肠外瘘病人肠内营养支持临床应用研究
作者：任建安 王革非 王新波 姜军 许宝华 黎介寿
单位：(南京军区总医院解放军普通外科研究所，江苏南京 210002)
关键词：
肠外与肠内营养000405 摘要： 目的：观察肠内营养在肠外瘘病人应用的时机、条件、途径及肠内营养制品的选择，研究肠内营养在肠外瘘病人中的作用。 方法：收集170例肠外瘘病人诊断、住院总天数及全肠外营养(TPN)、全肠内营养(TEN)、肠内+肠外营养(PN+EN)、经口饮食的天数，计算不同营养支持方法期间，非蛋白质热量、蛋白质的供给量和并发症的发生率。收集TPN、TEN支持前和支持后满15天病人的血清白蛋白浓度。另对40例肠外瘘病人进行为期15天的前瞻性观察，了解肠内营养对白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连结蛋白、总蛋白、球蛋白和肝酶谱的影响。 结果：170例病人的总住院天数为13 553天，其中164人曾使用TPN 6 040天(44.6%)；129人使用TEN 3 676天(27.1%)；83人使用肠内+肠外营养489天(3.6%)；128人经口饮食2 339天(17.3%)。按使用时间计算，不同肠内营养制品在肠内营养中所占的比例依次是能全力1 781天(47.2%)，百普素1 566天(41.5%)，大元素241天(6.4%)，能全素143天(3.8%)，安素33天(0.9%)，爱伦多7天(0.2%)。肠内营养给予途径的例数依次是空肠造口管54(33.1%) ，鼻胃管42(25.8%)，口服15(9.2%)，收集回输法(C&I法)14(8.6%)，鼻肠管12(7.4%)，水压10(6.1%)，片堵9(5.5%)，胃造口管7(4.3%)。164例行TPN支持和83例同时使用PN+EN的病人中，170例病人接受了中心静脉插管，18例发生了导管脓毒症(10.59%)。83例行PN+EN的病人仅2例(2.4%)发生导管脓毒症。 结论：营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一。TPN仍然是肠外瘘病人营养支持的重要手段。但TPN在肠外瘘病人长期实施是有一定困难的，主要是肝功能损害与感染并发症。肠内营养可解决TPN所致的感染与肝脏功能损害的难题。肠内营养在肠外瘘病人的应用要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择。单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足时可采用肠内+肠外的营养支持模式。
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关键词：肠外瘘； 胃肠外营养； 胃肠内营养
中图分类号： R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)04-0204-05
Enteral nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas
REN Jian-an,WANG Ge-fei,WANG Xin-bo,JIANG Jun,XU Bao-hua,LI Jie-shou
(Department of Surgery, Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu, China)
Abstract: Objectives: To investigate the possibility and actual role of enteral nutrition support in patients with gastrointestinal fistulas. Methods: One hundred and seventy case of enteric fistula patients were collected from January, 1997 to January, 2000. The days of hospitalization, total parenteral nutrition (TPN), total enteral nutrition (TEN), parenteral plus enteral nutrition (PN+EN) and oral feeding were calculated. The enteral nutritional products and complications of different nutritional support ways were reviewed as well. Results: Among 170 patients, 164 patients received TPN, 129 patients received TEN, 83 patients received PN+EN and 128 patients took oral feeding. The total hospitalization days of 170 patients were 13553. Total TPN days were 6040 (44.6%), TEN days were 3676(27.1%), total PN+EN days were 489(3.6%) and total oral feeding days were 2339(17.3%). The routes of enteral nutrition were jejunostomy(33.1%), nasal-gastric tube(25.8%), collecting and reinfusing method(8.6%), nasal-jejunum tube( 7.4%) and miscellaneous. Special ways were invented to restore the bowel continuation and resume the oral feeding that include special designed silicon plat intraluminal obturation for ostomy fistula (IO) and hydrostatic occlusion for tract fistula (HO). The main enteral nutritional products were nutrison fiber (47.2%) and pepti-2000 (41.5%). Conclusions: Nutritional support is one of the important treatment procudures in patients with gastrointestinal fistulas,and TPN still remains the main way to provide the nutrition solution.Enteral nutrition can be used safely and effectively in the enteric fistula patients when the intestinal function is available.
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Key words: Gastrointestinal fistula； Parenteral nutrition； Enteral nutrition
0 引言
在重危病人开展肠内营养支持是对临床营养的一个挑战，需要反复尝试，一旦成功则受益无穷。近年来，临床营养工作者通过对肠内营养的动物实验与临床研究，提出一个观点：“如果肠道有功能，就应使用肠道。”本着这一原则，从1997年元月至2000年元月，作者在肠外瘘病人中积极开展肠内营养支持，并对相应病例进行了前瞻性的观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年元月至2000年元月收治肠外瘘病人170例：其中男性119例，年龄(40.6±17.6)岁；女性51例，年龄(45.2±15.8)岁。其中胃瘘及胃肠吻合口瘘15例，十二指肠瘘28例，小肠瘘72 例，结肠瘘28例，回结肠吻合口瘘13例，多发性肠瘘14例。
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1.2 营养支持方法 在肠道功能未能恢复之前，如弥漫性腹腔感染、肠外瘘肠切除术后早期均进行全肠外营养。肠外营养给予的方法是：非蛋白质热量104 kJ/(kg.d)；蛋白质为1.5 g/(kg.d)。同时给予适量维生素、电解质与微量元素。在肠道功能恢复后即应尝试恢复肠内营养。
1.3 肠内营养给予的原则
1.3.1 设法恢复肠道的完整性。如为管状瘘，可尝试水压、管堵或胶堵的方法暂时封堵瘘口；如为唇状瘘，可使用硅胶片堵的方法。
1.3.2 尽量从最近端的肠道给予肠内营养，分析有无梗阻来决定肠内营养给予的起始途径。如肠道无梗阻，肠道完整性已暂时恢复，可经鼻胃管、胃造口管或经口给予肠内营养。
1.3.3 越过瘘口给予肠内营养。对于食管胃吻合口瘘、胃瘘、十二指肠瘘、十二肠残端瘘、胃空肠吻合口瘘可在胃镜的辅助下将鼻饲管尖端置于瘘以远的十二指肠或空肠进行肠内营养，也可实施空肠造口给予肠内营养。
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1.3.4 在体外恢复肠内的连续性，对高位的两端完全离断的小肠唇状瘘，则可采用收集近端肠液再与营养液同时输注的方法给予肠内营养。对于低位完全离断的唇状瘘，也可经胃管输注营养液，于近端收集肠液与营养液混合后再回输至远端的方法。由于此方法的主要步骤是收集肠液并回输(Collecting and Infusing)，故简称C&I法。如唇状瘘位于极远端，营养液已大部消化吸收，则不用再回输。
1.3.5 根据消化功能丧失的程度决定给予的制品：如消化液完全丧失，可使用纯单质形式的肠内营养液。如消化液仅有少量丢失，则使用易消化的多肽类肠内营养制品，如百普素。如经处理，消化液几无丢失，则可使用整分子全蛋白模式的肠内营养液，如能全素、安素、大元素；此时，从结肠粘膜特异营养因子的观点，则优选含膳食纤维的肠内营养液，如能全力，即充分考虑粘膜营养或微生态营养的原则。
1.3.6 24小时持续给予的原则。
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1.3.7 营养物质需要量：非蛋白质热量按146 kJ/(kg.d)给予，蛋白质按1.4 g/(kg.d)提供。根据监测结果补充电解质。
1.4 研究方法 收集病人诊断、住院总天数、全肠外营养(TPN)、全肠内营养(TEN)、肠内+肠外营养(PN+EN)、经口饮食的天数。计算不同营养支持方法期间，非蛋白质热量、蛋白质的供给量和并发症的发生率。
另对40例肠外瘘病人进行为期15天的前瞻性观察。病人均使用含膳食纤维的整分子全蛋白模式肠内营养液(能全力)，其营养成分均为热量418.4 kJ/100 ml，蛋白质：4 g/100 ml，脂肪：3.89 g/100 ml，碳水化合物：12.3 g/100 ml，膳食纤维15 g/L。病人以146 kJ/(kg.d)接受肠内营养液。根据监测按需要添加电解质。
1.5 内脏蛋白的监测 收集TPN、TEN支持前和支持后满15天病人的血清白蛋白浓度。对40例前瞻性观察的病人，分别于肠内营养开始前、开始第7天与15天结束后各检测一次血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连结蛋白、总蛋白、球蛋白等。
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1.6 肝酶谱的监测 40例前瞻性观察的病人，分别于EN开始前、第7天与15天结束后各检测一次肝功能与肝酶谱，其中包括总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、谷胺酰转肽酶(γ-GT)和胆碱脂酶(CHE)。
1.7 统计学方法 本研究收集的所有数据均输入通过Excel建立的数据库，利用SPESS10.0统计学软件完成各种统计学处理。各计量资料用平均数±标准差表示。各组内不同时相点的数据比较使用配对资料的t检验。各组间同一时相点的数据比较使用不配对资料的t检验。
2 结果
2.1 肠内营养在肠外瘘中所占的比例 肠内营养支持在总住院天数中的比例：170例病人的总住院天数为13 553天，其中164例曾使用全肠外营养，共6 040天(44.6%)；129例使用了全肠内营养，共3 676天(27.1%)；83例曾使用肠内+肠外营养，共489天(3.6%)；128例住院期间有经口饮食，共2 339天(17.3%)。确定性手术前后营养支持方式的比较如表1所示。
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表1 确定性手术前后营养支持方式的变化
Table 1 Days of TPN, TEN and PN+EN before and after definitive operation
确定性手术前(天)
确定性手术后(天)
TPN
36.4±25.6
19.9±17.0*
TEN
44.7±40.7
23.8±24.9
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PN+EN
4.5±5.7
5.7±6.2
*术前术后相比，P<0.05
2.2 不同肠内营养制品在肠内营养中所占的比例 见表2。
表2 不同肠内营养制品在肠外瘘病人应用的比例(天数)
Table 2 The ratio of different enteral nutritional
products given to the enteric fistula patients 肠内营养制品
例数(%)
, 百拇医药
天数(%)
能全力
92(46.5)
1 781(47.2)
百普素
85(42.9)
1 566(41.5)
能全素
9(4.6)
143(3.8)
安素
2(1.0)
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33(0.9)
爱伦多
1(0.5)
7(0.2)
大元素
9(4.5)
241(6.4)
2.3 肠内营养给予的途径 见表3。表3 肠瘘病人肠内营养的主要途径及例数
Table 3 The main routes and ratio of enteral
nutrition in enteric fistula patients
, 百拇医药
例数(%)
空肠造口管
54(33.1)
鼻胃管
42(25.8)
收集回输法(C&I法)
14(8.6)
鼻肠管(胃镜辅助)
12(7.4)
水压
10(6.1)
片堵
, 百拇医药
9(5.5)
胃造口管
7(4.3)
口服
15(9.2)
2.4 肠内、外营养支持的并发症 164例行TPN支持和83例同时使用PN+EN的病人中，170例病人接受了中心静脉插管，18例发生了导管脓毒症(10.59%)。83例行PN+EN的病人仅2例(2.4%)发生导管脓毒症。导管败血症的诊断标准是导管尖端、血培养均为同一细菌，且表现有寒战发热等临床症状。129行TEN和83例行PN+EN支持的病人发生腹泻4例，腹胀5 例，便秘11例。发生便秘的均为使用安素、能全素和大元素的病人。
2.5 TPN、TEN和PN+EN时营养物质的供给量 见表4。表4 TPN、TEN和PN+EN时营养物质的供给量
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Table 4 Non-protein calories and protein provided by TPN,TEN and PN+EN
非蛋白质热量(kJ)
蛋白质(g)
TPN
103.55±27.19
1.47±0.35
TEN
146.94±46.15*
1.40±0.44
PN+EN
, 百拇医药
158.24±33.51*
1.92±0.51
*与TPN时相比，P<0.05
2.6 肠内营养对内脏蛋白的影响 肠内营养支持前后内脏蛋白变化指标如表5所示。在肠内营养支持7天后体重、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和纤维连结蛋白均有显著升高(P<0.01)。对进行了15天以上TPN和TEN支持的病人进行回顾性分析，发现TPN(108例)和TEN(81例)结束后，白蛋白均有显著升高(P<0.01)，但以TEN升高尤其明显，如表6所示。
表5 40例肠内营养支持病人内脏蛋白指标的变化
Table 5 Effect of enteral feeding on nutritional
, 百拇医药
variables in 40 prospectively observed patients
0天
7天
15天
体重(kg)
54.10±10.59
54.55±10.74
54.94±11.00
白蛋白(g/L)
37.74±4.70
39.39±3.64
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40.03±4.6
前白蛋白(g/L)
0.249 4±0.062 30
0.330 1±0.081 13
0.352 8±0.069 59
转铁蛋白(g/L)
1.820 4±0.500 1
2.354 0±0.484 2
2.566 6±0.468 3
纤维连结蛋白(mg/L)
0.218 6±0.084 1
, 百拇医药
0.297 1±0.087 69
0.325 3±0.090 25
表6 TPN和TEN支持前后白蛋白(g/L)的变化
Table 6 Albumin before and 15 days after TPN and TEN
0天
15天
TPN
34.65±4.65
35.97±4.29
TEN
, 百拇医药 34.37±4.07
39.89±3.89
2.7 肠内营养对肝功能的影响 对40例病人肠内营养支持前后肝酶谱的变化指标进行了观察，结果如表7所示。肠内营养可显著降低血清碱性磷酸酶。表7 40例肠内营养支持病人肝酶谱的变化
Table 7 Effect of enteral feeding on liver function and
liver enzyme in 40 prospectively observed patients
0天
7天
15天
, http://www.100md.com 球蛋白(g/L)
30.964±6.038
31.076±6.144
30.512±6.828
ALT(U/L)
37.4±36.1
34.2±21.2
30.2±20.7
AST(U/L)
35.6±20.4
31.4±13.8
29.2±18.3
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AKP(U/L)
187.1±140.2
150.3±83.9
144.2±107.8
γ-GT(U/L)
103.6±91.3
73.6±57.2
67.3±68.0
CHE(U/L)
6.665±2.452
7.322 5±2.585 1
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8.075 0±2.337 1
3 讨论
3.1 肠外瘘病人开展肠内营养支持的重要性、难点与对策 营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一[1]。在TPN出现之后，肠外瘘的死亡率有了明显的下降，也改变了肠外瘘的治疗策略。传统的观点认为TPN是肠外瘘营养支持的唯一方法[1，2]。黎介寿在70年代介绍肠外瘘的营养支持疗法时，已观察到肠内营养的效果优于肠外营养，故提出应重视肠外瘘病人的肠内营养支持，主张在瘘得到控制，溢出肠液能有效引流至腹腔外时即应从肠内补充营养，虽有部分溢液但仍有部分被吸收，可称之“边吃边漏”[3]。但当时国内一直没能很好解决肠内营养制品的生产供应问题，肠外瘘病人的肠内营养支持研究与广泛使用一直未能受到重视。
必须承认TPN仍然是肠外瘘病人营养支持的重要手段，如本组病人在尽量使用肠内营养的情形下，肠外营养仍占到44.6%(6 040/13 553天)。但TPN在肠外瘘病人长期实施也是有一定困难的，有些目前还难以完全克服。在肠外瘘病人特别是危重病人进行TPN时，最常见的有感染、淤胆和肝功能损伤并发症。如本组中导管脓毒症的发病率高达10.59%。导管脓毒症的发生，使得TPN不得不停止，感染对病人脏器功能的损害甚至超过同一时间内TPN支持的作用。有些真菌败血症还是致命的。这样也增加额外使用抗生素的经济负担。在长时间使用TPN后，肝的碱性磷酸酶、谷胺酰转肽酶会很快升高，继之胆红素和转氨酶也会升高。这种肝功能的损害常使TPN无法进行下去，而病人又迫切需要营养支持[4～6]。
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肠内营养可解决TPN所致的感染与肝功能损伤的难题。肠内营养通过粘膜营养也称腔内营养模式解决了肠粘膜的营养，可促进肠道粘膜的增殖，改善肠道粘膜屏障，减少了肠道细菌的菌群移位。由于实施肠内营养时不需侵入血管的装置，彻底杜绝了导管感染这一并发症。此外肠道营养可降低肠源性高代谢，促进肝蛋白特别是白蛋白的合成，在进行TPN和TEN的病人，同样是15天的疗程，肠内营养提升血白蛋白的浓度更加明显。而TPN时为维持血白蛋白浓度，还需要输注外源性的白蛋白。
由于肠内营养符合人体生理，营养底物通过神经内分泌机制促进胆囊收缩素-促胰酶素(CCK-PZ)等激素的分泌，改善胆道的引流，缓解并最终消除TPN及禁食引起的淤胆并发症，如能在术前实施，更能降低手术风险。但在肠外瘘病人开展肠内营养支持也是有一定难度的。由于肠液外溢，可引起腹腔感染、出血等并发症，使肠道运动功能受到一定限制。肠液的大量外溢也使得其消化营养底物的能力下降。仔细分析肠外瘘病人实施肠内营养支持时的主要难点就是消化液的丢失和肠道连续性的消失。因此，解决肠内营养在肠外瘘病人的成功应用问题就是要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择。
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3.2 肠内营养支持的途径与制品的选择 针对肠外瘘病人肠道的完整性与连续性消失，肠液丢失的特点。本着“如果肠道有功能，就应使用肠道”的原则大部分病人是可以恢复肠内营养的。对这一原则具体可以这样理解：如果肠道功能正常就应该使用肠道；如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道——给予途径的艺术；如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能——肠道营养的配方选择；如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道——给予途径与配方选择的完美结合。
归纳起来，肠外瘘病人肠内营养给予的途径有经鼻胃管、鼻肠管、胃造口管、空肠造口管、收集回输法，还有通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道的完整与连续，实施肠内营养。
对于肠道连续性消失，特别是高位肠瘘，以越过瘘口的方法给予肠内营养是完全可行的。如胃瘘、十二指肠瘘及高位空肠瘘可通过鼻肠管、空肠造口管给予肠内营养。鼻肠管的放置可在胃镜的辅助下进行，简单方便。胃镜辅助的鼻胃管放置还可用于十二指肠残端瘘，方法是将鼻肠管的尖端经胃肠吻合口放置在输出袢内实施肠内营养支持。
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如病人需要长期营养支持或前述方法无法实施肠内营养时，可行瘘口以远的空肠造口。空肠造口的方法首选标准的Witzel[5，6]空肠造口或穿刺空肠造口，后者安全有效，省时省力。近来多有文献报告使用内窥镜行经皮胃造口术(PEG)和空肠造口术(PJG)，如有条件值得一试。如是管状瘘，这类病人多可在进行肠内营养时自愈。
无法暂时封闭瘘口的，也可设法从近端收集肠液，和肠内营养液一起经远端回输。如近端通畅且无禁忌，也可将营养液鼻饲，再由近端瘘口收集营养消化液向远端回输，此法工作量极大。一般可采用重力滴注的方法输注营养液，营养液粘稠或需要控制输注速度时则可使用输液泵，此方法由于是收集后再回输，故称收集回输法，简称C&I法。还可采用硅胶片内堵和水压的方法恢复肠道的完整与连续后进行肠内营养支持。
肠内营养的制品有要素膳、短肽类和整分子模式及均浆饮食。在完全丧失消化液的病人可给予纯单质形式的要素膳，以达到不经消化即可吸收的目的，但这种情况较少见。亦有文献提出要素膳只能满足营养需要，很难达到改善肠道粘膜屏障，防止菌群移位的目的。本组170例肠外瘘病人仅有1例使用纯要素形式的肠内营养液(爱伦多)即证实了这一观点。因此应尽可能使用短肽类和整分子模式的肠内营养尤其是含膳食纤维的肠内营养液。对于消化液有部分丢失的可给予短肽类肠内营养液如百普素，如消化功能完整则可应用整分子模式的肠内营养液，同时应兼顾结肠粘膜的营养，即使用含膳食纤维的肠内营养液，如能全力。能全素和安素由于不含膳食纤维，在肠外瘘病人临床应用中有逐渐减少的趋势。近来有10例使用了富含膳食纤维和精氨酸的整分子肠内营养液，初步观察表明病人恢复更好。
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3.3 肠外瘘病人实施肠内营养支持可能存在的不足与对策 对在肠外瘘病人要想开展长期、有效的肠外营养支持是很困难的，而且花费也很大；而开展完全的肠内营养支持也并非易事。在外科病人尤其是肠瘘病人开展肠内营养支持还是有一定困难的。分别受到运动功能、消化和吸收功能的限制。可根据前面提供的原则积极创造开展肠内营养的条件。选择合适的肠内营养制品，进行肠内营养支持；在肠内营养支持不能满足病人的能量和蛋白质需要时，可通过外周途径或腔静脉提供所差的非蛋白质热量和蛋白质。这样既满足了病人的营养需要，也克服了肠外与肠内营养支持各自的不足。已有文献对近10年临床营养支持进行了回顾分析，认为由于目前对肠内营养的认识及大力推广，重危病人单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑。因此主张肠内+肠外的营养支持模式。
除小肠粘膜和免疫系统需要谷胺酰胺这一特异的营养物质外，结肠粘膜则以短链脂肪酸为主要能源物质。结肠粘膜萎缩是肠外营养的常见并发症，使用纯单质形式的要素饮食时这一现象亦有不同程度的表现。常表现为粘膜重量、隐窝细胞群、DNA合成和有丝分裂的下降。结肠隐窝的结构和功能主要依赖肠腔内营养物，即短链脂肪酸供能。短链脂肪酸主要由食物中的可溶性纤维提供。本研究表明使用含膳食纤维的肠内营养可促进肠瘘病人结肠粘膜的增殖，降低感染并发症。
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任建安(1963-)男，山东枣庄人，副主任医师，医学博士，从事普通外科专业。
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2000-06-30, 百拇医药
单位：(南京军区总医院解放军普通外科研究所，江苏南京 210002)
关键词：
肠外与肠内营养000405 摘要： 目的：观察肠内营养在肠外瘘病人应用的时机、条件、途径及肠内营养制品的选择，研究肠内营养在肠外瘘病人中的作用。 方法：收集170例肠外瘘病人诊断、住院总天数及全肠外营养(TPN)、全肠内营养(TEN)、肠内+肠外营养(PN+EN)、经口饮食的天数，计算不同营养支持方法期间，非蛋白质热量、蛋白质的供给量和并发症的发生率。收集TPN、TEN支持前和支持后满15天病人的血清白蛋白浓度。另对40例肠外瘘病人进行为期15天的前瞻性观察，了解肠内营养对白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连结蛋白、总蛋白、球蛋白和肝酶谱的影响。 结果：170例病人的总住院天数为13 553天，其中164人曾使用TPN 6 040天(44.6%)；129人使用TEN 3 676天(27.1%)；83人使用肠内+肠外营养489天(3.6%)；128人经口饮食2 339天(17.3%)。按使用时间计算，不同肠内营养制品在肠内营养中所占的比例依次是能全力1 781天(47.2%)，百普素1 566天(41.5%)，大元素241天(6.4%)，能全素143天(3.8%)，安素33天(0.9%)，爱伦多7天(0.2%)。肠内营养给予途径的例数依次是空肠造口管54(33.1%) ，鼻胃管42(25.8%)，口服15(9.2%)，收集回输法(C&I法)14(8.6%)，鼻肠管12(7.4%)，水压10(6.1%)，片堵9(5.5%)，胃造口管7(4.3%)。164例行TPN支持和83例同时使用PN+EN的病人中，170例病人接受了中心静脉插管，18例发生了导管脓毒症(10.59%)。83例行PN+EN的病人仅2例(2.4%)发生导管脓毒症。 结论：营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一。TPN仍然是肠外瘘病人营养支持的重要手段。但TPN在肠外瘘病人长期实施是有一定困难的，主要是肝功能损害与感染并发症。肠内营养可解决TPN所致的感染与肝脏功能损害的难题。肠内营养在肠外瘘病人的应用要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择。单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足时可采用肠内+肠外的营养支持模式。
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关键词：肠外瘘； 胃肠外营养； 胃肠内营养
中图分类号： R459.3 文献标识码：A
文章编号：1007-810X(2000)04-0204-05
Enteral nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas
REN Jian-an,WANG Ge-fei,WANG Xin-bo,JIANG Jun,XU Bao-hua,LI Jie-shou
(Department of Surgery, Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu, China)
Abstract: Objectives: To investigate the possibility and actual role of enteral nutrition support in patients with gastrointestinal fistulas. Methods: One hundred and seventy case of enteric fistula patients were collected from January, 1997 to January, 2000. The days of hospitalization, total parenteral nutrition (TPN), total enteral nutrition (TEN), parenteral plus enteral nutrition (PN+EN) and oral feeding were calculated. The enteral nutritional products and complications of different nutritional support ways were reviewed as well. Results: Among 170 patients, 164 patients received TPN, 129 patients received TEN, 83 patients received PN+EN and 128 patients took oral feeding. The total hospitalization days of 170 patients were 13553. Total TPN days were 6040 (44.6%), TEN days were 3676(27.1%), total PN+EN days were 489(3.6%) and total oral feeding days were 2339(17.3%). The routes of enteral nutrition were jejunostomy(33.1%), nasal-gastric tube(25.8%), collecting and reinfusing method(8.6%), nasal-jejunum tube( 7.4%) and miscellaneous. Special ways were invented to restore the bowel continuation and resume the oral feeding that include special designed silicon plat intraluminal obturation for ostomy fistula (IO) and hydrostatic occlusion for tract fistula (HO). The main enteral nutritional products were nutrison fiber (47.2%) and pepti-2000 (41.5%). Conclusions: Nutritional support is one of the important treatment procudures in patients with gastrointestinal fistulas,and TPN still remains the main way to provide the nutrition solution.Enteral nutrition can be used safely and effectively in the enteric fistula patients when the intestinal function is available.
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Key words: Gastrointestinal fistula； Parenteral nutrition； Enteral nutrition
0 引言
在重危病人开展肠内营养支持是对临床营养的一个挑战，需要反复尝试，一旦成功则受益无穷。近年来，临床营养工作者通过对肠内营养的动物实验与临床研究，提出一个观点：“如果肠道有功能，就应使用肠道。”本着这一原则，从1997年元月至2000年元月，作者在肠外瘘病人中积极开展肠内营养支持，并对相应病例进行了前瞻性的观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年元月至2000年元月收治肠外瘘病人170例：其中男性119例，年龄(40.6±17.6)岁；女性51例，年龄(45.2±15.8)岁。其中胃瘘及胃肠吻合口瘘15例，十二指肠瘘28例，小肠瘘72 例，结肠瘘28例，回结肠吻合口瘘13例，多发性肠瘘14例。
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1.2 营养支持方法 在肠道功能未能恢复之前，如弥漫性腹腔感染、肠外瘘肠切除术后早期均进行全肠外营养。肠外营养给予的方法是：非蛋白质热量104 kJ/(kg.d)；蛋白质为1.5 g/(kg.d)。同时给予适量维生素、电解质与微量元素。在肠道功能恢复后即应尝试恢复肠内营养。
1.3 肠内营养给予的原则
1.3.1 设法恢复肠道的完整性。如为管状瘘，可尝试水压、管堵或胶堵的方法暂时封堵瘘口；如为唇状瘘，可使用硅胶片堵的方法。
1.3.2 尽量从最近端的肠道给予肠内营养，分析有无梗阻来决定肠内营养给予的起始途径。如肠道无梗阻，肠道完整性已暂时恢复，可经鼻胃管、胃造口管或经口给予肠内营养。
1.3.3 越过瘘口给予肠内营养。对于食管胃吻合口瘘、胃瘘、十二指肠瘘、十二肠残端瘘、胃空肠吻合口瘘可在胃镜的辅助下将鼻饲管尖端置于瘘以远的十二指肠或空肠进行肠内营养，也可实施空肠造口给予肠内营养。
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1.3.4 在体外恢复肠内的连续性，对高位的两端完全离断的小肠唇状瘘，则可采用收集近端肠液再与营养液同时输注的方法给予肠内营养。对于低位完全离断的唇状瘘，也可经胃管输注营养液，于近端收集肠液与营养液混合后再回输至远端的方法。由于此方法的主要步骤是收集肠液并回输(Collecting and Infusing)，故简称C&I法。如唇状瘘位于极远端，营养液已大部消化吸收，则不用再回输。
1.3.5 根据消化功能丧失的程度决定给予的制品：如消化液完全丧失，可使用纯单质形式的肠内营养液。如消化液仅有少量丢失，则使用易消化的多肽类肠内营养制品，如百普素。如经处理，消化液几无丢失，则可使用整分子全蛋白模式的肠内营养液，如能全素、安素、大元素；此时，从结肠粘膜特异营养因子的观点，则优选含膳食纤维的肠内营养液，如能全力，即充分考虑粘膜营养或微生态营养的原则。
1.3.6 24小时持续给予的原则。
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1.3.7 营养物质需要量：非蛋白质热量按146 kJ/(kg.d)给予，蛋白质按1.4 g/(kg.d)提供。根据监测结果补充电解质。
1.4 研究方法 收集病人诊断、住院总天数、全肠外营养(TPN)、全肠内营养(TEN)、肠内+肠外营养(PN+EN)、经口饮食的天数。计算不同营养支持方法期间，非蛋白质热量、蛋白质的供给量和并发症的发生率。
另对40例肠外瘘病人进行为期15天的前瞻性观察。病人均使用含膳食纤维的整分子全蛋白模式肠内营养液(能全力)，其营养成分均为热量418.4 kJ/100 ml，蛋白质：4 g/100 ml，脂肪：3.89 g/100 ml，碳水化合物：12.3 g/100 ml，膳食纤维15 g/L。病人以146 kJ/(kg.d)接受肠内营养液。根据监测按需要添加电解质。
1.5 内脏蛋白的监测 收集TPN、TEN支持前和支持后满15天病人的血清白蛋白浓度。对40例前瞻性观察的病人，分别于肠内营养开始前、开始第7天与15天结束后各检测一次血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连结蛋白、总蛋白、球蛋白等。
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1.6 肝酶谱的监测 40例前瞻性观察的病人，分别于EN开始前、第7天与15天结束后各检测一次肝功能与肝酶谱，其中包括总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、谷胺酰转肽酶(γ-GT)和胆碱脂酶(CHE)。
1.7 统计学方法 本研究收集的所有数据均输入通过Excel建立的数据库，利用SPESS10.0统计学软件完成各种统计学处理。各计量资料用平均数±标准差表示。各组内不同时相点的数据比较使用配对资料的t检验。各组间同一时相点的数据比较使用不配对资料的t检验。
2 结果
2.1 肠内营养在肠外瘘中所占的比例 肠内营养支持在总住院天数中的比例：170例病人的总住院天数为13 553天，其中164例曾使用全肠外营养，共6 040天(44.6%)；129例使用了全肠内营养，共3 676天(27.1%)；83例曾使用肠内+肠外营养，共489天(3.6%)；128例住院期间有经口饮食，共2 339天(17.3%)。确定性手术前后营养支持方式的比较如表1所示。
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表1 确定性手术前后营养支持方式的变化
Table 1 Days of TPN, TEN and PN+EN before and after definitive operation
确定性手术前(天)
确定性手术后(天)
TPN
36.4±25.6
19.9±17.0*
TEN
44.7±40.7
23.8±24.9
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PN+EN
4.5±5.7
5.7±6.2
*术前术后相比，P<0.05
2.2 不同肠内营养制品在肠内营养中所占的比例 见表2。
表2 不同肠内营养制品在肠外瘘病人应用的比例(天数)
Table 2 The ratio of different enteral nutritional
products given to the enteric fistula patients 肠内营养制品
例数(%)
, 百拇医药
天数(%)
能全力
92(46.5)
1 781(47.2)
百普素
85(42.9)
1 566(41.5)
能全素
9(4.6)
143(3.8)
安素
2(1.0)
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33(0.9)
爱伦多
1(0.5)
7(0.2)
大元素
9(4.5)
241(6.4)
2.3 肠内营养给予的途径 见表3。表3 肠瘘病人肠内营养的主要途径及例数
Table 3 The main routes and ratio of enteral
nutrition in enteric fistula patients
, 百拇医药
例数(%)
空肠造口管
54(33.1)
鼻胃管
42(25.8)
收集回输法(C&I法)
14(8.6)
鼻肠管(胃镜辅助)
12(7.4)
水压
10(6.1)
片堵
, 百拇医药
9(5.5)
胃造口管
7(4.3)
口服
15(9.2)
2.4 肠内、外营养支持的并发症 164例行TPN支持和83例同时使用PN+EN的病人中，170例病人接受了中心静脉插管，18例发生了导管脓毒症(10.59%)。83例行PN+EN的病人仅2例(2.4%)发生导管脓毒症。导管败血症的诊断标准是导管尖端、血培养均为同一细菌，且表现有寒战发热等临床症状。129行TEN和83例行PN+EN支持的病人发生腹泻4例，腹胀5 例，便秘11例。发生便秘的均为使用安素、能全素和大元素的病人。
2.5 TPN、TEN和PN+EN时营养物质的供给量 见表4。表4 TPN、TEN和PN+EN时营养物质的供给量
, 百拇医药
Table 4 Non-protein calories and protein provided by TPN,TEN and PN+EN
非蛋白质热量(kJ)
蛋白质(g)
TPN
103.55±27.19
1.47±0.35
TEN
146.94±46.15*
1.40±0.44
PN+EN
, 百拇医药
158.24±33.51*
1.92±0.51
*与TPN时相比，P<0.05
2.6 肠内营养对内脏蛋白的影响 肠内营养支持前后内脏蛋白变化指标如表5所示。在肠内营养支持7天后体重、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和纤维连结蛋白均有显著升高(P<0.01)。对进行了15天以上TPN和TEN支持的病人进行回顾性分析，发现TPN(108例)和TEN(81例)结束后，白蛋白均有显著升高(P<0.01)，但以TEN升高尤其明显，如表6所示。
表5 40例肠内营养支持病人内脏蛋白指标的变化
Table 5 Effect of enteral feeding on nutritional
, 百拇医药
variables in 40 prospectively observed patients
0天
7天
15天
体重(kg)
54.10±10.59
54.55±10.74
54.94±11.00
白蛋白(g/L)
37.74±4.70
39.39±3.64
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40.03±4.6
前白蛋白(g/L)
0.249 4±0.062 30
0.330 1±0.081 13
0.352 8±0.069 59
转铁蛋白(g/L)
1.820 4±0.500 1
2.354 0±0.484 2
2.566 6±0.468 3
纤维连结蛋白(mg/L)
0.218 6±0.084 1
, 百拇医药
0.297 1±0.087 69
0.325 3±0.090 25
表6 TPN和TEN支持前后白蛋白(g/L)的变化
Table 6 Albumin before and 15 days after TPN and TEN
0天
15天
TPN
34.65±4.65
35.97±4.29
TEN
, 百拇医药 34.37±4.07
39.89±3.89
2.7 肠内营养对肝功能的影响 对40例病人肠内营养支持前后肝酶谱的变化指标进行了观察，结果如表7所示。肠内营养可显著降低血清碱性磷酸酶。表7 40例肠内营养支持病人肝酶谱的变化
Table 7 Effect of enteral feeding on liver function and
liver enzyme in 40 prospectively observed patients
0天
7天
15天
, http://www.100md.com 球蛋白(g/L)
30.964±6.038
31.076±6.144
30.512±6.828
ALT(U/L)
37.4±36.1
34.2±21.2
30.2±20.7
AST(U/L)
35.6±20.4
31.4±13.8
29.2±18.3
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AKP(U/L)
187.1±140.2
150.3±83.9
144.2±107.8
γ-GT(U/L)
103.6±91.3
73.6±57.2
67.3±68.0
CHE(U/L)
6.665±2.452
7.322 5±2.585 1
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8.075 0±2.337 1
3 讨论
3.1 肠外瘘病人开展肠内营养支持的重要性、难点与对策 营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一[1]。在TPN出现之后，肠外瘘的死亡率有了明显的下降，也改变了肠外瘘的治疗策略。传统的观点认为TPN是肠外瘘营养支持的唯一方法[1，2]。黎介寿在70年代介绍肠外瘘的营养支持疗法时，已观察到肠内营养的效果优于肠外营养，故提出应重视肠外瘘病人的肠内营养支持，主张在瘘得到控制，溢出肠液能有效引流至腹腔外时即应从肠内补充营养，虽有部分溢液但仍有部分被吸收，可称之“边吃边漏”[3]。但当时国内一直没能很好解决肠内营养制品的生产供应问题，肠外瘘病人的肠内营养支持研究与广泛使用一直未能受到重视。
必须承认TPN仍然是肠外瘘病人营养支持的重要手段，如本组病人在尽量使用肠内营养的情形下，肠外营养仍占到44.6%(6 040/13 553天)。但TPN在肠外瘘病人长期实施也是有一定困难的，有些目前还难以完全克服。在肠外瘘病人特别是危重病人进行TPN时，最常见的有感染、淤胆和肝功能损伤并发症。如本组中导管脓毒症的发病率高达10.59%。导管脓毒症的发生，使得TPN不得不停止，感染对病人脏器功能的损害甚至超过同一时间内TPN支持的作用。有些真菌败血症还是致命的。这样也增加额外使用抗生素的经济负担。在长时间使用TPN后，肝的碱性磷酸酶、谷胺酰转肽酶会很快升高，继之胆红素和转氨酶也会升高。这种肝功能的损害常使TPN无法进行下去，而病人又迫切需要营养支持[4～6]。
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肠内营养可解决TPN所致的感染与肝功能损伤的难题。肠内营养通过粘膜营养也称腔内营养模式解决了肠粘膜的营养，可促进肠道粘膜的增殖，改善肠道粘膜屏障，减少了肠道细菌的菌群移位。由于实施肠内营养时不需侵入血管的装置，彻底杜绝了导管感染这一并发症。此外肠道营养可降低肠源性高代谢，促进肝蛋白特别是白蛋白的合成，在进行TPN和TEN的病人，同样是15天的疗程，肠内营养提升血白蛋白的浓度更加明显。而TPN时为维持血白蛋白浓度，还需要输注外源性的白蛋白。
由于肠内营养符合人体生理，营养底物通过神经内分泌机制促进胆囊收缩素-促胰酶素(CCK-PZ)等激素的分泌，改善胆道的引流，缓解并最终消除TPN及禁食引起的淤胆并发症，如能在术前实施，更能降低手术风险。但在肠外瘘病人开展肠内营养支持也是有一定难度的。由于肠液外溢，可引起腹腔感染、出血等并发症，使肠道运动功能受到一定限制。肠液的大量外溢也使得其消化营养底物的能力下降。仔细分析肠外瘘病人实施肠内营养支持时的主要难点就是消化液的丢失和肠道连续性的消失。因此，解决肠内营养在肠外瘘病人的成功应用问题就是要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择。
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3.2 肠内营养支持的途径与制品的选择 针对肠外瘘病人肠道的完整性与连续性消失，肠液丢失的特点。本着“如果肠道有功能，就应使用肠道”的原则大部分病人是可以恢复肠内营养的。对这一原则具体可以这样理解：如果肠道功能正常就应该使用肠道；如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道——给予途径的艺术；如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能——肠道营养的配方选择；如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道——给予途径与配方选择的完美结合。
归纳起来，肠外瘘病人肠内营养给予的途径有经鼻胃管、鼻肠管、胃造口管、空肠造口管、收集回输法，还有通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道的完整与连续，实施肠内营养。
对于肠道连续性消失，特别是高位肠瘘，以越过瘘口的方法给予肠内营养是完全可行的。如胃瘘、十二指肠瘘及高位空肠瘘可通过鼻肠管、空肠造口管给予肠内营养。鼻肠管的放置可在胃镜的辅助下进行，简单方便。胃镜辅助的鼻胃管放置还可用于十二指肠残端瘘，方法是将鼻肠管的尖端经胃肠吻合口放置在输出袢内实施肠内营养支持。
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如病人需要长期营养支持或前述方法无法实施肠内营养时，可行瘘口以远的空肠造口。空肠造口的方法首选标准的Witzel[5，6]空肠造口或穿刺空肠造口，后者安全有效，省时省力。近来多有文献报告使用内窥镜行经皮胃造口术(PEG)和空肠造口术(PJG)，如有条件值得一试。如是管状瘘，这类病人多可在进行肠内营养时自愈。
无法暂时封闭瘘口的，也可设法从近端收集肠液，和肠内营养液一起经远端回输。如近端通畅且无禁忌，也可将营养液鼻饲，再由近端瘘口收集营养消化液向远端回输，此法工作量极大。一般可采用重力滴注的方法输注营养液，营养液粘稠或需要控制输注速度时则可使用输液泵，此方法由于是收集后再回输，故称收集回输法，简称C&I法。还可采用硅胶片内堵和水压的方法恢复肠道的完整与连续后进行肠内营养支持。
肠内营养的制品有要素膳、短肽类和整分子模式及均浆饮食。在完全丧失消化液的病人可给予纯单质形式的要素膳，以达到不经消化即可吸收的目的，但这种情况较少见。亦有文献提出要素膳只能满足营养需要，很难达到改善肠道粘膜屏障，防止菌群移位的目的。本组170例肠外瘘病人仅有1例使用纯要素形式的肠内营养液(爱伦多)即证实了这一观点。因此应尽可能使用短肽类和整分子模式的肠内营养尤其是含膳食纤维的肠内营养液。对于消化液有部分丢失的可给予短肽类肠内营养液如百普素，如消化功能完整则可应用整分子模式的肠内营养液，同时应兼顾结肠粘膜的营养，即使用含膳食纤维的肠内营养液，如能全力。能全素和安素由于不含膳食纤维，在肠外瘘病人临床应用中有逐渐减少的趋势。近来有10例使用了富含膳食纤维和精氨酸的整分子肠内营养液，初步观察表明病人恢复更好。
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3.3 肠外瘘病人实施肠内营养支持可能存在的不足与对策 对在肠外瘘病人要想开展长期、有效的肠外营养支持是很困难的，而且花费也很大；而开展完全的肠内营养支持也并非易事。在外科病人尤其是肠瘘病人开展肠内营养支持还是有一定困难的。分别受到运动功能、消化和吸收功能的限制。可根据前面提供的原则积极创造开展肠内营养的条件。选择合适的肠内营养制品，进行肠内营养支持；在肠内营养支持不能满足病人的能量和蛋白质需要时，可通过外周途径或腔静脉提供所差的非蛋白质热量和蛋白质。这样既满足了病人的营养需要，也克服了肠外与肠内营养支持各自的不足。已有文献对近10年临床营养支持进行了回顾分析，认为由于目前对肠内营养的认识及大力推广，重危病人单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑。因此主张肠内+肠外的营养支持模式。
除小肠粘膜和免疫系统需要谷胺酰胺这一特异的营养物质外，结肠粘膜则以短链脂肪酸为主要能源物质。结肠粘膜萎缩是肠外营养的常见并发症，使用纯单质形式的要素饮食时这一现象亦有不同程度的表现。常表现为粘膜重量、隐窝细胞群、DNA合成和有丝分裂的下降。结肠隐窝的结构和功能主要依赖肠腔内营养物，即短链脂肪酸供能。短链脂肪酸主要由食物中的可溶性纤维提供。本研究表明使用含膳食纤维的肠内营养可促进肠瘘病人结肠粘膜的增殖，降低感染并发症。
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任建安(1963-)男，山东枣庄人，副主任医师，医学博士，从事普通外科专业。
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2000-06-30, 百拇医药