微侵袭神经外科的发展现状
作者：黄河清
单位：黄河清 (广西柳州市工人医院 柳州 545005)
关键词：神经外科疾病；诊断；治疗学
右江民族医学院学报0002122 中图分类号： R651 文献标识码： A 文章编号： 1001-5817(2000)02-0295-03
随着计算机、放射影像等边缘学科的发展，使得微侵袭神经外科以惊人的速度向前迈进。特别体现在立体定向神经外科、显微神经外科、放射神经外科、内窥镜神经外科、血管内神经外科五个方面。现分别叙述如下：
1 立体定向神经外科
它是研究和使用立体定向仪治疗神经外科疾病的学科。简称脑立体定向术，是20世纪中叶发展起来的一种特殊技术。它是利用空间一点的立体定位原理，先求出脑内某一解剖结构或病变，即目标点在颅腔内的座标。定出它的精确位置，再籍用立体定向仪，导入脑内，使之达到目标点。它是神经外科经常采用的技术方法，许多国外神经外科中心，立体定向手术已占总手术的30%以上[1]。它可用于治疗锥体外系运动障碍性疾病[2,3]、癫痫[4]、顽固性疼痛[5]、难治性精神病[6]、脑肿瘤[7]、颅内血肿[8]等。该治疗方法创伤达到最小程度，准确性极高，效果显著。近年来，随着先进影像技术的进步，现代立体定向神经外科的发展趋势引人注目，各种立体定向设备正在不断创新。目前已研究制出与X光、CT、MRI、PET等配套的脑立体定向仪，使之成为神经外科不可缺少的治疗手段之一。并且发展到立体定向放射神经外科[9]、立体定向内窥镜神经外科[10]、立体定向导航系统神经外科[11]、计算机和机器人辅助立体定向[11]等等。我院已开始应用CT三维重建立体定向、微侵袭技术多靶点抽吸治疗脑内血肿，使该类患者在最小的创伤下，获得最好的治疗效果。
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2 显微神经外科
它是将显微外科技术应用于神经外科手术。现已在国内外普遍运用，我国在以王忠诚院士为首的神经外科医生，已在脑干等深部脑组织显微神经外科手术方面已达到世界领先水平，使过去脑干、丘脑肿瘤在显微镜下得以彻底切除，使听神经瘤切除术的面神经保存率达到80%以上[12]，并广泛开展经口鼻入路切除垂体腺瘤的显微手术[13]，使神经外科手术成功率得到显著提高，手术致残率明显下降。目前，显微神经外科发展到无框架立体定向显微镜导航，特点是：有良好的照明，手术视野大，计算机辅助导航，使开颅范围缩小，脑组织损伤小，脑病变切除完全，它是当今神经外科的前缘[14]。
3 放射神经外科
以往颅内外肿瘤术后采用放射治疗，由于无明确的定位系统，依据病变对放射的敏感性的不同而结果不同，而病变及正常脑组织都受损伤，而目前随着立体定向技术的推广，发展为定向放射外科。它是用立体定向的原理将聚焦的高能放射线准确无误地照射在颅内的靶点上，使此靶点的异常或病理组织在短时间内被损毁，从而达到治疗目的[15]，它具有不开颅、无感染、无出血、损伤小、痛苦少等优点。1951年，由瑞典Karohinska医院Leksell教授首先创立并使用，经过临床40多年的应用，目前最佳的是带电粒子束放射，它具有准确计算射线剂量和放射生物学方面的优点。可治疗>30mm以上的病灶，但由于价格昂贵等因素，临床难以推广，目前临床上使用的只有γ-刀和χ刀。作为最先使用的γ-刀[16]，它只限用于颅脑外科病变的治疗，其精确度较高，故临床上常用于较小的球形靶点上，而χ-刀可用于治疗较大而不规则的病变，它具有灵活多样的特点，既可以用在治疗颅脑外科的病变，也可用于身体其它部位的疾病，而价格仅为γ-刀的1/10。定向放射外科手术指征：①颅内<3cm的病灶；②病变位于重要神经功能区或位置较深无法手术根除者；③病人一般状况好或没有症状，病变较小；④病人年老、体弱、多病，不能耐受手术者；⑤神经功能性疾病患者；⑥经手术后残留或复发的病变。适应病种有：脑动静脉畸形、脑膜瘤、垂体腺瘤、脑转移瘤、脑胶质瘤、功能性疾病(如精神神经症、帕金森氏病、顽固性疼痛、癫痫等)。近年来，神经外科医生采用CT配套立体定向对颅内深部的良性肿瘤采用内置放射性核素治疗取得了较好的效果[17]，使一些脑内不能手术切除的肿瘤，得到一定的治疗效果，开辟该类肿瘤治疗的又一新途径。近年来国外学者采用放射外科治疗海绵窦畸形也有一定的效果[18]。
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4 内窥镜神经外科
内窥镜技术是微侵袭神经外科的主要组成部分。随着内窥镜设备制作的日臻完善和多功能化，并能与立体定向，计算机及激光等技术相结合，其治疗范围亦不断扩大。它可分为脑内窥镜[19]和脊柱、脊髓内窥镜[20]。脑内窥镜对位于脑深部或重要功能区的病变，采用CT引导定向技术施行脑内窥镜手术，可治疗肿瘤[21]，异物摘取、囊肿，脓肿或囊虫的切除，脑内病变活检，血肿排空，脉络丛烧灼等手术，它的主要优点：先进的影像技术与立体定向仪的结合，保证了病变靶点定位的精确性；进一步把以往不可视性穿刺过程变为直视下进行，可避免盲目穿刺的损伤，减少手术并发症，不足之处在于手术野狭小，操作上有一定的难度。另外，内窥镜在清除血肿方面有突出的优点，它能在直视下清除血肿，能及时发现和处理血肿腔的出血，吸除血肿能严格控制在血肿中央进行，在血肿逐渐被排空时，能直视血肿腔壁，不伤及血肿腔壁以免造成新的出血或神经功能障碍[22]。而脑内窥镜立体定向技术治疗脑室内出血有独特的优势[23]。近来又有国内外学者报告采用神经内窥镜治疗脑室内疾病[24]及纠正颅缝早闭[25]。另外，脊髓内窥镜可用于脊柱、脊髓疾病的诊断和治疗。优点同上所述。
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5 血管内神经外科
随着神经影像学的发展使脑动脉瘤的诊断可以不依靠常规血管造影，而是应用三维计算机体层血管造影(CTA)即可无侵袭地清楚显示出动脉瘤与载瘤动脉的关系。对危重病人尤其有益[26]。动脉瘤栓塞主要使用Guglielm等发明的电解脱铂弹簧圈(GDC)为光导，可以控制解释施弹簧圈，进出自由，增加了安全性和载瘤动脉的保留，以后又相继出现机械性钨弹簧圈(MDS)、内联式解脱弹簧圈(IDC)等。脑动脉静脉畸形(AVM)，若有出血史的病人，优先应用栓塞或手术治疗，体积<4200mm3(直径2cm左右)、深部、功能区、未出过血的AVM是γ-刀或χ-刀治疗的主要适应证。另外，大型AVM经若干次检塞后体积缩小也可行放射治疗，但栓塞的物质应是2-氰基丙烯酸正丁酯(MB CA)胶，其它颗粒或丝线栓塞，均有复发之虞。近年来血管内治疗闭塞性脑血管病方面进展很快。有人采用经皮血管内扩张治疗脑血管狭窄病等等。
综上所述，随着微侵袭神经外科及现代医疗设备的崛起，神经外科疾病的诊断及治疗一定会有许多突破性进展，21世纪将是一个脑的世纪。
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参考文献
[1] 田增民.立体定向神经外科进展[J].国外医学(神经病学神经外科学分册)，1999；26(1)：3
[2] Kopyov O, Jacques D, Duma C, et al. Microelecrode-guided posteroventral medial radiofrequecy pallidotomy for parkinson's disease [J]. J Neurosury，1997；87(1)：52
[3] 张旺明，徐如祥，张世忠，等.微电极导向同期双侧腹后苍白球毁损术治疗帕金森病[J].中国神经精神疾病杂志，1999；25(2)：71
[4] 陈国志，常义，肖安平，等.立体定向术治疗颞叶癫痫疗效与术后脑电图关系的研究[J].功能性和立体定向神经外科杂志，1998；11(1)：22
, 百拇医药
[5] 姜德福，何奇元，陈广鑫.立体定向丘脑中脑中核破坏术治疗癌性顽痛[J].中华神经外科杂志，1992；8(1)：32
[6] 黄河清，王国安.双侧内囊前肢和双侧杏仁核毁损术在精神分裂症治疗中的应用[J].湖北医科大学学报，1995；16(4)：340
[7] 徐永革，刘宗惠，田增民.经鼻蝶窦CT引导立体定向射频热凝术治疗垂体瘤.临床初步应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志，1999；12(1)：19
[8] 刘宗惠，李士月，田增民，等.立体定向手术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，1994；10(3)：159
[9] 张纪.积极填重地开展神经外科定向放射治疗[J].中华神经外科杂志，1998；14(3)：133
[10] Dein sberger W, Boker DK, Bothe HW, et al. Sterotactic treatment of collid clysts of the third ventriele [J]. Acta Neurchi wien，1994；131：260
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[11] 王忠城.神经导航系统的应用现状与发展前景[J].中华神经外科杂志，1998；14(3)：197
[12] 罗世祺.进一步普及神经外科显微手术[J].中华神经外科杂志，1997；13(2)：65
[13] 杨树源，孙银水，张建宁，等.经蝶窦显微外科手术治疗垂体瘤的长期疗效观察[J].中华神经外科杂志，1997；13(2)：70
[14] Ryan MJ, Ericson RK, Levin DV, et al. Frameless sterotaxy with real-time tracking of patients head movement and retrospective patient-image registration [J]. J Neurosurgery，1996；86：287
[15] Kondziolka DL, Lunsford D, Flickinger JC. Current Concerts in gamma knife radiosurgery [J]. Neurosurgery Quar teirly，1993；3：253
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[16] 朱安林.立体定向放射神经外科的新进展[J].微侵袭神经外科杂志，1997；2(4)：299
[17] 刘宗惠，李士月，于新，等.CT引导立体定向颅咽管瘤瘤内置入放射性核素治疗的研究[J].中华神经外科杂志，1999；15(2)：72
[18] Bengt Karlsson, Lers kihlstrro M. Chriter limd quist Rediosurger for caverous malfororpation [J]. J Neurosungery，1998；88：293
[19] 田增民，刘宗惠，徐永革，等.立体定向脑内窥镜手术50例临床分析[J].中华神经外科杂志，1998；14(3)：139
[20] 史有才.脊柱、脊髓内窥镜研究新进展[J].微侵袭神经外科杂志，1998；3(4)：216
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[21] 李志强，李汉杰，李长元.经内窥镜激光切除第三脑室和丘脑肿瘤[J].中国神经精神疾病杂志，1999；25(1)：44
[22] Bauer BL, Hellwig D, Mininally nivasive endoscopic Neurosurgery-a survey [J]. Acta Neurochir，1994；61(Suppl)：1
[23] 陈大伟，付双林.脑内窥镜立体定向技术治疗脑室内出血[J].立体定向和功能性神经外科杂志，1999；12(1)：55
[24] Mickacl R. Gaab, Henry WS. Schroeder Nearoendscopic cpproach to intraventricular lesions [J]. J Neurosurgery，1988；88：196
[25] David F Jimcncz, Constancc M. Baronc Endoscopic crauicctomy for early surgical correction of sagittal croniosgnostosis [J]. J Neurosurgery，1988；88：77
[26] 凌锋.微侵袭神经外科在脑血管病治疗中的地位[J].微侵袭神经外科杂志，1997；2(4)：287
收稿日期：1999-06-11, 百拇医药
单位：黄河清 (广西柳州市工人医院 柳州 545005)
关键词：神经外科疾病；诊断；治疗学
右江民族医学院学报0002122 中图分类号： R651 文献标识码： A 文章编号： 1001-5817(2000)02-0295-03
随着计算机、放射影像等边缘学科的发展，使得微侵袭神经外科以惊人的速度向前迈进。特别体现在立体定向神经外科、显微神经外科、放射神经外科、内窥镜神经外科、血管内神经外科五个方面。现分别叙述如下：
1 立体定向神经外科
它是研究和使用立体定向仪治疗神经外科疾病的学科。简称脑立体定向术，是20世纪中叶发展起来的一种特殊技术。它是利用空间一点的立体定位原理，先求出脑内某一解剖结构或病变，即目标点在颅腔内的座标。定出它的精确位置，再籍用立体定向仪，导入脑内，使之达到目标点。它是神经外科经常采用的技术方法，许多国外神经外科中心，立体定向手术已占总手术的30%以上[1]。它可用于治疗锥体外系运动障碍性疾病[2,3]、癫痫[4]、顽固性疼痛[5]、难治性精神病[6]、脑肿瘤[7]、颅内血肿[8]等。该治疗方法创伤达到最小程度，准确性极高，效果显著。近年来，随着先进影像技术的进步，现代立体定向神经外科的发展趋势引人注目，各种立体定向设备正在不断创新。目前已研究制出与X光、CT、MRI、PET等配套的脑立体定向仪，使之成为神经外科不可缺少的治疗手段之一。并且发展到立体定向放射神经外科[9]、立体定向内窥镜神经外科[10]、立体定向导航系统神经外科[11]、计算机和机器人辅助立体定向[11]等等。我院已开始应用CT三维重建立体定向、微侵袭技术多靶点抽吸治疗脑内血肿，使该类患者在最小的创伤下，获得最好的治疗效果。
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2 显微神经外科
它是将显微外科技术应用于神经外科手术。现已在国内外普遍运用，我国在以王忠诚院士为首的神经外科医生，已在脑干等深部脑组织显微神经外科手术方面已达到世界领先水平，使过去脑干、丘脑肿瘤在显微镜下得以彻底切除，使听神经瘤切除术的面神经保存率达到80%以上[12]，并广泛开展经口鼻入路切除垂体腺瘤的显微手术[13]，使神经外科手术成功率得到显著提高，手术致残率明显下降。目前，显微神经外科发展到无框架立体定向显微镜导航，特点是：有良好的照明，手术视野大，计算机辅助导航，使开颅范围缩小，脑组织损伤小，脑病变切除完全，它是当今神经外科的前缘[14]。
3 放射神经外科
以往颅内外肿瘤术后采用放射治疗，由于无明确的定位系统，依据病变对放射的敏感性的不同而结果不同，而病变及正常脑组织都受损伤，而目前随着立体定向技术的推广，发展为定向放射外科。它是用立体定向的原理将聚焦的高能放射线准确无误地照射在颅内的靶点上，使此靶点的异常或病理组织在短时间内被损毁，从而达到治疗目的[15]，它具有不开颅、无感染、无出血、损伤小、痛苦少等优点。1951年，由瑞典Karohinska医院Leksell教授首先创立并使用，经过临床40多年的应用，目前最佳的是带电粒子束放射，它具有准确计算射线剂量和放射生物学方面的优点。可治疗>30mm以上的病灶，但由于价格昂贵等因素，临床难以推广，目前临床上使用的只有γ-刀和χ刀。作为最先使用的γ-刀[16]，它只限用于颅脑外科病变的治疗，其精确度较高，故临床上常用于较小的球形靶点上，而χ-刀可用于治疗较大而不规则的病变，它具有灵活多样的特点，既可以用在治疗颅脑外科的病变，也可用于身体其它部位的疾病，而价格仅为γ-刀的1/10。定向放射外科手术指征：①颅内<3cm的病灶；②病变位于重要神经功能区或位置较深无法手术根除者；③病人一般状况好或没有症状，病变较小；④病人年老、体弱、多病，不能耐受手术者；⑤神经功能性疾病患者；⑥经手术后残留或复发的病变。适应病种有：脑动静脉畸形、脑膜瘤、垂体腺瘤、脑转移瘤、脑胶质瘤、功能性疾病(如精神神经症、帕金森氏病、顽固性疼痛、癫痫等)。近年来，神经外科医生采用CT配套立体定向对颅内深部的良性肿瘤采用内置放射性核素治疗取得了较好的效果[17]，使一些脑内不能手术切除的肿瘤，得到一定的治疗效果，开辟该类肿瘤治疗的又一新途径。近年来国外学者采用放射外科治疗海绵窦畸形也有一定的效果[18]。
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4 内窥镜神经外科
内窥镜技术是微侵袭神经外科的主要组成部分。随着内窥镜设备制作的日臻完善和多功能化，并能与立体定向，计算机及激光等技术相结合，其治疗范围亦不断扩大。它可分为脑内窥镜[19]和脊柱、脊髓内窥镜[20]。脑内窥镜对位于脑深部或重要功能区的病变，采用CT引导定向技术施行脑内窥镜手术，可治疗肿瘤[21]，异物摘取、囊肿，脓肿或囊虫的切除，脑内病变活检，血肿排空，脉络丛烧灼等手术，它的主要优点：先进的影像技术与立体定向仪的结合，保证了病变靶点定位的精确性；进一步把以往不可视性穿刺过程变为直视下进行，可避免盲目穿刺的损伤，减少手术并发症，不足之处在于手术野狭小，操作上有一定的难度。另外，内窥镜在清除血肿方面有突出的优点，它能在直视下清除血肿，能及时发现和处理血肿腔的出血，吸除血肿能严格控制在血肿中央进行，在血肿逐渐被排空时，能直视血肿腔壁，不伤及血肿腔壁以免造成新的出血或神经功能障碍[22]。而脑内窥镜立体定向技术治疗脑室内出血有独特的优势[23]。近来又有国内外学者报告采用神经内窥镜治疗脑室内疾病[24]及纠正颅缝早闭[25]。另外，脊髓内窥镜可用于脊柱、脊髓疾病的诊断和治疗。优点同上所述。
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5 血管内神经外科
随着神经影像学的发展使脑动脉瘤的诊断可以不依靠常规血管造影，而是应用三维计算机体层血管造影(CTA)即可无侵袭地清楚显示出动脉瘤与载瘤动脉的关系。对危重病人尤其有益[26]。动脉瘤栓塞主要使用Guglielm等发明的电解脱铂弹簧圈(GDC)为光导，可以控制解释施弹簧圈，进出自由，增加了安全性和载瘤动脉的保留，以后又相继出现机械性钨弹簧圈(MDS)、内联式解脱弹簧圈(IDC)等。脑动脉静脉畸形(AVM)，若有出血史的病人，优先应用栓塞或手术治疗，体积<4200mm3(直径2cm左右)、深部、功能区、未出过血的AVM是γ-刀或χ-刀治疗的主要适应证。另外，大型AVM经若干次检塞后体积缩小也可行放射治疗，但栓塞的物质应是2-氰基丙烯酸正丁酯(MB CA)胶，其它颗粒或丝线栓塞，均有复发之虞。近年来血管内治疗闭塞性脑血管病方面进展很快。有人采用经皮血管内扩张治疗脑血管狭窄病等等。
综上所述，随着微侵袭神经外科及现代医疗设备的崛起，神经外科疾病的诊断及治疗一定会有许多突破性进展，21世纪将是一个脑的世纪。
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