24例胰腺损伤的诊断与手术处理体会
作者：王荣寅 刘金新
单位：王荣寅(安徽省蚌埠市第三人民医院 普外科，233000)；刘金新(蚌埠医学院附属医院 普外科，安徽 蚌埠 233004)
关键词：胰腺疾病；外科手术；创伤和损伤
蚌埠医学院学报000418
[摘要] 目的：探讨胰腺损伤的诊断与手术处理。方法：分析24例胰腺损伤的诊断、手术处理和预后。 结果：20例治愈，死亡4例；死亡率17%，其中3例死于严重多发伤。发生胰 瘘、肠瘘在内的各类并发症6例。结论：CT、B超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍有较高的诊断价值，术中关键 是保持警觉；按胰腺损伤情况选择适当的术式。
[中国图书资料分类法分类号] R 657.5 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1000-2200(2000)04-0270-02
Diagnosis and treatment of pancreas trauma：A report of 24 cases
WANG Rong-yin,LIU Jin-xin
(Department of General Surgery,The Third People's Hospital of Bengbu ,Anhui 233000,China)
[Abstract] Objective:To discuss the diagnosis and opera tive treatment of pancreas trauma.Methods:The diagnosis,treatment and results of 24 cases of pancreat ic injuries were analyzed.Results:Twenty cases recovered and 4 died,which included 3 associate d in juries.The mortality rate was 17%.There were 6 complications including fistula a nd peritoneal infections.Conclusions:CT\,B-ultrasonic and blood analysis are important to di agnose the pancreatic trauma.It is of great importance to choose a proper operation method according to the condition of the pancreatic injury.
, 百拇医药
[Key words] pancreatic diseases/surgery;wounds and injuries
胰腺损伤较为少见，占腹部内损伤的8%～12%[1]，其并发症 多达17%～55%，死亡率高达20%左右。因其症状缺乏特异性，伤势复杂 且 多伴有多发伤，故诊断和手术处理仍存在一定难度。本文就其诊断与手术处理作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料 1985～1999年，笔者医院共收治胰腺损伤24例，男20例，女4例；年龄10～62岁。车祸伤8例，坠落伤6例，钝物击伤6例，挤压伤4例 。本组均为闭合性损伤，合并其它脏器损伤14例，术前均 有不同程度的腹膜刺激症状，均经手术探查明确诊断。
1.2 手术处理及结果 胰腺损伤和浅表裂伤10例，术中行单纯外引流，术 后4例并发膈下脓肿、胰瘘，2例并发胰腺囊肿，经积极有效的治疗痊愈。另有6例胰腺合并 十二指肠损伤，2例行破裂孔修补，十二指肠减压及腹膜后充分体外引流治愈；1例合并十二 指肠降部破裂、结肠损伤，行带血管蒂空肠全层瓣膜转位修补和结肠造瘘治愈；1例十二指 肠乳头下横断，胰头大部分断裂，行十二指肠吻合，胃十二指肠分别造口引流，远端胰腺与 空肠行Roux-Y吻合，效果满意。2例胰颈横断，十二指肠横断，胰颈十二指肠严重挫裂伤， 行胰十二指肠切除(Whipple术式)，术后虽有少量的胰液、胆液渗漏，经充分有效引流痊愈 。2例 胰体部横断，行脾切除，胰腺部分切除，胰空肠Roux-Y吻合，术后顺利。2例胰体尾部横断 、脾破裂，行胰尾、脾切除，其中1例术后第7天，并发应激性溃疡大出血而死亡。2例胰尾 部横断，脾破裂，结肠损伤，行胰尾切除、脾切除、结肠部分切除，肠道灌洗后一期吻合， 其中1例术后50天死于全身衰竭。1例胰体尾部挫裂伤、胃横断、肝破裂、肾挫伤，术后半个 月死于急性肾功能衰竭。1例胰体裂伤合并7个脏器损伤，死于严重多发性创伤性休克。本组 24例，死亡4例，死亡率17%。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断 胰腺为腹膜后脏器，位置深在隐蔽，受损时其 临床症状出现迟缓、模糊。血淀粉酶测定是疑有胰腺损伤时常作的检查。对它的 确诊作用，人们褒贬不一[1]。本组仅10例血淀粉酶增加，且多为多发伤。CT用于 腹部创伤的诊断日趋普及，CT对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性虽达71%～90%；但Edward [2]认为CT对确诊及损伤程度的分类并不可靠，不能用于指导治疗。另有一些学者提 出经手术证实有胰腺损伤的患者中，约40%的患者CT提示正常，认为鉴别主胰管是否损伤 ，CT多无能为力。因患者常伴有其它内脏损伤的表现，故CT 仍较常用。本组24例均行CT检查，发现胰腺损伤20例，漏诊4例，诊断敏感性达83.3%。 B超 可作为主要筛选的手段，但由于受胃肠道积气等因素影响，其漏诊率可达25%，所以笔者认 为，CT、B超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍具有较高的诊断价值。而目前，术中保持对胰腺 损 伤的警觉则更为关键，只有保持警觉才能不失时机地主动发现问题，及时处理。笔者体会必 须重视以下几点：(1)上腹部挤压伤涉及到胰十二指肠可能性大。在询问病史时， 上腹部受 伤情况的了解对诊断有着极其重要的意义；(2)胰十二指肠损伤常需手术探查方能明确诊断 ，甚至手术探查亦有遗漏可能[3]。本组1例在探查时发现胰腺表面及周围血肿及淤 血，术者因经验不足未予重视，术后并发膈下脓肿及胰瘘，经3个月方治疗痊愈。此外，因 肝 、脾的脏器破损而手术的病例，手术中应重视胰腺的情况，不能满足于单个受损脏器的发现 。本组1例脾切除后第3天又进腹，发现胰腺体尾部不全断裂，教训深刻。所以，对上腹 部挤 压伤患者，术中应警惕有胰腺损伤之可能，特别在术中发现胰被膜下或周围血肿时，更应注 意；甚至需探查胰腺背侧，方可减少胰腺损伤的漏诊。
, http://www.100md.com
2.2 手术处理 胰腺损伤处理比较复杂，合并十二指肠损伤则增加手术的 复杂性。胰腺损伤和浅表裂伤可行有效的单纯引流。横断伤行远端胰腺切除。近端缝合闭锁 或行空肠Roux-Y吻合。严重的胰头颈部和十二指肠损伤可行胰十二指肠切除术。一般认为 ，胰腺切除量在70%以下，术后不会发生胰腺分泌功能不足。一般认为胰腺损伤往往合并十 二指肠损伤，对损伤裂口小于周径30%者可作一期缝合，本组2例无 并发症。大于周径30%，可行十二指肠的空肠Roux-Y吻合，如缺损严重可行带血管蒂全层空 肠瓣膜转位修补，严重复合伤可行十二指肠憩室化或胰腺十二指肠切除术。
2.3 并发症的预防 本组24例有6例并发胰瘘，其中4例并发膈下脓肿，经 引流术后历时2～3个月而愈。胰瘘是胰腺手术后常见的并发症。文献报道为32%[4] ，是外科临床中的难题之一。以下几点对预防胰瘘有意义：(1)早期手术， 彻底清创可避免胰瘘大量漏出，可及时清除胰周围胰液腐蚀的组织，减轻局部炎症反应，对 吻合口和创伤愈合有利；(2)冲洗胰腔 ，通畅有效的腹腔引流，放置多根双套管引流，术后大量盐水冲洗腹腔； (3)术后禁食和应用抑制胰液分泌的各种措施，有条件者行全静脉营养治疗。
, http://www.100md.com
作者简介：王荣寅(1962-)，男，安徽蚌埠人，主治医师.
[参考文献]
[1] 吴孟超.腹部外科学[M].上海：上海科学技术 文献出版社，1993.522.
[2] Edward L,Bradley III,Peter R,et al.Diagnosis and initial m anagement of blunt pancreatic trauma[J].Am Surg,1998,227(6)∶861.
[3] 杨先勇.胰十二指肠损伤的诊治[J].腹部外伤，1993，9( 2)∶72.
[4] 赵 平.94例胰瘘的病因及发病机制分析[J].中国实用外科杂志，1994，17(8)∶478.
收稿日期：2000-02-10, 百拇医药
单位：王荣寅(安徽省蚌埠市第三人民医院 普外科，233000)；刘金新(蚌埠医学院附属医院 普外科，安徽 蚌埠 233004)
关键词：胰腺疾病；外科手术；创伤和损伤
蚌埠医学院学报000418
[摘要] 目的：探讨胰腺损伤的诊断与手术处理。方法：分析24例胰腺损伤的诊断、手术处理和预后。 结果：20例治愈，死亡4例；死亡率17%，其中3例死于严重多发伤。发生胰 瘘、肠瘘在内的各类并发症6例。结论：CT、B超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍有较高的诊断价值，术中关键 是保持警觉；按胰腺损伤情况选择适当的术式。
[中国图书资料分类法分类号] R 657.5 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1000-2200(2000)04-0270-02
Diagnosis and treatment of pancreas trauma：A report of 24 cases
WANG Rong-yin,LIU Jin-xin
(Department of General Surgery,The Third People's Hospital of Bengbu ,Anhui 233000,China)
[Abstract] Objective:To discuss the diagnosis and opera tive treatment of pancreas trauma.Methods:The diagnosis,treatment and results of 24 cases of pancreat ic injuries were analyzed.Results:Twenty cases recovered and 4 died,which included 3 associate d in juries.The mortality rate was 17%.There were 6 complications including fistula a nd peritoneal infections.Conclusions:CT\,B-ultrasonic and blood analysis are important to di agnose the pancreatic trauma.It is of great importance to choose a proper operation method according to the condition of the pancreatic injury.
, 百拇医药
[Key words] pancreatic diseases/surgery;wounds and injuries
胰腺损伤较为少见，占腹部内损伤的8%～12%[1]，其并发症 多达17%～55%，死亡率高达20%左右。因其症状缺乏特异性，伤势复杂 且 多伴有多发伤，故诊断和手术处理仍存在一定难度。本文就其诊断与手术处理作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料 1985～1999年，笔者医院共收治胰腺损伤24例，男20例，女4例；年龄10～62岁。车祸伤8例，坠落伤6例，钝物击伤6例，挤压伤4例 。本组均为闭合性损伤，合并其它脏器损伤14例，术前均 有不同程度的腹膜刺激症状，均经手术探查明确诊断。
1.2 手术处理及结果 胰腺损伤和浅表裂伤10例，术中行单纯外引流，术 后4例并发膈下脓肿、胰瘘，2例并发胰腺囊肿，经积极有效的治疗痊愈。另有6例胰腺合并 十二指肠损伤，2例行破裂孔修补，十二指肠减压及腹膜后充分体外引流治愈；1例合并十二 指肠降部破裂、结肠损伤，行带血管蒂空肠全层瓣膜转位修补和结肠造瘘治愈；1例十二指 肠乳头下横断，胰头大部分断裂，行十二指肠吻合，胃十二指肠分别造口引流，远端胰腺与 空肠行Roux-Y吻合，效果满意。2例胰颈横断，十二指肠横断，胰颈十二指肠严重挫裂伤， 行胰十二指肠切除(Whipple术式)，术后虽有少量的胰液、胆液渗漏，经充分有效引流痊愈 。2例 胰体部横断，行脾切除，胰腺部分切除，胰空肠Roux-Y吻合，术后顺利。2例胰体尾部横断 、脾破裂，行胰尾、脾切除，其中1例术后第7天，并发应激性溃疡大出血而死亡。2例胰尾 部横断，脾破裂，结肠损伤，行胰尾切除、脾切除、结肠部分切除，肠道灌洗后一期吻合， 其中1例术后50天死于全身衰竭。1例胰体尾部挫裂伤、胃横断、肝破裂、肾挫伤，术后半个 月死于急性肾功能衰竭。1例胰体裂伤合并7个脏器损伤，死于严重多发性创伤性休克。本组 24例，死亡4例，死亡率17%。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 胰腺损伤的诊断 胰腺为腹膜后脏器，位置深在隐蔽，受损时其 临床症状出现迟缓、模糊。血淀粉酶测定是疑有胰腺损伤时常作的检查。对它的 确诊作用，人们褒贬不一[1]。本组仅10例血淀粉酶增加，且多为多发伤。CT用于 腹部创伤的诊断日趋普及，CT对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性虽达71%～90%；但Edward [2]认为CT对确诊及损伤程度的分类并不可靠，不能用于指导治疗。另有一些学者提 出经手术证实有胰腺损伤的患者中，约40%的患者CT提示正常，认为鉴别主胰管是否损伤 ，CT多无能为力。因患者常伴有其它内脏损伤的表现，故CT 仍较常用。本组24例均行CT检查，发现胰腺损伤20例，漏诊4例，诊断敏感性达83.3%。 B超 可作为主要筛选的手段，但由于受胃肠道积气等因素影响，其漏诊率可达25%，所以笔者认 为，CT、B超及血淀粉酶检查对胰腺损伤仍具有较高的诊断价值。而目前，术中保持对胰腺 损 伤的警觉则更为关键，只有保持警觉才能不失时机地主动发现问题，及时处理。笔者体会必 须重视以下几点：(1)上腹部挤压伤涉及到胰十二指肠可能性大。在询问病史时， 上腹部受 伤情况的了解对诊断有着极其重要的意义；(2)胰十二指肠损伤常需手术探查方能明确诊断 ，甚至手术探查亦有遗漏可能[3]。本组1例在探查时发现胰腺表面及周围血肿及淤 血，术者因经验不足未予重视，术后并发膈下脓肿及胰瘘，经3个月方治疗痊愈。此外，因 肝 、脾的脏器破损而手术的病例，手术中应重视胰腺的情况，不能满足于单个受损脏器的发现 。本组1例脾切除后第3天又进腹，发现胰腺体尾部不全断裂，教训深刻。所以，对上腹 部挤 压伤患者，术中应警惕有胰腺损伤之可能，特别在术中发现胰被膜下或周围血肿时，更应注 意；甚至需探查胰腺背侧，方可减少胰腺损伤的漏诊。
, http://www.100md.com
2.2 手术处理 胰腺损伤处理比较复杂，合并十二指肠损伤则增加手术的 复杂性。胰腺损伤和浅表裂伤可行有效的单纯引流。横断伤行远端胰腺切除。近端缝合闭锁 或行空肠Roux-Y吻合。严重的胰头颈部和十二指肠损伤可行胰十二指肠切除术。一般认为 ，胰腺切除量在70%以下，术后不会发生胰腺分泌功能不足。一般认为胰腺损伤往往合并十 二指肠损伤，对损伤裂口小于周径30%者可作一期缝合，本组2例无 并发症。大于周径30%，可行十二指肠的空肠Roux-Y吻合，如缺损严重可行带血管蒂全层空 肠瓣膜转位修补，严重复合伤可行十二指肠憩室化或胰腺十二指肠切除术。
2.3 并发症的预防 本组24例有6例并发胰瘘，其中4例并发膈下脓肿，经 引流术后历时2～3个月而愈。胰瘘是胰腺手术后常见的并发症。文献报道为32%[4] ，是外科临床中的难题之一。以下几点对预防胰瘘有意义：(1)早期手术， 彻底清创可避免胰瘘大量漏出，可及时清除胰周围胰液腐蚀的组织，减轻局部炎症反应，对 吻合口和创伤愈合有利；(2)冲洗胰腔 ，通畅有效的腹腔引流，放置多根双套管引流，术后大量盐水冲洗腹腔； (3)术后禁食和应用抑制胰液分泌的各种措施，有条件者行全静脉营养治疗。
, http://www.100md.com
作者简介：王荣寅(1962-)，男，安徽蚌埠人，主治医师.
[参考文献]
[1] 吴孟超.腹部外科学[M].上海：上海科学技术 文献出版社，1993.522.
[2] Edward L,Bradley III,Peter R,et al.Diagnosis and initial m anagement of blunt pancreatic trauma[J].Am Surg,1998,227(6)∶861.
[3] 杨先勇.胰十二指肠损伤的诊治[J].腹部外伤，1993，9( 2)∶72.
[4] 赵 平.94例胰瘘的病因及发病机制分析[J].中国实用外科杂志，1994，17(8)∶478.
收稿日期：2000-02-10, 百拇医药