经颧弓改良翼点入路显微手术切除巨大蝶骨嵴脑膜瘤
作者：朱成 郭之通 王廷友
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院神经外科233000
关键词：经颧弓改良翼点入路；显微手术；蝶骨嵴；脑膜瘤
淮海医药000310
【摘 要】 目的 应用经颧弓改良翼点入路显微手术，切除巨大蝶骨嵴脑膜瘤。方法 改良翼点入路，主要为切断颧弓，尽量暴露中颅底，在显微镜下操作，分块切除肿瘤，避免损伤颈内动脉等重要结构。结果 13例巨大蝶骨嵴脑膜瘤在显微镜下做到了全切，术后出现脑血管痉挛4例，精神症状6例及皮下积液8例等。给予相应处理后，均在短期内恢复。结论 经颧弓改良翼点入路显微手术，能够充分暴露中颅底，肿瘤显露良好，镜下视野清楚，避免损伤了重要结构，特别有利于切除内侧型肿瘤。
【中国图书分类号】 R 739.4 R 616.2
, http://www.100md.com
Microsurgery operation of transzygomatic-modifiable pterional approach to remove giant sphenoid ridge meningiomas.
ZHU Cheng，GUO Zhitong，WANG Tingyou
(Departmnent of Neurosurgery，Bengbu Third People Hospital，Anhui 233000)
【Abstract】 Objective Microsurgery operation of transzygomatic-modifiable pterional approach was enployed to remove the giant sphenoid ridge meningiomas.Methods Modifiable transpterional approach，zygomatic osteotomy，wide exposure of the middle skull bases were performed and the tumour mass were removed under microscopy to avoid important structures of the intracranial artery injuried.Results The giant sphenoid ridge meningiomas were removed totally in thirteen patients under microscopy.There were 4 cases of cerebral vasospasm，6 cases of psychiatric disturbance and 8 cases of subcutaneous dropsy.They were recovered in short term after appropriate treatment.Conclusion Transzygomatic-modifiable pterional approach can exposure middle skull bases sufficiently.The tumour can be exposured favourably，and the visual field is obvious，so that the important structures injury may be avoided.This approach is advantageous to the inner sphenoid ridg meningiomas particulary.
, 百拇医药
【Key words】 Transzygomatic-modifiable pterional approach Microsurgery Sphenoid ridge Meningioma
蝶骨嵴脑膜瘤约占脑膜瘤的12%[1]，由于该瘤与毗邻的视神经、颈内动脉等关系密切，所以手术较为困难且出血较多，对于巨大蝶骨嵴脑膜瘤处理就更为困难，特别是内侧型者。我科同期48例蝶骨嵴脑膜瘤中，13例为巨大脑膜瘤，直径均超过5 cm以上，全部经颧弓改良翼点入路利用显微外科技术做到了全切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年1月～1999年6月对13例巨大蝶骨嵴脑膜瘤进行了显微外科手术，其中男性5例，女性8例，平均年龄56岁。病程2～3年，肿瘤位于左侧6例，右侧7例，大小均在直径5 cm以上。患者临床表现早期多无明显体征，常见头痛伴视力障碍。其中10例以慢性偏侧头痛为首发症状，视力下降也以一侧下降为主。颞叶癫痫1例，精神症状3例，单侧突眼并伴有眼球运动障碍9例。有6例因肿瘤巨大出现对侧肢体轻度偏瘫，其中左侧3例，右侧1例合并运动性失语。全部病例均经CT及MRI扫描，3例行脑血管造影，术后给予CT复查。
, 百拇医药
1.2 手术方法 患者行气管插管全麻，半侧卧位，头部用头架固定，使颧弓处于最高点，术前1 h用甘露醇250～500 ml。切口自耳前1.5 cm，颧弓下1～1.5 cm，向耳廓上做“ ”形切口，止于发际内，中线旁2 cm，改良翼点入路，游离骨瓣，骨瓣前方至眶外侧壁，取下保存，分离出颧弓，在两端切断取下保存，颞肌向下牵开，用咬骨钳咬除中颅底骨质，彻底暴露中颅底，使术者视线平中颅底水平(Alaywen[3]通过尸解进行研究，测得数据表明，当额颞开颅扩大到眶外侧壁及颧弓切除时，颈内动脉—视神经交会点，甚至动脉分叉点或是大脑后动脉第二段，视野角均明显增加，并可减少对颞叶的牵拉度)。然后用高速磨钻磨除蝶骨嵴外侧部分，围绕蝶骨嵴弧形切开硬脑膜，有时硬脑膜被肿瘤侵犯，可连同肿瘤一并切除。有时外侧型肿瘤已有部分凸出，在显微镜下找到肿瘤表面的蛛网膜层，稍做肿瘤周边分离，棉片保护正常额颞叶皮层及外侧裂，因肿瘤巨大，很难从蝶骨嵴侧看清供血动脉，故囊内分块切除一部分肿瘤，这时有一定的操作空间，再进一步分离肿瘤周边，同时电凝小的供血动脉，然后从颅底侧切除肿瘤主要供血动脉，这样减少术中出血。部分患者蝶顶窦有碍手术操作，为防止撕破出血，可预先电凝后切断。瘤体大部分切除后，对内侧型脑膜瘤的内侧主要与颈内动脉、海绵窦、颅神经粘连，有的甚至包裹动脉，这时将显微镜放大倍数增至10～15倍下仔细分离，耐心分小块切除肿瘤，对与大动脉或重要动脉粘连紧密的肿瘤组织，难以分离时，为防止大出血及术后严重动脉痉挛，宁肯残留少量肿瘤[4、5]。肿瘤切除后在显微镜下彻底止血，生理盐水冲洗，对颈内动脉周围分离较多的，为防止术后动脉痉挛，可用罂粟碱棉片湿敷5 min，最后硬脑膜严密缝合，生物胶加封以防术后皮下积液发生，骨瓣复位周边钻小孔后固定，头皮两层缝合。对硬脑膜受侵者，可延受侵硬脑膜周围0.5～1.0 cm切除，术毕用颞肌筋膜修补硬脑膜缺损部位，然后用生物胶粘合缝合口尽量防止脑脊液漏。对于颅骨受侵犯者，有二种情况:第一是颅骨内外板全部被肿瘤侵犯，只有弃除该骨瓣，根据患者及手术情况给予一期或二期(3～6个月后)颅骨修补。颅底骨受侵者，可用高速磨钻磨除。第二是单纯颅骨内板受侵，我们的做法是用高速磨钻削除内板，然后将颅骨板煮沸30 min，再重新放回原位固定。
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2 结果
2.1 治疗结果 13例肿瘤均全切，视力恢复8例，5例无改变，突眼症状、失语及偏瘫均在术后逐渐恢复。术后出现脑血管痉挛伴暂时性失语、偏瘫4例，经及时治疗后恢复。切口部位皮下积液8例。出现不同精神症状6例，其中3例术前有精神症状，术后略有加重。1例术后进行了放射治疗。
2.2 术后病理结果 纤维性脑膜瘤8例，砂粒体型3例，脑膜皮型1例，间变型1例。
3 讨论
3.1 蝶骨嵴脑膜瘤的分类和手术原则 Bonnal[2]等在Cushing和Eisenhard分类的基础上将蝶骨嵴脑膜瘤分为A、B、C、D、E五型。近年Watts建议将蝶骨嵴脑膜瘤的定位分类方法简化为二型，即内侧型和外侧型。由于生长类型不同，手术难易程度不同，其中内侧型由于解剖位置和生长特点难以全切，外侧型均可以全切除。因此手术时必须权衡利弊，对于肿瘤侵犯海绵窦和颈内动脉，有可能造成术后症状加重危及生命的宁可残留少许肿瘤组织。Klinpeter曾报道10例次全切除的肿瘤，随访10年，未见肿瘤复发。
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3.2 术后一些特殊问题的处理
3.2.1 脑血管痉挛 本组术后有4例出现急性脑动脉痉挛症状，其中3例为内侧型，1例为外侧型，均在第3～4 d出现，表现手术对侧肢体偏瘫。左侧的2例伴失语，有不同程度的意识障碍，复查头颅CT未见出血，仅有局部低密度改变，立即加用解痉药物，其中1例用654-2，3例用尼莫通静脉滴注。腰穿数次放出血性脑脊液，均在1周内逐渐恢复。发生这种情况可能与在颈内动脉附近操作过多及钳取肿瘤牵拉有关。
3.2.2 精神症状 有6例术后出现不同程度精神障碍，其中内侧型2例，外侧型4例，均在术后第8～10 d出现，分别表现为欣快、兴奋及躁狂症，我们认为可能与术中切断蝶顶窦后，额叶静脉回流暂时发生障碍有关，经口服镇静剂后逐渐控制，有1例口服氯丙嗪50 mg，3次*d-1，1个月后才缓慢控制。
3.2.3 切口皮下积液 8例术后发生皮下积液，均给予反复皮下穿刺抽液加压包扎得到控制，有1例经反复穿刺抽液无效后改为皮下置管引流，逐渐加压包扎，半个月后皮下积液消失。我们认为这8例与原来未用生物胶加封硬脑膜缝合部位有关。
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3.2.4 肿瘤复发问题 我们认为肿瘤复发与肿瘤的生长类型及能否全切有密切关系，对于肿瘤侵犯颅骨和硬脑膜应给予彻底切除。有1例内侧型患者肿瘤侵犯蝶骨嵴及硬脑膜，术中用磨钻彻底磨除受侵犯骨质，切除颅底硬脑膜，用自体颞肌筋膜在显微镜下修补后，再用生物胶加封。有3例巨型肿瘤侵犯颅骨和硬脑膜，故弃除骨瓣，术毕用硅橡胶颅骨给予颅骨修补及用颞肌筋膜修补硬脑膜缺损部位。Pompili[6]也主张对于增生骨组织及侵犯颅外颅面腔室的肿瘤行一期或分期行广泛病变组织切除，并进行硬脑膜和骨的重建。Mirimanoff曾报道36例全切除率为28%，术后随诊5～10年，复发率为34%。和任何肿瘤一样，脑膜瘤术后都可能发生肿瘤复发，这可能与细胞核异形性，灶性坏死，血管增生明显，核分裂象增多等肿瘤细胞生长活跃，以及和原发部位残存肿瘤有关。我们认为术中应尽量全切除肿瘤，根据肿瘤的病理结果，针对性术后放疗对减少术后复发有一定帮助。许多研究表明，放射治疗对未能全切的脑膜瘤、无法手术的复发脑膜瘤或某些特殊类型的脑膜瘤是有效的[7]。我们通过最短6个月，最长26个月随访，除有4例失去联系外，其余病例至今未见复发。
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参 考 文 献
1，史玉泉，主编.中国医学百科全书神经外科学.上海：科学技术出版社，1984：19～21
2，Bonnal JP，Brotchi J，Born J，et al.Meningiomas of sphenoid w-ings.In： Sekhar LN and Schramm VL Jr.Tumors of the cranial base：Diagnosis and treatment.Mount Kiso，New York：Frtrra Publishing Co.Inc.1987：373～392
3，Alaywan M，Sindou M.Fronto-temporal approach with orbito-zygomatic removal(surgical anatomy).Acta Neurochir(wein)，1990，104：79
, 百拇医药
4，蔡振通，主编.显微神经外科学.北京：中国医药科技出版社，1989：189～192
5，Yasargil MG.Microneurosurgery of CNS Tumors.New York，Thieme Medical Publishers.Inc.1996：143～144
6，Pompili A，Patrick JD，Waore V，et al.Hyperostosing meningomas of the sphenoid ridge clinical feature.Surgical theapy，and long term observations：review of 49 cases.Surg Neurol，1982，17：4117 王忠诚，主编.神经外科学.湖北：科学技术出版社，1998：462～465
(收稿：1999-08-10 修回：1999-09-24), 百拇医药
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院神经外科233000
关键词：经颧弓改良翼点入路；显微手术；蝶骨嵴；脑膜瘤
淮海医药000310
【摘 要】 目的 应用经颧弓改良翼点入路显微手术，切除巨大蝶骨嵴脑膜瘤。方法 改良翼点入路，主要为切断颧弓，尽量暴露中颅底，在显微镜下操作，分块切除肿瘤，避免损伤颈内动脉等重要结构。结果 13例巨大蝶骨嵴脑膜瘤在显微镜下做到了全切，术后出现脑血管痉挛4例，精神症状6例及皮下积液8例等。给予相应处理后，均在短期内恢复。结论 经颧弓改良翼点入路显微手术，能够充分暴露中颅底，肿瘤显露良好，镜下视野清楚，避免损伤了重要结构，特别有利于切除内侧型肿瘤。
【中国图书分类号】 R 739.4 R 616.2
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Microsurgery operation of transzygomatic-modifiable pterional approach to remove giant sphenoid ridge meningiomas.
ZHU Cheng，GUO Zhitong，WANG Tingyou
(Departmnent of Neurosurgery，Bengbu Third People Hospital，Anhui 233000)
【Abstract】 Objective Microsurgery operation of transzygomatic-modifiable pterional approach was enployed to remove the giant sphenoid ridge meningiomas.Methods Modifiable transpterional approach，zygomatic osteotomy，wide exposure of the middle skull bases were performed and the tumour mass were removed under microscopy to avoid important structures of the intracranial artery injuried.Results The giant sphenoid ridge meningiomas were removed totally in thirteen patients under microscopy.There were 4 cases of cerebral vasospasm，6 cases of psychiatric disturbance and 8 cases of subcutaneous dropsy.They were recovered in short term after appropriate treatment.Conclusion Transzygomatic-modifiable pterional approach can exposure middle skull bases sufficiently.The tumour can be exposured favourably，and the visual field is obvious，so that the important structures injury may be avoided.This approach is advantageous to the inner sphenoid ridg meningiomas particulary.
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【Key words】 Transzygomatic-modifiable pterional approach Microsurgery Sphenoid ridge Meningioma
蝶骨嵴脑膜瘤约占脑膜瘤的12%[1]，由于该瘤与毗邻的视神经、颈内动脉等关系密切，所以手术较为困难且出血较多，对于巨大蝶骨嵴脑膜瘤处理就更为困难，特别是内侧型者。我科同期48例蝶骨嵴脑膜瘤中，13例为巨大脑膜瘤，直径均超过5 cm以上，全部经颧弓改良翼点入路利用显微外科技术做到了全切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年1月～1999年6月对13例巨大蝶骨嵴脑膜瘤进行了显微外科手术，其中男性5例，女性8例，平均年龄56岁。病程2～3年，肿瘤位于左侧6例，右侧7例，大小均在直径5 cm以上。患者临床表现早期多无明显体征，常见头痛伴视力障碍。其中10例以慢性偏侧头痛为首发症状，视力下降也以一侧下降为主。颞叶癫痫1例，精神症状3例，单侧突眼并伴有眼球运动障碍9例。有6例因肿瘤巨大出现对侧肢体轻度偏瘫，其中左侧3例，右侧1例合并运动性失语。全部病例均经CT及MRI扫描，3例行脑血管造影，术后给予CT复查。
, 百拇医药
1.2 手术方法 患者行气管插管全麻，半侧卧位，头部用头架固定，使颧弓处于最高点，术前1 h用甘露醇250～500 ml。切口自耳前1.5 cm，颧弓下1～1.5 cm，向耳廓上做“ ”形切口，止于发际内，中线旁2 cm，改良翼点入路，游离骨瓣，骨瓣前方至眶外侧壁，取下保存，分离出颧弓，在两端切断取下保存，颞肌向下牵开，用咬骨钳咬除中颅底骨质，彻底暴露中颅底，使术者视线平中颅底水平(Alaywen[3]通过尸解进行研究，测得数据表明，当额颞开颅扩大到眶外侧壁及颧弓切除时，颈内动脉—视神经交会点，甚至动脉分叉点或是大脑后动脉第二段，视野角均明显增加，并可减少对颞叶的牵拉度)。然后用高速磨钻磨除蝶骨嵴外侧部分，围绕蝶骨嵴弧形切开硬脑膜，有时硬脑膜被肿瘤侵犯，可连同肿瘤一并切除。有时外侧型肿瘤已有部分凸出，在显微镜下找到肿瘤表面的蛛网膜层，稍做肿瘤周边分离，棉片保护正常额颞叶皮层及外侧裂，因肿瘤巨大，很难从蝶骨嵴侧看清供血动脉，故囊内分块切除一部分肿瘤，这时有一定的操作空间，再进一步分离肿瘤周边，同时电凝小的供血动脉，然后从颅底侧切除肿瘤主要供血动脉，这样减少术中出血。部分患者蝶顶窦有碍手术操作，为防止撕破出血，可预先电凝后切断。瘤体大部分切除后，对内侧型脑膜瘤的内侧主要与颈内动脉、海绵窦、颅神经粘连，有的甚至包裹动脉，这时将显微镜放大倍数增至10～15倍下仔细分离，耐心分小块切除肿瘤，对与大动脉或重要动脉粘连紧密的肿瘤组织，难以分离时，为防止大出血及术后严重动脉痉挛，宁肯残留少量肿瘤[4、5]。肿瘤切除后在显微镜下彻底止血，生理盐水冲洗，对颈内动脉周围分离较多的，为防止术后动脉痉挛，可用罂粟碱棉片湿敷5 min，最后硬脑膜严密缝合，生物胶加封以防术后皮下积液发生，骨瓣复位周边钻小孔后固定，头皮两层缝合。对硬脑膜受侵者，可延受侵硬脑膜周围0.5～1.0 cm切除，术毕用颞肌筋膜修补硬脑膜缺损部位，然后用生物胶粘合缝合口尽量防止脑脊液漏。对于颅骨受侵犯者，有二种情况:第一是颅骨内外板全部被肿瘤侵犯，只有弃除该骨瓣，根据患者及手术情况给予一期或二期(3～6个月后)颅骨修补。颅底骨受侵者，可用高速磨钻磨除。第二是单纯颅骨内板受侵，我们的做法是用高速磨钻削除内板，然后将颅骨板煮沸30 min，再重新放回原位固定。
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2 结果
2.1 治疗结果 13例肿瘤均全切，视力恢复8例，5例无改变，突眼症状、失语及偏瘫均在术后逐渐恢复。术后出现脑血管痉挛伴暂时性失语、偏瘫4例，经及时治疗后恢复。切口部位皮下积液8例。出现不同精神症状6例，其中3例术前有精神症状，术后略有加重。1例术后进行了放射治疗。
2.2 术后病理结果 纤维性脑膜瘤8例，砂粒体型3例，脑膜皮型1例，间变型1例。
3 讨论
3.1 蝶骨嵴脑膜瘤的分类和手术原则 Bonnal[2]等在Cushing和Eisenhard分类的基础上将蝶骨嵴脑膜瘤分为A、B、C、D、E五型。近年Watts建议将蝶骨嵴脑膜瘤的定位分类方法简化为二型，即内侧型和外侧型。由于生长类型不同，手术难易程度不同，其中内侧型由于解剖位置和生长特点难以全切，外侧型均可以全切除。因此手术时必须权衡利弊，对于肿瘤侵犯海绵窦和颈内动脉，有可能造成术后症状加重危及生命的宁可残留少许肿瘤组织。Klinpeter曾报道10例次全切除的肿瘤，随访10年，未见肿瘤复发。
, http://www.100md.com
3.2 术后一些特殊问题的处理
3.2.1 脑血管痉挛 本组术后有4例出现急性脑动脉痉挛症状，其中3例为内侧型，1例为外侧型，均在第3～4 d出现，表现手术对侧肢体偏瘫。左侧的2例伴失语，有不同程度的意识障碍，复查头颅CT未见出血，仅有局部低密度改变，立即加用解痉药物，其中1例用654-2，3例用尼莫通静脉滴注。腰穿数次放出血性脑脊液，均在1周内逐渐恢复。发生这种情况可能与在颈内动脉附近操作过多及钳取肿瘤牵拉有关。
3.2.2 精神症状 有6例术后出现不同程度精神障碍，其中内侧型2例，外侧型4例，均在术后第8～10 d出现，分别表现为欣快、兴奋及躁狂症，我们认为可能与术中切断蝶顶窦后，额叶静脉回流暂时发生障碍有关，经口服镇静剂后逐渐控制，有1例口服氯丙嗪50 mg，3次*d-1，1个月后才缓慢控制。
3.2.3 切口皮下积液 8例术后发生皮下积液，均给予反复皮下穿刺抽液加压包扎得到控制，有1例经反复穿刺抽液无效后改为皮下置管引流，逐渐加压包扎，半个月后皮下积液消失。我们认为这8例与原来未用生物胶加封硬脑膜缝合部位有关。
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3.2.4 肿瘤复发问题 我们认为肿瘤复发与肿瘤的生长类型及能否全切有密切关系，对于肿瘤侵犯颅骨和硬脑膜应给予彻底切除。有1例内侧型患者肿瘤侵犯蝶骨嵴及硬脑膜，术中用磨钻彻底磨除受侵犯骨质，切除颅底硬脑膜，用自体颞肌筋膜在显微镜下修补后，再用生物胶加封。有3例巨型肿瘤侵犯颅骨和硬脑膜，故弃除骨瓣，术毕用硅橡胶颅骨给予颅骨修补及用颞肌筋膜修补硬脑膜缺损部位。Pompili[6]也主张对于增生骨组织及侵犯颅外颅面腔室的肿瘤行一期或分期行广泛病变组织切除，并进行硬脑膜和骨的重建。Mirimanoff曾报道36例全切除率为28%，术后随诊5～10年，复发率为34%。和任何肿瘤一样，脑膜瘤术后都可能发生肿瘤复发，这可能与细胞核异形性，灶性坏死，血管增生明显，核分裂象增多等肿瘤细胞生长活跃，以及和原发部位残存肿瘤有关。我们认为术中应尽量全切除肿瘤，根据肿瘤的病理结果，针对性术后放疗对减少术后复发有一定帮助。许多研究表明，放射治疗对未能全切的脑膜瘤、无法手术的复发脑膜瘤或某些特殊类型的脑膜瘤是有效的[7]。我们通过最短6个月，最长26个月随访，除有4例失去联系外，其余病例至今未见复发。
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参 考 文 献
1，史玉泉，主编.中国医学百科全书神经外科学.上海：科学技术出版社，1984：19～21
2，Bonnal JP，Brotchi J，Born J，et al.Meningiomas of sphenoid w-ings.In： Sekhar LN and Schramm VL Jr.Tumors of the cranial base：Diagnosis and treatment.Mount Kiso，New York：Frtrra Publishing Co.Inc.1987：373～392
3，Alaywan M，Sindou M.Fronto-temporal approach with orbito-zygomatic removal(surgical anatomy).Acta Neurochir(wein)，1990，104：79
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4，蔡振通，主编.显微神经外科学.北京：中国医药科技出版社，1989：189～192
5，Yasargil MG.Microneurosurgery of CNS Tumors.New York，Thieme Medical Publishers.Inc.1996：143～144
6，Pompili A，Patrick JD，Waore V，et al.Hyperostosing meningomas of the sphenoid ridge clinical feature.Surgical theapy，and long term observations：review of 49 cases.Surg Neurol，1982，17：4117 王忠诚，主编.神经外科学.湖北：科学技术出版社，1998：462～465
(收稿：1999-08-10 修回：1999-09-24), 百拇医药