由于许多中枢淋巴瘤是B细胞肿瘤，通过免疫过氧化物酶法的组织学染色技术查出，经颅穿刺获得的肿瘤组织内单克隆免疫球蛋白可确诊该病。同样查出脑脊液中瘤细胞单克隆免疫球蛋白也有助于确诊为该病。另外认为若术前考虑为该病可行CT引导下立体定向穿刺活检瘤组织并病理证实。在神经流行病学调查发现以三类人具有易患性：①器官移植接受者；②爱滋病患者；③先天性免疫缺陷者[12]。因此，对这三类人员出现中枢系统病瘤时应提高警惕。近年来根据免疫功能状态又将淋巴瘤分为免疫功能正常及免疫功能低下型[13]。后者主要与人体免疫缺陷病者(HIV)感染，器官移植后免疫抑制的使用及先天遗传性免疫缺陷有关。鉴别诊断要注意排除钙化脑膜瘤，胶质母细胞瘤和转移瘤、脑脓肿、脑炎[14]。
, http://www.100md.com
4 治疗
原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤治疗应采用手术切除、放疗及化疗综合措施，对于多发病灶或病变位置较深及重要功能区不易切除者可采用立体定向后装内放射治疗。Yasuto Kawakami等对不同的治疗方法及生存时间作了报道，单纯做次全切除的患者，平均生存时间为5.5个月；次全切除加放疗为13.5个月；次全切除加放疗再加化疗最大生存时间达38个月[14]。因此采取综合治疗是对病人延续生命是有益的。
手术方式要因人而异，有的学者认为[2]：①对于年龄较轻一般情况好，无重要脏器疾患者；②肿瘤位置表浅者；③肿瘤位于非功能区者；④肿瘤位于功能区或深在者；⑤颅内增高明显者；⑥患者年龄偏大，一般情况较差者；手术原则可依上条件作三种选择：(A)属前三类情况者，应尽可能全切或多切除肿瘤，以减少肿瘤复发机会，延长患者生命；(B)具备有①、③、⑤条件者除尽可能切除肿瘤外，应做部分内减压以缓解颅内压；(C)属后三类情况者除视情况切除部分肿瘤或取活检以明确肿瘤性质外，尚需行内、外减压术。以利于病人较平稳过术后危险期，为进一步行其他治疗创造条件。但肿瘤切除时可发生蛛网膜下腔传播，或沿血液淋巴流向颅外转移[15]。
, 百拇医药
Youmans总结了以前各方面行放疗的病人的情况，认为病人放疗后可暂时缓解一下症状，甚至CT扫描检查肿瘤可明显减轻或消失，但一年存活率无明显改善。目前认为对原发性中枢神经系统淋巴瘤对放疗十分敏感，可戏剧性地改善临床症状，通常在明确病理后作为首选方法[14]一般全脑照射4000～5000rad后，局部补照500～1000rad，放疗应在手术后2周进行。
化疗提倡联合用药，首先CHOP方案；环磷酰胺750mg/m2，阿霉素50mg/m2，长春新碱1.4mg/m2均静脉给药，强的松75mg，每6h1次口服。其次VENP或VEMP方案：长春新碱，0.02mg/kg静脉用药每周1次，环磷酰胺每1.0mg/kg口服，或6-MP每日1.0mg/kg口服，强的松龙每日0.6mg/kg口服。总之，对于原发性中枢神系统淋巴瘤手术仍是该病治疗的主要方法之一，而手术后的综合治疗(放疗及化疗)对预防肿瘤复发非常重要[13]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 孙鹏，杨新生，孟庆海，等.原发性中枢神经系统淋巴病3例报告[J].中华神经外科杂志，1995；(2)：94～96
[2] 张懋植，邱大龙，韩家茹，等.原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤[J].中华神经外科杂志，1989；(3)：168～170
[3] Yasuto Kawakami, et al. Primary central nervous system lymhpoma [J]. J Neurosurg，1985；62：522
[4] 丁学华，卢亦成，朱诚，等.中枢神经系统恶性淋巴瘤7例报告[J].中华神经外科杂志，1998；(5)：311～313
[5] 薛庆澄，王忠诚，史玉泉，主编.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：306
, 百拇医药
[6] Burger PG, Vogel FS, Surgical Pathology of the nervous system and its coverings [M]. Znd Ed. New York: John wiley Sons，1982：367～378
[7] 雷鹏，孙文海.中枢神经系统原发性恶性淋巴瘤的研究进展[J].中华神经外科杂志，1992；(3)：225～227
[8] 张雪林，陈贵孝，主编.实用颅脑CT诊断学[M].成都：成都科技大学出版社，1993：141
[9] 沈天真，陈显荣.中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像[M].上海：上海医科大学出版社，1994：228～229
[10] 孙波，王忠诚，罗麟，等.中枢神经系统淋巴瘤MRI表现[M].中华神经外科，1996；6：350～353
, http://www.100md.com
[11] 隋帮森，吴恩惠，陈雁冰，主编.磁共振诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1995：207～208，209
[12] Hochberg FH, et al. Primary central nervous system lymphoma [J]. J Neurosurg，1998；68：835
[13] Zimmerman RA. Supratentorial brain tumors [M].ASNR core corriculum course in neuroradionlogy，1994：69～82
[14] 王忠诚，主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：564～566
[15] 马廉宁亭，主编.实用神经外科手册[M].北京：人民军医出版社，1996：451
收稿日期：1999-11-09, 百拇医药
单位：李光 (广西壮族自治区民族医院 南宁 530001)
关键词：淋巴瘤；中枢神经系统肿瘤；医学肿瘤学
右江民族医学院学报0002120 中图分类号： R733.1 文献标识码： A 文章编号： 1001-5817(2000)02-0293-02
原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤是指仅能在中枢神经系统发现有恶性淋巴瘤存在，而未发现其它部位的淋巴瘤而言。该病原较少见，但本病近年来发病率不断上升，有人认为可能与长期应用免疫抑制剂和器官移植有关[1]，现就文献中有关问题综述如下。
1 发病机理
在探讨原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤的起源过程中，国外文献已作了一定量的全身淋巴瘤的免疫组织学研究报道，发现多数淋巴瘤是B细胞型，少数是T细胞型；但仅少数有原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤的免疫组织学的研究报告[2]。Yasuto Kawakam[3]等人检测了19例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的免疫球蛋白，其中10例发现了单克隆峰。从而提示B细胞可能是该病的起源。近年来的研究，提出了两种新的学说[4]。一种是非肿瘤淋巴细胞在中枢神经系统反应性集聚所致，淋巴细胞集聚中枢神经系统，可能发生感染或炎症过程，也可能是病毒诱导；另一种学说认为淋巴细胞和淋巴结以外的巨细胞被激活，并发生迁移，进入中枢神经系统并成为淋巴瘤。
, 百拇医药
2 病理学特征
中枢神经系统原发性恶性淋巴瘤，包括淋巴肉瘤，网织细胞瘤，小胶原细胞瘤及中枢神经系统非何杰金淋巴瘤[5]。肿瘤细胞形状不同，核多为圆形或卵圆形，大小不等。常见裂象，有吞噬现象，肿瘤细胞多呈套袖样聚于血管周围，有的还伴炎症反应，在血管周围有淋巴细胞浸润。Burger和Vogel[6]认为镜下肿瘤有三个特征：①肿瘤细胞存在于血管壁内，小淋巴细胞充塞管腔或渗入脑实质及网状支架内。②肿瘤中心及边缘均有增生反应的脑胶质细胞。③电镜检查原发性中枢神经系统淋巴瘤和身体其它部位淋巴瘤相似而无特异性。原发性中枢神经系统淋巴瘤生长方式可呈结节状、或在脑室周围软脑膜下葡萄状生长，如为结节状切面一般为黄白色，中心坏死或出血，与正常脑白质有明显区别，瘤周围水肿明显，如累及脑室周围，则形成室管膜下层；如脑膜受累则类似脑膜炎表现。
3 临床特征与诊断
, 百拇医药 原发性中枢神经恶性淋巴瘤约占颅内肿瘤的0.5%～3%[1]。据美国麻省总医院资料，在1980～1984年5年间比以往任何5年发病率高3倍之多[7]。因此，该病越来越引起人们的重视。该病发生在脑内的病灶大多位于幕上，以深部白质为主要发生部位，多数病灶与脑室邻近，幕上下比例约为3∶1。其临床表现和其他应用占位病变一样，表现为颅内压增高及相应脑损害区的定位体征，病人无特异性征象，亦有人认为该病尚有如下几点[4]：①病程短，症状发展迅速，较其他颅内肿瘤的病程明显缩短。②颅内压增高症状出现早。③病变有多变倾向性。
头颅CT典型表现为脑内深部的单发或高密度病灶明显均匀强化，接近脑膜瘤的密度，但无脑膜瘤整齐光滑之边缘[8]。周围水肿相对较轻，肿瘤多为单发亦可多发。少数情况下肿瘤可沿室膜下扩散表现为脑室壁多发性密度，造影可增强[9]。MRI中枢神经系统淋巴瘤因水肿的高信号不仅仅表示该部位间质水分增加，而且含有肿瘤细胞沿血管周围隙浸润播散的成分[5]。有报告MRI形象特征为肿瘤周边水肿与肿瘤体积的不一致。多数肿瘤体积相对较大，具有较明显的占位效应，但周边水肿相对轻微[10]；单发或多发淋巴瘤T1和T2时间均延长，在T1加权图像上显示为低信号，在T2加权图上信号强度甚高。MRI诊断原发性脑内淋巴瘤并无特异性[11]，它与颅内继发性淋巴瘤类似，但以软脑膜浸润较突出为一大特征[12]。脑脊液生化和细胞学检查，如中枢神经系统淋巴瘤累及脑脊髓或脑室周围，常引起脑脊液成分变化或致细胞脱落入脑脊液。据文献报告腰穿脑脊液蛋白超过1.0/L，淋巴细胞在0～400×106/L之间，并认为细胞增高属于反应性[12]。由于许多中枢淋巴瘤是B细胞肿瘤，通过免疫过氧化物酶法的组织学染色技术查出，经颅穿刺获得的肿瘤组织内单克隆免疫球蛋白可确诊该病。同样查出脑脊液中瘤细胞单克隆免疫球蛋白也有助于确诊为该病。另外认为若术前考虑为该病可行CT引导下立体定向穿刺活检瘤组织并病理证实。在神经流行病学调查发现以三类人具有易患性：①器官移植接受者；②爱滋病患者；③先天性免疫缺陷者[12]。因此，对这三类人员出现中枢系统病瘤时应提高警惕。近年来根据免疫功能状态又将淋巴瘤分为免疫功能正常及免疫功能低下型[13]。后者主要与人体免疫缺陷病者(HIV)感染，器官移植后免疫抑制的使用及先天遗传性免疫缺陷有关。鉴别诊断要注意排除钙化脑膜瘤，胶质母细胞瘤和转移瘤、脑脓肿、脑炎[14]。
, http://www.100md.com
4 治疗
原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤治疗应采用手术切除、放疗及化疗综合措施，对于多发病灶或病变位置较深及重要功能区不易切除者可采用立体定向后装内放射治疗。Yasuto Kawakami等对不同的治疗方法及生存时间作了报道，单纯做次全切除的患者，平均生存时间为5.5个月；次全切除加放疗为13.5个月；次全切除加放疗再加化疗最大生存时间达38个月[14]。因此采取综合治疗是对病人延续生命是有益的。
手术方式要因人而异，有的学者认为[2]：①对于年龄较轻一般情况好，无重要脏器疾患者；②肿瘤位置表浅者；③肿瘤位于非功能区者；④肿瘤位于功能区或深在者；⑤颅内增高明显者；⑥患者年龄偏大，一般情况较差者；手术原则可依上条件作三种选择：(A)属前三类情况者，应尽可能全切或多切除肿瘤，以减少肿瘤复发机会，延长患者生命；(B)具备有①、③、⑤条件者除尽可能切除肿瘤外，应做部分内减压以缓解颅内压；(C)属后三类情况者除视情况切除部分肿瘤或取活检以明确肿瘤性质外，尚需行内、外减压术。以利于病人较平稳过术后危险期，为进一步行其他治疗创造条件。但肿瘤切除时可发生蛛网膜下腔传播，或沿血液淋巴流向颅外转移[15]。
, 百拇医药
Youmans总结了以前各方面行放疗的病人的情况，认为病人放疗后可暂时缓解一下症状，甚至CT扫描检查肿瘤可明显减轻或消失，但一年存活率无明显改善。目前认为对原发性中枢神经系统淋巴瘤对放疗十分敏感，可戏剧性地改善临床症状，通常在明确病理后作为首选方法[14]一般全脑照射4000～5000rad后，局部补照500～1000rad，放疗应在手术后2周进行。
化疗提倡联合用药，首先CHOP方案；环磷酰胺750mg/m2，阿霉素50mg/m2，长春新碱1.4mg/m2均静脉给药，强的松75mg，每6h1次口服。其次VENP或VEMP方案：长春新碱，0.02mg/kg静脉用药每周1次，环磷酰胺每1.0mg/kg口服，或6-MP每日1.0mg/kg口服，强的松龙每日0.6mg/kg口服。总之，对于原发性中枢神系统淋巴瘤手术仍是该病治疗的主要方法之一，而手术后的综合治疗(放疗及化疗)对预防肿瘤复发非常重要[13]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 孙鹏，杨新生，孟庆海，等.原发性中枢神经系统淋巴病3例报告[J].中华神经外科杂志，1995；(2)：94～96
[2] 张懋植，邱大龙，韩家茹，等.原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤[J].中华神经外科杂志，1989；(3)：168～170
[3] Yasuto Kawakami, et al. Primary central nervous system lymhpoma [J]. J Neurosurg，1985；62：522
[4] 丁学华，卢亦成，朱诚，等.中枢神经系统恶性淋巴瘤7例报告[J].中华神经外科杂志，1998；(5)：311～313
[5] 薛庆澄，王忠诚，史玉泉，主编.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：306
, 百拇医药
[6] Burger PG, Vogel FS, Surgical Pathology of the nervous system and its coverings [M]. Znd Ed. New York: John wiley Sons，1982：367～378
[7] 雷鹏，孙文海.中枢神经系统原发性恶性淋巴瘤的研究进展[J].中华神经外科杂志，1992；(3)：225～227
[8] 张雪林，陈贵孝，主编.实用颅脑CT诊断学[M].成都：成都科技大学出版社，1993：141
[9] 沈天真，陈显荣.中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像[M].上海：上海医科大学出版社，1994：228～229
[10] 孙波，王忠诚，罗麟，等.中枢神经系统淋巴瘤MRI表现[M].中华神经外科，1996；6：350～353
, http://www.100md.com
[11] 隋帮森，吴恩惠，陈雁冰，主编.磁共振诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1995：207～208，209
[12] Hochberg FH, et al. Primary central nervous system lymphoma [J]. J Neurosurg，1998；68：835
[13] Zimmerman RA. Supratentorial brain tumors [M].ASNR core corriculum course in neuroradionlogy，1994：69～82
[14] 王忠诚，主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：564～566
[15] 马廉宁亭，主编.实用神经外科手册[M].北京：人民军医出版社，1996：451
收稿日期：1999-11-09, 百拇医药