高龄高危患者激光心肌血运重建术
作者：屈正 张兆光 于建波 叶建光 孙衍庆 马临安 徐屹
单位：(首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科)
关键词：冠心病；心绞痛；激光心肌血运重建术
首都医科大学学报000306 提要：采用美国PLC产CO2激光心脏打孔器，对33例高龄(68～78岁)冠心病心绞痛患者在食管超声心动图(TEE)监测下行心肌打孔[平均打孔(22±5)个]。结果：无手术死亡，术后48 h内因急性心肌梗死死亡2例，因心源性休克(原因不明)死亡1例；少数患者发生心律失常、精神症状、自发性气胸等并发症。26例患者术后随访1～36月，其中23例(88%)患者心绞痛改善或消失；16例(62%)单光子发射型计算机断层显示心肌灌注有不同程度改善。提示：应用高功率CO2激光对高龄高危冠心病患者行激光打孔心肌血运重建术安全、有效；并应加强围术期管理。
, 百拇医药
中图分类号：R654.2
Transmyocardial Laser Revascularization
in Senile Patients with High Risk
Qu Zheng，Zhang Zhaoguang，Yu Jianbo，Ye Jianguang
Sun Yanqing，Xu Yi
(Department of Cardiac Surgery,Beijing Anzhen Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Ma Lin′an
, http://www.100md.com
(Depertment of CCU, Beijing Anzhen Hospital, Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract: To report the perioperative characteristics in transmyocardial laser revascularization (TMLR) in senile patients .TMLR was performed on the beating heart with high power CO2 laser (the Heart Laser, TMPLC. Inc.)in 33 high-risk cases. Transesophageal echocardiography (TEE) showed the average number of channels was 22±5. The follow-up ranged from 1 to 24 months was made to assess angina class and myocardial perfusion. 2 patients died of acute myocardial infarction and one died of cardiac shock. Some people suffered related complications such as arrhythmia, pneumothorace, etal. The follow-up included 26 patients. The angina status were improved in 23(88%) patients. 201Tl-SPECT showed a remarkable improvement in reversible ischemia in 16(62%) follow-up patients. TMLR for patients with high risk is safe and effective. Monitor during operation is very important for prognosis.
, http://www.100md.com
Key words: coronary artery disease; angina pectoris; transmyocardial laser revascularization
近年来，激光打孔心肌血运重建术(TMLR)越来越多地应用于冠心病的外科治疗[1]。其治疗对象主要为不宜接受冠状动脉搭桥(CABG)或经皮冠状动脉内成形术(PTCA)的晚期重症冠心病患者，病死率9%～13%[2,3]。1997年7月至2000年6月，我科对高龄高危患者33例行TMLR，报告如下。
1 临床资料与方法
33例患者，男27例，女6例。年龄68～78岁，平均(71.6±3.3)岁。术前平均心绞痛(加拿大分级)为3.4±0.7。15例(45.5%)为不稳定心绞痛。陈旧性心肌梗死史16例，原发性高血压21例，糖尿病10例，高血脂12例，哮喘频繁发作1例，CABG术后1例，右肺上中叶切除和左乳腺切除各1例。
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冠状动脉和左室造影示31例为3支以上冠状动脉弥漫性病变，有室壁瘤者3例。单光子发射型计算机断层(SPECT)示左心室前壁可逆性缺损21例，侧壁可逆性缺损14例，心尖及下壁可逆性缺损21例，后壁可逆性缺损13例。超声心动图(UCG)示左室壁运动普遍减低1例，节段性减低18例，主动脉瓣轻度返流3例。心血池扫描示左室射血分数为(50.2±9.2)%。24 h动态心电图均有缺血性ST-T改变，偶发房性期前收缩6例，室性期前收缩4例。运动心电图检查(15例)示心肌缺血性改变者12例(80%)，劳动耐量(METs)平均为4.1±2.5。X线胸部断层示主动脉不同程度钙化8例。肺功能测定示重度肺通气功能障碍3例，余均有轻至中度肺通气功能障碍。生化检验示尿素氮或肌酐异常者8例。
手术方法：患者取右侧45°卧位。置入桡动脉测压管和Swan-Gan漂浮导管监测体、肺循环血流动力学指标。全麻下插入气管插管后,放置食管超声探头。2例严重肺通气功能障碍者采用静吸复合麻醉并高位硬膜外麻醉。在左胸前外侧做小切口(5～7 cm),27例经第5肋间隙进胸,切断部分肋骨经肋床进胸者6例。剪开心包,显露左室壁。采用美国PLC公司生产的高功率(800 W) CO2激光心脏打孔器(the heart laserTM),根据心脏表面脂肪多少调节激光参数(脉冲能量25～40 J, 脉冲宽度33～50 ms), 针对与SPECT诊断相对应的缺血处,平均打孔(22±5)个, 孔径1 mm,孔间距1 cm。通过食管超声心动图(TEE)显示激光汽化心肌达心腔后造成的微泡证实打孔有效。打孔顺序依次为下壁、侧壁、前壁和心尖。术毕,通过TEE观察有无新的室壁运动异常或因乳头肌损伤而致的二尖瓣返流。心包脏层出血经用纱布轻压后止血,放置胸腔引流后关胸。
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2 结果
术中无激光打孔诱发的心律失常,6例有一过性低血压,但均及时控制。术后平均(16.6±5.4) h脱离呼吸机, 平均在ICU住留(1.2±0.4) d。9例术后输血(平均200 mL)。
术后24～72 h出现一过性心房纤颤或频发室性期前收缩者7例,心功能不全3例,均用药物纠治。术后24 h出现低钾血症26例，术后48 h内出现不同程度的烦躁、兴奋、谵妄等精神症状7例,经药物及对症治疗后症状消失。切口感染2例,均为糖尿病患者且术后血糖控制不满意者。自发性气胸2例，肺不张1例。术后24 h内因急性心肌梗死死亡2例，因心源性休克(原因不明)死亡1例。术后平均9～25 d出院。出院时全部患者心电图无明显缺血改变,心绞痛症状基本消失。
26例患者随访1～36月，其中23例(88%)患者心绞痛改善或消失；16例(62%)SPECT 示心肌灌注有不同程度改善。
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3 讨论
80年代时，低功率CO2激光TMLR作为CABG的辅助方法一度用于临床[4]。90年代后高功率(800 W)CO2激光可与心电图R波同步瞬时发射，在心脏跳动下进行TMLR,毋需体外循环,从而成为治疗晚期重症冠心病的新手段[5]。1998年8月美国食品及药品管理局(FDA)正式批准应用激光心脏打孔器为稳定性心绞痛且不适于行传统血管重建术的患者行TMLR[6] 。
目前,多数作者认为TMLR的主要适应证为:① 冠状动脉弥漫性病变、末梢病变或动脉纤细不宜接受PTCA或CABG者;② 经内科最大限度治疗无效的心绞痛,仍存在CABG的高危因素;③ 经CABG或PTCA治疗后,再次心肌缺血患者;④ 移植心脏的冠状动脉病变[7]。因此类患者多伴有高危因素,手术具有相当风险[4,5]。本组33例高龄患者中94%为3支以上弥漫性冠状动脉病变,48%有心梗史, 36%有主动脉钙化，部分患者合并高血压、糖尿病及轻度肾功能不全。尽管术后部分病例出现心律失常和心功能不全,但30例平安渡过术后早期阶段。出院时30例患者心绞痛改善。因此作者认为，对合并高血压、糖尿病、肾功能不全、严重肺功能障碍等危险因素,尤其对CABG有心理障碍的高龄患者,以及癌症术后患者从缓解其心绞痛症状、提高其生活质量方面考虑可进行单纯TMLR[8]。
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本研究对高龄高危患者TMLR围术期处理的体会是:① 术前诊断及准备: SPECT结合运动ECG和双嘧达莫负荷ECG检查,有助于全面准确地判断心肌缺血部位。但对病情较重不宜行运动试验检查者，SPECT心肌灌注及活性检查应力求准确。术前2周内用药物控制心绞痛, 血压不超过17.29/11.97 kPa(130/90 mmHg),心率以60～70次/min为宜。通过心理治疗增加患者手术信心。② 麻醉注意事项: 麻醉前恰当应用镇静剂。应用单腔气管内插管,既可较好地显露术野,又可避免肺部并发症[9]。麻醉诱导要迅速,避免因患者紧张或疼痛剌激而诱发心肌缺血。常规静脉点滴硝酸甘油。术中及时纠正低血压状态和室性心律失常。③ 手术特点：此类患者心肌储备甚差,极易因搬动或触及心脏而出现低血压和室性心律失常，为便于下壁或侧壁打孔，胸部切口不宜过小，2次手术或心功能低下者可部分切除第4肋骨以充分显露心脏。每次发射激光应在血压和心律平稳的情况下进行，并要求快而准。EF<35%且(或)冠状动脉左主干及3支血管严重病变者在主动脉内气囊反搏(IABP)辅助下行TMLR较为安全[3]。④ 术后护理与处理: 术后早期充分镇静止痛，避免患者紧张和恐惧感。不宜刻求早脱离呼吸机,可用间歇指令呼吸过渡。老年及长期吸烟患者易发生气胸,故不宜采用大潮气量辅助呼吸。维持血压在13.3～17.29 kPa,心率控制在70～90次/min。
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本组3例患者分别因术后急性心肌梗死和心源性休克死亡,提示术后应严密监测心电图及检测心肌酶,及时发现和处理心肌缺血，预防心肌梗死的发生。对于出现一过性精神症状的患者,可应用镇静药直到精神症状消失。应积极鼓励和协助患者咳嗽排痰及早日活动，并及时纠正低钾血症。本组有26例患者出现低钾血症，其原因还需进一步研究。
参考文献
1，Vincent J G, Bardos P,Kruse J,et al. End stage coronary disease treated with the Transmyocardial CO2 laser revascularization: A chance for the “inoperable” patient. Eur J Cardiothorac Surg, 1997，11:888～894
2，Raffa H, Memon F, Jabbad H, et al. Transmyo-cardial laser revascularization: Saudi experience.Asian Cardiovasc Thorac Annals,1996,4:75～79
, 百拇医药
3，Horvath K A,Cohn L H,Cooly D A,et al. Transmyocardial laser revascularization: Results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:645～654
4，Mirhoseini M,Shelgikar S, Cayton M M.Transmyocardial laser revascularization: A review. J Clin Laser Med Surg, 1993,11:15～19
5，Lutter G, Saurbier B, Nitzsche E,et al. Transmyocardial laser revascularization(TMLR) in patients with unstable angina and low ejection fraction. Europ J Cardiothorac Surg, 1998,13:21～26
, 百拇医药
6，Horvath K A. Transmyocardial laser revasculari-zation: The next step? Semin Thorac Cardiovasc Sury, 1999,11:2～3
7，Frazier O H, Kadipassoglu K A, Radovancevic B R, et al. Transmyocardial laser revascularization in allograft coronary artery disease. Ann Thorac Surg, 1998, 65:1138～1140
8，屈正，张兆光，叶建光,等. 高功率CO2激光心肌血运重建术50例临床报告.中国激光医学杂志, 1999,8:71～74
9，屈正, 孙衍庆, 董培青,等. 单肺通气左心转流萎陷肺损伤的实验研究. 心肺血管疾病杂志, 1997,16:231～233
收稿日期：2000-06-14, 百拇医药
单位：(首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科)
关键词：冠心病；心绞痛；激光心肌血运重建术
首都医科大学学报000306 提要：采用美国PLC产CO2激光心脏打孔器，对33例高龄(68～78岁)冠心病心绞痛患者在食管超声心动图(TEE)监测下行心肌打孔[平均打孔(22±5)个]。结果：无手术死亡，术后48 h内因急性心肌梗死死亡2例，因心源性休克(原因不明)死亡1例；少数患者发生心律失常、精神症状、自发性气胸等并发症。26例患者术后随访1～36月，其中23例(88%)患者心绞痛改善或消失；16例(62%)单光子发射型计算机断层显示心肌灌注有不同程度改善。提示：应用高功率CO2激光对高龄高危冠心病患者行激光打孔心肌血运重建术安全、有效；并应加强围术期管理。
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中图分类号：R654.2
Transmyocardial Laser Revascularization
in Senile Patients with High Risk
Qu Zheng，Zhang Zhaoguang，Yu Jianbo，Ye Jianguang
Sun Yanqing，Xu Yi
(Department of Cardiac Surgery,Beijing Anzhen Hospital,Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Ma Lin′an
, http://www.100md.com
(Depertment of CCU, Beijing Anzhen Hospital, Affiliate of Capital University of Medical Sciences)
Abstract: To report the perioperative characteristics in transmyocardial laser revascularization (TMLR) in senile patients .TMLR was performed on the beating heart with high power CO2 laser (the Heart Laser, TMPLC. Inc.)in 33 high-risk cases. Transesophageal echocardiography (TEE) showed the average number of channels was 22±5. The follow-up ranged from 1 to 24 months was made to assess angina class and myocardial perfusion. 2 patients died of acute myocardial infarction and one died of cardiac shock. Some people suffered related complications such as arrhythmia, pneumothorace, etal. The follow-up included 26 patients. The angina status were improved in 23(88%) patients. 201Tl-SPECT showed a remarkable improvement in reversible ischemia in 16(62%) follow-up patients. TMLR for patients with high risk is safe and effective. Monitor during operation is very important for prognosis.
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Key words: coronary artery disease; angina pectoris; transmyocardial laser revascularization
近年来，激光打孔心肌血运重建术(TMLR)越来越多地应用于冠心病的外科治疗[1]。其治疗对象主要为不宜接受冠状动脉搭桥(CABG)或经皮冠状动脉内成形术(PTCA)的晚期重症冠心病患者，病死率9%～13%[2,3]。1997年7月至2000年6月，我科对高龄高危患者33例行TMLR，报告如下。
1 临床资料与方法
33例患者，男27例，女6例。年龄68～78岁，平均(71.6±3.3)岁。术前平均心绞痛(加拿大分级)为3.4±0.7。15例(45.5%)为不稳定心绞痛。陈旧性心肌梗死史16例，原发性高血压21例，糖尿病10例，高血脂12例，哮喘频繁发作1例，CABG术后1例，右肺上中叶切除和左乳腺切除各1例。
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冠状动脉和左室造影示31例为3支以上冠状动脉弥漫性病变，有室壁瘤者3例。单光子发射型计算机断层(SPECT)示左心室前壁可逆性缺损21例，侧壁可逆性缺损14例，心尖及下壁可逆性缺损21例，后壁可逆性缺损13例。超声心动图(UCG)示左室壁运动普遍减低1例，节段性减低18例，主动脉瓣轻度返流3例。心血池扫描示左室射血分数为(50.2±9.2)%。24 h动态心电图均有缺血性ST-T改变，偶发房性期前收缩6例，室性期前收缩4例。运动心电图检查(15例)示心肌缺血性改变者12例(80%)，劳动耐量(METs)平均为4.1±2.5。X线胸部断层示主动脉不同程度钙化8例。肺功能测定示重度肺通气功能障碍3例，余均有轻至中度肺通气功能障碍。生化检验示尿素氮或肌酐异常者8例。
手术方法：患者取右侧45°卧位。置入桡动脉测压管和Swan-Gan漂浮导管监测体、肺循环血流动力学指标。全麻下插入气管插管后,放置食管超声探头。2例严重肺通气功能障碍者采用静吸复合麻醉并高位硬膜外麻醉。在左胸前外侧做小切口(5～7 cm),27例经第5肋间隙进胸,切断部分肋骨经肋床进胸者6例。剪开心包,显露左室壁。采用美国PLC公司生产的高功率(800 W) CO2激光心脏打孔器(the heart laserTM),根据心脏表面脂肪多少调节激光参数(脉冲能量25～40 J, 脉冲宽度33～50 ms), 针对与SPECT诊断相对应的缺血处,平均打孔(22±5)个, 孔径1 mm,孔间距1 cm。通过食管超声心动图(TEE)显示激光汽化心肌达心腔后造成的微泡证实打孔有效。打孔顺序依次为下壁、侧壁、前壁和心尖。术毕,通过TEE观察有无新的室壁运动异常或因乳头肌损伤而致的二尖瓣返流。心包脏层出血经用纱布轻压后止血,放置胸腔引流后关胸。
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2 结果
术中无激光打孔诱发的心律失常,6例有一过性低血压,但均及时控制。术后平均(16.6±5.4) h脱离呼吸机, 平均在ICU住留(1.2±0.4) d。9例术后输血(平均200 mL)。
术后24～72 h出现一过性心房纤颤或频发室性期前收缩者7例,心功能不全3例,均用药物纠治。术后24 h出现低钾血症26例，术后48 h内出现不同程度的烦躁、兴奋、谵妄等精神症状7例,经药物及对症治疗后症状消失。切口感染2例,均为糖尿病患者且术后血糖控制不满意者。自发性气胸2例，肺不张1例。术后24 h内因急性心肌梗死死亡2例，因心源性休克(原因不明)死亡1例。术后平均9～25 d出院。出院时全部患者心电图无明显缺血改变,心绞痛症状基本消失。
26例患者随访1～36月，其中23例(88%)患者心绞痛改善或消失；16例(62%)SPECT 示心肌灌注有不同程度改善。
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3 讨论
80年代时，低功率CO2激光TMLR作为CABG的辅助方法一度用于临床[4]。90年代后高功率(800 W)CO2激光可与心电图R波同步瞬时发射，在心脏跳动下进行TMLR,毋需体外循环,从而成为治疗晚期重症冠心病的新手段[5]。1998年8月美国食品及药品管理局(FDA)正式批准应用激光心脏打孔器为稳定性心绞痛且不适于行传统血管重建术的患者行TMLR[6] 。
目前,多数作者认为TMLR的主要适应证为:① 冠状动脉弥漫性病变、末梢病变或动脉纤细不宜接受PTCA或CABG者;② 经内科最大限度治疗无效的心绞痛,仍存在CABG的高危因素;③ 经CABG或PTCA治疗后,再次心肌缺血患者;④ 移植心脏的冠状动脉病变[7]。因此类患者多伴有高危因素,手术具有相当风险[4,5]。本组33例高龄患者中94%为3支以上弥漫性冠状动脉病变,48%有心梗史, 36%有主动脉钙化，部分患者合并高血压、糖尿病及轻度肾功能不全。尽管术后部分病例出现心律失常和心功能不全,但30例平安渡过术后早期阶段。出院时30例患者心绞痛改善。因此作者认为，对合并高血压、糖尿病、肾功能不全、严重肺功能障碍等危险因素,尤其对CABG有心理障碍的高龄患者,以及癌症术后患者从缓解其心绞痛症状、提高其生活质量方面考虑可进行单纯TMLR[8]。
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本研究对高龄高危患者TMLR围术期处理的体会是:① 术前诊断及准备: SPECT结合运动ECG和双嘧达莫负荷ECG检查,有助于全面准确地判断心肌缺血部位。但对病情较重不宜行运动试验检查者，SPECT心肌灌注及活性检查应力求准确。术前2周内用药物控制心绞痛, 血压不超过17.29/11.97 kPa(130/90 mmHg),心率以60～70次/min为宜。通过心理治疗增加患者手术信心。② 麻醉注意事项: 麻醉前恰当应用镇静剂。应用单腔气管内插管,既可较好地显露术野,又可避免肺部并发症[9]。麻醉诱导要迅速,避免因患者紧张或疼痛剌激而诱发心肌缺血。常规静脉点滴硝酸甘油。术中及时纠正低血压状态和室性心律失常。③ 手术特点：此类患者心肌储备甚差,极易因搬动或触及心脏而出现低血压和室性心律失常，为便于下壁或侧壁打孔，胸部切口不宜过小，2次手术或心功能低下者可部分切除第4肋骨以充分显露心脏。每次发射激光应在血压和心律平稳的情况下进行，并要求快而准。EF<35%且(或)冠状动脉左主干及3支血管严重病变者在主动脉内气囊反搏(IABP)辅助下行TMLR较为安全[3]。④ 术后护理与处理: 术后早期充分镇静止痛，避免患者紧张和恐惧感。不宜刻求早脱离呼吸机,可用间歇指令呼吸过渡。老年及长期吸烟患者易发生气胸,故不宜采用大潮气量辅助呼吸。维持血压在13.3～17.29 kPa,心率控制在70～90次/min。
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参考文献
1，Vincent J G, Bardos P,Kruse J,et al. End stage coronary disease treated with the Transmyocardial CO2 laser revascularization: A chance for the “inoperable” patient. Eur J Cardiothorac Surg, 1997，11:888～894
2，Raffa H, Memon F, Jabbad H, et al. Transmyo-cardial laser revascularization: Saudi experience.Asian Cardiovasc Thorac Annals,1996,4:75～79
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3，Horvath K A,Cohn L H,Cooly D A,et al. Transmyocardial laser revascularization: Results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:645～654
4，Mirhoseini M,Shelgikar S, Cayton M M.Transmyocardial laser revascularization: A review. J Clin Laser Med Surg, 1993,11:15～19
5，Lutter G, Saurbier B, Nitzsche E,et al. Transmyocardial laser revascularization(TMLR) in patients with unstable angina and low ejection fraction. Europ J Cardiothorac Surg, 1998,13:21～26
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6，Horvath K A. Transmyocardial laser revasculari-zation: The next step? Semin Thorac Cardiovasc Sury, 1999,11:2～3
7，Frazier O H, Kadipassoglu K A, Radovancevic B R, et al. Transmyocardial laser revascularization in allograft coronary artery disease. Ann Thorac Surg, 1998, 65:1138～1140
8，屈正，张兆光，叶建光,等. 高功率CO2激光心肌血运重建术50例临床报告.中国激光医学杂志, 1999,8:71～74
9，屈正, 孙衍庆, 董培青,等. 单肺通气左心转流萎陷肺损伤的实验研究. 心肺血管疾病杂志, 1997,16:231～233
收稿日期：2000-06-14, 百拇医药