建立脑卒中快速反应系统以缩短患者院内延误时间的研究
作者：田有勇 张苏明 方思羽 周义成 何池忠
单位：田有勇 张苏明 方思羽 何池忠(同济医科大学附属同济医院 神经科)；周义成(CT室，武汉 430030)
关键词：脑卒中；急诊；卒中快速反应系统
同济医科大学学报000324 摘要 为探索缩短脑卒中患者到诊后院内延误时间的措施，通过建立院内脑卒中快速反应系统(SRR S) ， 并观察了启动该系统的32例及同期60例对照组脑卒中患者到诊后完成初诊、CT确诊及 治疗所需时间。结果显示：SRRS启动对脑卒中患者初诊时间影响较小，但使患者的CT确诊时 间缩短至平均40 min(P<0.01),治疗时间缩短，平均约60 min，与对照组相比差异显著 (P<0.05)，同时能使脑卒中的接诊程序规范化。说明SRRS的建立能有效缩短院内延误时间，为脑卒中患者的超早期治疗创造了条件。
, http://www.100md.com 中图法分类号 R743.34， R743.33， R197.3
Development of Stroke Rapid-response Sy stem to Shorten Inhospital
Delay of the Patients with Acute Ischemic Stroke
Tian Youyong Zhang Suming Fang Siyu et al
(Department of Neurology, Tongji Hospital, Tongji Medic al University, Wuhan 430030)
Abstract In order to shorten inhospital delay of treatment for the patients with acute s troke, a stroke rapid-response system (SRRS) was developed. A survey of 32 pat ients with suspected ischemic stroke undergoing SRRS was performed and during th e corresponding period 60 patients receiving routine management served as contr ol group. The time of interval from admission to emergence room (ER)to the estab lishment of the preliminary diagnosis, the final diagnosis and the beginning of treatment was recorded. It was showed that there was no effect on the prelimina ry diagnosis interval with the use of SRRS, but the final diagnosis interval cou ld be shortened about 40 min (P<0.01) and the treatment interval about 60 m in (P<0.05) by SRRS. Furthermore, the process of management of the patien ts with acute stroke in emergence could be standardized with the help of SRRS. It was suggested that inhospital delay of therapeutic time could be effectively shortened by the use of SRRS and more opportunity of early treatment could be o btained for the patients with stroke.
, 百拇医药
Key words stroke; emergency management; stroke rapid-respons e system
多年来，急性脑卒中始终缺乏令人满意的治疗方法。近年的研究表明，采用溶栓治疗[ 1]及使用钙通道拮抗剂[2]等措施可能给急性脑卒中的治疗带来新的希望，但所 有这些方法都必须在卒中发生后急性期的最早时间内(一般认为在发病6 h以内)使用，才可 能 取得良好效果，然而在临床上多数患者都错失了这种“超早期 ”治疗的机会。已有的资料 表明，院前延误是其重要原因之一[3]，与此同时，患者到诊后也同样存在医院内 被延误的可能。在开展急性脑血管病超早期治疗研究的过程中，为了尽量缩短卒中患者院内 延误，我们根据本院自身情况，建立了院内脑卒中快速反应系统(stroke rapid-r esponse system,SRRS) ，并观察了该系统的启动对卒中患者到诊后初诊、确诊及治疗时间 的影响。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 SRRS的建立
首先组织脑卒中快速反应小组，人员组成及其职能为①神经科专家2人， 全面协调 和监管快速反应系统的运作。②专门执行医师2人， 由本专业临床研究生或住院医师担任， 负担接受急诊接诊医师的呼叫，并迅速(在数分钟内)到达急诊室，陪护病人完成CT检查，然 后同主治医师取得联系，制定治疗计划并具体执行。③急诊接诊医师1名，由住院医师担任 ，为本专业急诊轮班人员，扼要问诊和体检形成初步印象后呼叫专门执行医师，然后书写急 诊病历及申请单。④主治医师2人，1人为专职，另1人为当日二线值班医师，接受执行医师 的呼叫， 对治疗方案加以确认，必要时负责同患者家属谈话。⑤CT室诊断医师1名、技师 2名，本专业护理人员2人， 负责协调或协助相关工作。以上人员均配备BP机，以序编号， 可相互取得联系。小组成立后对各相关科室人员进行超早期诊断和治疗的宣传教育；CT申请 单由CT室负责人签名，认可患者随到随做。
, 百拇医药
1.2 资料的收集
自1997年9月始， 首先以在本院急诊科就诊初诊疑为急性缺血性脑卒中患者作为对照组，由 研究者在不作任何干预情况下进行旁观记录，必要时查阅病历及查问急诊室有关医务人员以 获得相关时间资料，资料不全或不准确的病例不入选。自11月5日始，对疑诊缺血性卒中并 启动了SRRS 的观察组患者，通过研究者直接记录的方式获得资料。主要观察①初诊时间T1: 从医师接诊到完成病历书写得到初步诊断所需时间。②确诊时间T2:接诊至得到CT检查结果 所用时间。③治疗时间T3:接诊至首次院内用药所需时间。
1.3 统计学方法
因所得时间数据呈非正态分布，且组间方差不齐，采用非参数统计Ridit分析进行显著性检 验。 所得数据的分布用最小及最大值、均数和中位数来表示。
2 结果
, http://www.100md.com
启动了SRRS的观察组患者32例，男性21例，女性11例，年龄(62±9)岁，初诊同CT对照相符 合者20例；未启动SRRS 的对照组患者60例，男性39例，女性21例，年龄(63±8)岁，初诊同 CT 相符者42例。两组间性别、年龄及诊断符合率经统计学处理无显著差异。观察组及对照 组T1、T2、T3的分布及统计处理结果见表1～3。
表1 脑卒中患者初诊、CT 确诊及治疗时间资料(min) 组别
例数
初诊时间T1
确诊时间T2
治疗时间T3
范围
, http://www.100md.com
中位数
均数
范围
中位数
均数
范围
中位数
均数
观察组
32
7～20
13
13.6
, http://www.100md.com 28～76
41
43.8
45～166
56
63.5
对照组
60
8～24
14
14.8
55～2240
152
, http://www.100md.com
316.9
9～1550
113
245.3
表2 脑卒中患者完成初诊所用时间比较(例数) 分组
≤10 min
11～15 min
16～20 min
>20 min
合计
观察组
5
, 百拇医药
17
10
0
32
对照组
12
28
16
4
60
Ridit分析，μ＝0.07，P>0.05，组间无显著差异表3 脑卒中患者CT确诊及治疗时间比较(例数) 组别
≤30 min
, http://www.100md.com
30～60 min
61～120 min
121～360 min
>360 min
合计
确诊
观察组
6
23
3
0
0
32
, http://www.100md.com
对照组
0
3
22
23
12
60
治疗
观察组
0
20
11
1
0
, 百拇医药
32
对照组
15
4
13
20
8
60
Ridit分析，确诊:μ＝7.28，P<0.01；治疗:μ＝2.45，P<0.05， 组间差异均有显著性3 讨论
随着对急性脑血管病尤其是缺血性卒中病理生理学的深入研究，人们已经认识到，伴随急性 缺血时间的延长，脑组织的不可逆损伤迅速产生。研究表明，持续4～6 h 以上的缺血将造 成脑组织永久性损伤。因此越来越多的学者呼吁，缺血性脑卒中应如同急性心肌梗死一样得 到紧急救治[4]。 为了缩短卒中治疗的院内延误，Camilo[5]曾设计编码 脑卒中快速反应系统， 该系统的启动使卒中小组成员到达病人床边的时间及对患者治疗方 案的确立时间大为缩短。Bratina等[6]对休斯顿地区脑卒中急救现状的改进研究表 明，在卒中小组的帮助下，平均50 min 即可完成对患者的诊断和CT检查。
, 百拇医药
本研究对60例对照组患者的观察(见附表)发现，患者到诊后从医生接诊至完成初步诊断平 均约需15 min，而完成CT 检查后的确诊时间差异很大，最短55 min，最长近2 d,仅约50% 病人到急诊室后2.5 h内得到CT确诊，平均确诊时间则长达5 h以上。可见，加上患者院前 可能的延误及确诊后治疗前的准备时间，只有很少病人能在发病后4～6 h得到针对病因的治疗。 从治疗时间看也存在很大差异，部分患者到诊后医生未完成病历的书写前，护理人员已开始给病人用药(如甘露醇)，这种确诊前的脑保护治疗一方面可有延长治疗时间窗的作用，但同时也可能在诊治操作过程中延迟CT确诊时间，使确诊后更有针对性的治疗进一步延误。即使如此，患者到诊后平均用药时间仍长达4 h以上,最长超过25 h。以上观察结果表明，患者即使在急诊科就诊，延误的情况也很突出，同时还暴露出针对脑卒中患者一般性急诊处理程序不够规范的问题
本研究表明，SRRS的启动对急诊接诊医师完成初步诊断的时间影响不大(表2)，可能 因为在系统设计中虽然对初诊程序有所简化，但因急诊接诊过程本来已较简单，同时急诊病 历及程序性单据的书写必须占用一定时间。然而由表3可见，SRRS 的启动对脑卒中患者的 确诊时间及治疗时间有明显影响，它使入院后60 min内获得CT确诊和针对性治疗的患者显著 增加。 因有专门的医师陪护转运，以及CT室的配合，使完成CT检查并得知CT结果的时间大 大缩短；陪护医师又可马上同主治医师取得联系，迅速确立处理方案并开始用药前的准备工 作，使治疗时间也明显缩短；由于SRRS的启动是一个程序化过程，因此也可规范脑卒中的接 诊处理程序。由表1可见，启动SRRS 能使患者到诊后平均约在40 min内完成CT检查，并立 即得知CT结果，约平均60 min即可对患者进行更有针对性的确切的治 疗。同时说明，进一步优化SRRS多个环节，可进一步缩短时间。
, 百拇医药
总之，建立SRRS能十分有效地为急性脑卒中的救治争取时间，使患者的确诊及确切治疗时间明显缩短，另一方面，需要进一步作全社会科普宣传，减少院 前的延误时间，从而使更多患者能在超早期治疗时间窗内得到有效治疗，为降低脑卒中的 致残率及死亡率创造有利条件。
湖北省“九五”科技攻关资助项目(No.961P2001)
田有勇，男，1970年生，医学硕士，主治医师，现址：十堰市人民医院神经科，十堰 44 2000
参 考 文 献
1，Kothari R,Pancioli A, Brott T et al. Thrombolytic therapy f or cerebral infarction.Acad Emerg Med,1996,3:881
2，Bridgers S, Koch G, Muneral G et al. Intravenous nimo-dip ine in acute stroke: interim analysis of randomized trials(abstract).Stroke,199 1,22:153
, 百拇医药
3，Ferro J M, Melo T P, Oliveira V et al. An analysis of the a dmission delay of acute strokes.Cerebrovasc Dis, 1994,4:72
4，Camarata P J, Heros R C, latchw R E et al, “Brain Attack ”: The rationale for treating stroke as a medical emergency.Neurosurge ry,1991,34:144
5，Camilo R, Gomez M D, Marc D et al. Code stroke: An attempt to shorten inhospital therapeutic delays. Stroke,1994,25:1920
6，Bratina P, Greenber L, Pasteur W et al. Current emergency department management of stroke in Houston, Texas.Stroke,1995,26:409
(1998-12-09 收稿), 百拇医药
单位：田有勇 张苏明 方思羽 何池忠(同济医科大学附属同济医院 神经科)；周义成(CT室，武汉 430030)
关键词：脑卒中；急诊；卒中快速反应系统
同济医科大学学报000324 摘要 为探索缩短脑卒中患者到诊后院内延误时间的措施，通过建立院内脑卒中快速反应系统(SRR S) ， 并观察了启动该系统的32例及同期60例对照组脑卒中患者到诊后完成初诊、CT确诊及 治疗所需时间。结果显示：SRRS启动对脑卒中患者初诊时间影响较小，但使患者的CT确诊时 间缩短至平均40 min(P<0.01),治疗时间缩短，平均约60 min，与对照组相比差异显著 (P<0.05)，同时能使脑卒中的接诊程序规范化。说明SRRS的建立能有效缩短院内延误时间，为脑卒中患者的超早期治疗创造了条件。
, http://www.100md.com 中图法分类号 R743.34， R743.33， R197.3
Development of Stroke Rapid-response Sy stem to Shorten Inhospital
Delay of the Patients with Acute Ischemic Stroke
Tian Youyong Zhang Suming Fang Siyu et al
(Department of Neurology, Tongji Hospital, Tongji Medic al University, Wuhan 430030)
Abstract In order to shorten inhospital delay of treatment for the patients with acute s troke, a stroke rapid-response system (SRRS) was developed. A survey of 32 pat ients with suspected ischemic stroke undergoing SRRS was performed and during th e corresponding period 60 patients receiving routine management served as contr ol group. The time of interval from admission to emergence room (ER)to the estab lishment of the preliminary diagnosis, the final diagnosis and the beginning of treatment was recorded. It was showed that there was no effect on the prelimina ry diagnosis interval with the use of SRRS, but the final diagnosis interval cou ld be shortened about 40 min (P<0.01) and the treatment interval about 60 m in (P<0.05) by SRRS. Furthermore, the process of management of the patien ts with acute stroke in emergence could be standardized with the help of SRRS. It was suggested that inhospital delay of therapeutic time could be effectively shortened by the use of SRRS and more opportunity of early treatment could be o btained for the patients with stroke.
, 百拇医药
Key words stroke; emergency management; stroke rapid-respons e system
多年来，急性脑卒中始终缺乏令人满意的治疗方法。近年的研究表明，采用溶栓治疗[ 1]及使用钙通道拮抗剂[2]等措施可能给急性脑卒中的治疗带来新的希望，但所 有这些方法都必须在卒中发生后急性期的最早时间内(一般认为在发病6 h以内)使用，才可 能 取得良好效果，然而在临床上多数患者都错失了这种“超早期 ”治疗的机会。已有的资料 表明，院前延误是其重要原因之一[3]，与此同时，患者到诊后也同样存在医院内 被延误的可能。在开展急性脑血管病超早期治疗研究的过程中，为了尽量缩短卒中患者院内 延误，我们根据本院自身情况，建立了院内脑卒中快速反应系统(stroke rapid-r esponse system,SRRS) ，并观察了该系统的启动对卒中患者到诊后初诊、确诊及治疗时间 的影响。
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1 资料与方法
1.1 SRRS的建立
首先组织脑卒中快速反应小组，人员组成及其职能为①神经科专家2人， 全面协调 和监管快速反应系统的运作。②专门执行医师2人， 由本专业临床研究生或住院医师担任， 负担接受急诊接诊医师的呼叫，并迅速(在数分钟内)到达急诊室，陪护病人完成CT检查，然 后同主治医师取得联系，制定治疗计划并具体执行。③急诊接诊医师1名，由住院医师担任 ，为本专业急诊轮班人员，扼要问诊和体检形成初步印象后呼叫专门执行医师，然后书写急 诊病历及申请单。④主治医师2人，1人为专职，另1人为当日二线值班医师，接受执行医师 的呼叫， 对治疗方案加以确认，必要时负责同患者家属谈话。⑤CT室诊断医师1名、技师 2名，本专业护理人员2人， 负责协调或协助相关工作。以上人员均配备BP机，以序编号， 可相互取得联系。小组成立后对各相关科室人员进行超早期诊断和治疗的宣传教育；CT申请 单由CT室负责人签名，认可患者随到随做。
, 百拇医药
1.2 资料的收集
自1997年9月始， 首先以在本院急诊科就诊初诊疑为急性缺血性脑卒中患者作为对照组，由 研究者在不作任何干预情况下进行旁观记录，必要时查阅病历及查问急诊室有关医务人员以 获得相关时间资料，资料不全或不准确的病例不入选。自11月5日始，对疑诊缺血性卒中并 启动了SRRS 的观察组患者，通过研究者直接记录的方式获得资料。主要观察①初诊时间T1: 从医师接诊到完成病历书写得到初步诊断所需时间。②确诊时间T2:接诊至得到CT检查结果 所用时间。③治疗时间T3:接诊至首次院内用药所需时间。
1.3 统计学方法
因所得时间数据呈非正态分布，且组间方差不齐，采用非参数统计Ridit分析进行显著性检 验。 所得数据的分布用最小及最大值、均数和中位数来表示。
2 结果
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启动了SRRS的观察组患者32例，男性21例，女性11例，年龄(62±9)岁，初诊同CT对照相符 合者20例；未启动SRRS 的对照组患者60例，男性39例，女性21例，年龄(63±8)岁，初诊同 CT 相符者42例。两组间性别、年龄及诊断符合率经统计学处理无显著差异。观察组及对照 组T1、T2、T3的分布及统计处理结果见表1～3。
表1 脑卒中患者初诊、CT 确诊及治疗时间资料(min) 组别
例数
初诊时间T1
确诊时间T2
治疗时间T3
范围
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中位数
均数
范围
中位数
均数
范围
中位数
均数
观察组
32
7～20
13
13.6
, http://www.100md.com 28～76
41
43.8
45～166
56
63.5
对照组
60
8～24
14
14.8
55～2240
152
, http://www.100md.com
316.9
9～1550
113
245.3
表2 脑卒中患者完成初诊所用时间比较(例数) 分组
≤10 min
11～15 min
16～20 min
>20 min
合计
观察组
5
, 百拇医药
17
10
0
32
对照组
12
28
16
4
60
Ridit分析，μ＝0.07，P>0.05，组间无显著差异表3 脑卒中患者CT确诊及治疗时间比较(例数) 组别
≤30 min
, http://www.100md.com
30～60 min
61～120 min
121～360 min
>360 min
合计
确诊
观察组
6
23
3
0
0
32
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对照组
0
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60
治疗
观察组
0
20
11
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32
对照组
15
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13
20
8
60
Ridit分析，确诊:μ＝7.28，P<0.01；治疗:μ＝2.45，P<0.05， 组间差异均有显著性3 讨论
随着对急性脑血管病尤其是缺血性卒中病理生理学的深入研究，人们已经认识到，伴随急性 缺血时间的延长，脑组织的不可逆损伤迅速产生。研究表明，持续4～6 h 以上的缺血将造 成脑组织永久性损伤。因此越来越多的学者呼吁，缺血性脑卒中应如同急性心肌梗死一样得 到紧急救治[4]。 为了缩短卒中治疗的院内延误，Camilo[5]曾设计编码 脑卒中快速反应系统， 该系统的启动使卒中小组成员到达病人床边的时间及对患者治疗方 案的确立时间大为缩短。Bratina等[6]对休斯顿地区脑卒中急救现状的改进研究表 明，在卒中小组的帮助下，平均50 min 即可完成对患者的诊断和CT检查。
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本研究对60例对照组患者的观察(见附表)发现，患者到诊后从医生接诊至完成初步诊断平 均约需15 min，而完成CT 检查后的确诊时间差异很大，最短55 min，最长近2 d,仅约50% 病人到急诊室后2.5 h内得到CT确诊，平均确诊时间则长达5 h以上。可见，加上患者院前 可能的延误及确诊后治疗前的准备时间，只有很少病人能在发病后4～6 h得到针对病因的治疗。 从治疗时间看也存在很大差异，部分患者到诊后医生未完成病历的书写前，护理人员已开始给病人用药(如甘露醇)，这种确诊前的脑保护治疗一方面可有延长治疗时间窗的作用，但同时也可能在诊治操作过程中延迟CT确诊时间，使确诊后更有针对性的治疗进一步延误。即使如此，患者到诊后平均用药时间仍长达4 h以上,最长超过25 h。以上观察结果表明，患者即使在急诊科就诊，延误的情况也很突出，同时还暴露出针对脑卒中患者一般性急诊处理程序不够规范的问题
本研究表明，SRRS的启动对急诊接诊医师完成初步诊断的时间影响不大(表2)，可能 因为在系统设计中虽然对初诊程序有所简化，但因急诊接诊过程本来已较简单，同时急诊病 历及程序性单据的书写必须占用一定时间。然而由表3可见，SRRS 的启动对脑卒中患者的 确诊时间及治疗时间有明显影响，它使入院后60 min内获得CT确诊和针对性治疗的患者显著 增加。 因有专门的医师陪护转运，以及CT室的配合，使完成CT检查并得知CT结果的时间大 大缩短；陪护医师又可马上同主治医师取得联系，迅速确立处理方案并开始用药前的准备工 作，使治疗时间也明显缩短；由于SRRS的启动是一个程序化过程，因此也可规范脑卒中的接 诊处理程序。由表1可见，启动SRRS 能使患者到诊后平均约在40 min内完成CT检查，并立 即得知CT结果，约平均60 min即可对患者进行更有针对性的确切的治 疗。同时说明，进一步优化SRRS多个环节，可进一步缩短时间。
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总之，建立SRRS能十分有效地为急性脑卒中的救治争取时间，使患者的确诊及确切治疗时间明显缩短，另一方面，需要进一步作全社会科普宣传，减少院 前的延误时间，从而使更多患者能在超早期治疗时间窗内得到有效治疗，为降低脑卒中的 致残率及死亡率创造有利条件。
湖北省“九五”科技攻关资助项目(No.961P2001)
田有勇，男，1970年生，医学硕士，主治医师，现址：十堰市人民医院神经科，十堰 44 2000
参 考 文 献
1，Kothari R,Pancioli A, Brott T et al. Thrombolytic therapy f or cerebral infarction.Acad Emerg Med,1996,3:881
2，Bridgers S, Koch G, Muneral G et al. Intravenous nimo-dip ine in acute stroke: interim analysis of randomized trials(abstract).Stroke,199 1,22:153
, 百拇医药
3，Ferro J M, Melo T P, Oliveira V et al. An analysis of the a dmission delay of acute strokes.Cerebrovasc Dis, 1994,4:72
4，Camarata P J, Heros R C, latchw R E et al, “Brain Attack ”: The rationale for treating stroke as a medical emergency.Neurosurge ry,1991,34:144
5，Camilo R, Gomez M D, Marc D et al. Code stroke: An attempt to shorten inhospital therapeutic delays. Stroke,1994,25:1920
6，Bratina P, Greenber L, Pasteur W et al. Current emergency department management of stroke in Houston, Texas.Stroke,1995,26:409
(1998-12-09 收稿), 百拇医药